Dr Philippe Carenco Mdecin hyginiste CH Hyres Mdecin

Dr Philippe Carenco Médecin hygiéniste CH Hyères Médecin hygiéniste au CH Hyères, dans plusieurs établissements SSR, de dialyse, HAD et dans une Equipe mobile d’hygiène pour les Ehpad du Var pcarenco@ch-hyeres. fr

Volumétrie par lit plus élevée hôpital 400 à 1200 l/lit/j vs dom =150 à 250 Comparaison effluents hospitaliers vs effluents urbains Capacité épuratoire plus faible moins de bactéries Forte proportion de BMR Présence d’ATB , ATS et désinfectants Toxicité sur les milieux élevée biocides

Accumulation environnementale Composés synthétiques Bioaccumulables dans les eaux usées des STEP médicaments PE Désinfectants PE Tensioactifs industriels Détergents Parfumants Amplifi cation PE Antibiotiques Production annuelle de Détergents et tensioactifs : Monde = 11 millions de tonnes Europe = 2, 45 millions de tonnes ANSM-ANSES 2013 3

Lien désinfectants - antibiorésistance Il existe des preuves convaincantes que des mécanismes communs qui confèrent la résistance à la fois aux biocides et aux antibiotiques sont présents chez les bactéries et que ces bactéries peuvent acquérir des résistances grace à l’intégration d’éléments génétiques mobiles. Ces éléments portent des gènes indépendants qui confèrent des résistances spécifiques aux biocides et aux antibiotiques. Biocides = antibiotiques, désinfectants, antiseptiques, pesticides, insecticides, . . Janvier 2009 Evaluation de l’effet des biocides sur les résistances bactériennes, SCENHIR, 2009

Voies de dissémination des résistances bactériennes dans l’environnement Réservoir animal : la faune sauvage Dissemination of MDR into the artic : Beringia expedition 2005 8/97 (8. 2%) birds with resistant GNB Iceland glaucus gull Vega glaucus gull Sjolund M et al. EID 2008 Emperor brent goose Western sand piper 5

Asthme professionnel et Allergies respiratoires chez les professionnels de santé 1 Observatoire national des asthmes professionnels, RNV 3 P, SFMT, période 2008 -2010 2 Groupe étude sur le suivi de la santé respiratoire – CE – 2000 • 1ère place des asthmes professionnels : Personnel de nettoyage en milieu de soins. Personnel soignant à la 4ème place • 5 fois plus d’asthme chez les professionnels de santé par rapport aux employés sans lien avec entretien des locaux

Lorsque l’environnement joue un rôle En présence d’un agent infectieux déterminé En situation de risque épidémique On associe un moyen de désinfection approprié : • Contre un virus : un virucide • Contre un champignon : un antifongique • Contre un parasite : un insecticide • Contre une spore : un sporicide Au site approprié : • Site hydrique : siphons, becs, sanitaires • Milieux secs : surfaces fréquemment touchées • Milieux abrités : linge, tissus, ameublement

Phénotypes (formes de vie) bactériens Métaboliquement active Forme végétative EN LABORATOIRE Phénotype planctonique Croissance rapide Sensibilité biocides DANS LA NATURE Phénotype biofilm Matrice imperméable Lieu d’échanges Métaboliquement inactive Forme sporulée PERSISTANCE Phénotype spore Résistance physicochimique 8

Rôles de protection du biofilm How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review Nos BHRe préférées Cela explique pourquoi on observe tant de variation dans les études de durée de survie des bactéries sur les surfaces Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases. 2006; 6: 130. doi: 10. 1186/1471 -2334 -6 -130. 9

Le biofilm ne se désinfecte pas, il s’élimine • Dans l’environnement, on peut parler de : – flore transitoire • • • Constituée de bactéries de l’environnement et de la peau D’une grande microbiodiversité phylogénique Portée par les souillures non adhérentes Retirée par action mécanique lors du nettoyage Facilement transmise à l’homme (manuportage, …) – flore résidente • • • Installée durablement au sein des biofilms de surface Sélectionnée par sa capacité à participer à ces biofilms Insensible aux désinfectants Regroupant des espèces symbiotiques peu nombreuses Peu accessible à l’homme depuis son « bunker » 10

Les désinfectants n’ont pas d’utilité durable dans la désinfection des sols Courbes de recolonisation bactérienne d’une surface après entretien : __ sans désinfectant ---- avec désinfectant Niveau de colonisation identique après 2 h 30

Théorie du nettoyage : Cercle de Sinner lessiveuse machine à laver Présentation originale dans l’ouvrage d’Herbert Sinner de 1959 Pour un même résultat, la diminution d’une composante doit être compensée par l’augmentation d’une ou plusieurs autres.

Vert: fibre coton Orange: microfibre

Efficacité du nettoyage mécanique Désinfecter ne signifie pas utiliser un désinfectant Le nettoyage d’une surface avec microfibre et eau obtient un résultat équivalent à une lavette imprégnée de d. D sur la décontamination bactérienne. désinfection = Opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes présents au moment de l'opération. (norme AFNOR NF T 72 -101) Dernoncourt, mémoire DYU hygiène, Clermont 2016

Action d’un détergent 1. Mouillant L’eau ne mouille pas, elle forme une goutte qui roule (effet parapluie) 2. Emulsifiant 3. Dispersant

Chimie Avantages détergents biosourcés (produits par des bactéries) Les micelles enferment et emportent la saleté Elle se forment dans l’eau à partir d’une concentration appelée Concentration Micellaire Critique Les détergents issus de la chimie du pétrole forment des micelles nécessitant de nombreuses molécules car leur pole hydrophile est petit Les détergents biosourcés forment des micelles nécessitant moins de molécules car leur pole hydrophile est grand : ils forment leurs micelles à concentration plus faible, et de plus leur biodégradabilité est meilleure du fait de leur origine biologique Les détergents biosourcés sont entièrement biodégradés certains comportent des bactéries non pathogènes et compétitives avec les gram- (BMR/BHR)

Chimie Réduction de l’incidence des infections nosocomiales par un entretien utilisant un probiotique (détergent biosourcé contenant un Bacillus non pathogène) Etude multicentrique italienne Six hôpitaux, 18 mois, 11 842 patients, 24 875 prélèvements Baisse de l’incidence des infections nosocomiales de 4, 8% à 2, 3 % (p<0, 0001) HAI incidence rates in the I 1 -I 2 intervention hospitals. Results are expressed as bimonthly value of incidence rate per 1, 000 patient-days, respectively in the pre-PCHS (red) and PCHS periods (blue). 95% CI intervals are also reported Caselli E, Brusaferro S, Coccagna M, Arnoldo L, Berloco F, Antonioli P, et al. (2018) Reducing healthcare-associated infections incidence by a probiotic-based sanitation system: A multicentre, prospective, intervention study. PLo. S ONE 13(7): e 0199616. https: //doi. org/10. 1371/ journal. pone. 0199616

Le séchage du linge doit être atteint Charge microbienne du linge au cours du cycle bactéria lavage séchage Recroissance en phase humide et en cas de séchage incomplet Linge humide Séchage complet use stock wait ? Effets inhibiteur des résidus lessiviels stock time Ph Carenco, 2010

Les labels « écologiques » • Aucun désinfectant ne peut porter un label écologique • Pour les détergents, les labels sont nombreux , trois sont utiles Produit efficace et biodégradable Produit <5% issu de la pétrochimie

Les locaux Il n’y a pas de « local à risque » , mais des activités à risque qui y sont pratiquées l Les locaux doivent être conçus + entretenus + occupés + utilisés + surveillés de façon adaptée à ces activités l Sauf exception, on hérite de locaux et d’installations antérieurs aux normes en vigueur l CHU Montréal hébergeant les activités cliniques

Nous ne sommes que poussière 1 2 3

Surface de la peau vue en microscopie électronique : squames (5 à 25 µ) Propionibacterium Pore de la peau avec son cortège de bactéries Corynebactérium Staphylococcus

Staph. Aureus A l ’échelle de la bactérie, la peau représente une barrière de 1 km d’épaisseur Flore transitoire Superficielle Très variable Echangeable Surtout aérobie Très exposée aux antiseptiques Flore résidente Plus profonde Fixe Peu accessible Surtout anaérobie Peu exposée aux antiseptiques

Distinction propre / sale Concept ancien, révolutionné par l’invention des films plastiques pour emballage permettant le confinement efficace des matières à transporter Pour sa circulation, rien n’est sale dès lors qu’il est couvert, enfermé, ou en trempage On emballe le sale - On protège le propre

Asepsie progressive L’objet à protéger (=champ opératoire) est fixe On y apporte la propreté par étapes successives : souillé – propre - protégé

Marche en avant L’objet du processus circule pendant qu’il subit le processus d’exigence croissante. Exemple : la stérilisation des instruments Pré-décontamination Décontamination Conditionnement stérilisation L’essentiel est d’empêcher tout retour en arrière

Aménagement d’une salle de soins 1 2 3 4

Emballages Triple protection l emballage de transport l emballage de stockage l emballage d’emploi (stérile ou non) Penser asepsie progressive l Règles de décartonnage Site du décartonnage l Agents : à deux personnes, à une personne l

Protéger les emballages des DM stériles Emballage Seringue en blister Blisters dans leur carton : Ok Tiroir trop étroit, risque d’abîmer l’emballage stérile Prévoir la profondeur des tiroirs en conséquence (30 cm au lieu de 14)

Effluents : règles de base Convention de raccordement au réseau public d’assainissement l Effluents spéciaux : laboratoire, cuisine (bac à graisses) l Réseaux pluvial et assainissement doivent être disjoints (attention aux entrées parasites : aires de lavages, local à déchet extérieur. . ) l

Image mentale du déchet : To be or Not to be a DASRI? DAOM Ménager Maison DASRI Malade Hôpital Le soignant dispose de deux secondes pour faire le choix du collecteur. Dans ce schéma classique opposant « maison » et « hôpital » , tous les déchets d’activité de soins vont en DASRI

Réglementation Article R 1335 -1 du CSP Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui : 1° Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ; Ce sont les DAS RI

Pas DASRI mais suivent la filière 2° Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes : Activités différentes du soin • Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, des activités de chirurgie esthétique, des activités de tatouage par effraction cutanée et des essais cliniques ou non cliniques conduits sur les produits cosmétiques et les produits de tatouage, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1° ou 2° du présent article. fin de l’article Les articles R 1335 – 2 à 14 concernent la gestion de ces déchets définis au -1

Pas de notion de risque psycho-émotionnel dans le CSP • (issue du guide DGS de 2009) Commentaires Pas de notion de souillure par un liquide biologique ni par le sang

Image mentale correcte : le soignant tri entre « déchet dangereux » et « déchet non dangereux» DAS Déchet non dangereux DASRI Déchet dangereux

Typologie : Deux classements Nature Dangereux (Homme ou Environnement) Non dangereux Producteur Ménage Activité économique

1. Types de déchets selon leur nature Déchets dangereux exemples DAS RI Déchets radioactifs Déchets chimiques Déchets non dangereux Déchets inertes Déchets non inertes gravats Déchets alimentaires DAS (non RI) DASRI = DASRIA = Déchets d’activité de soins à risque infectieux et assimilé

2. Types de déchets selon leur producteur Déchets municipaux Déchets des activités économiques Déchets ménagers (ordures ménagères) déchets dangereux des ménages dangereux non dangereux DASRI des établissements et des professionnels Gravats BTP déchets du nettoiement exemples déchets de l’assainissement collectif déchets verts DASRI des Patients en auto – traitement (filière REP)

Un professionnel ne produit aucune ordure ménagère Eléments de langage, pour expliquer Les établissements produisent des déchets d’activité économique et pas des déchets ménagers Les soignants produisent des DAS Parmi ces DAS

Principes directeurs Prévention du déchet : le meilleur déchet est celui qui n’est pas produit 800 millions d’affamés dans un monde où les déchets alimentaires peuvent nourrir 2 milliards d’humains Objectif économie circulaire Enjeu économique stratégique dans un pays qui produit 850 millions de tonnes de déchets annuels Déchet = ressource ; poubelle = collecteur

REP, Eco-organismes : 16 filières à ce jour • • PAT : DASRI des patients en autotraitement VHU : Automobiles (véhicules hors d’usage) éléments d’ameublement emballages industriels, commerciaux et ménagers emballages ménagers D 3 E : équipements électriques et électroniques fluides frigorigènes fluorés • • lubrifiants Médicaments des particuliers (Cyclamed) papiers graphiques piles et accumulateurs pneumatiques produits chimiques textiles, linge de maison et chaussures Bateaux de plaisance des PAT

Biodéchets • Valorisation des déchets alimentaires et des déchets verts obligatoire (biodéchets, Articles R 541 - 7 à R 541 -11 du Code de l'environnement) – Compostage engrais – Dessication engrais, pas alimentation animale (restes carnés interdits) – Méthanisation gaz – Incinération énergie Nouveautévdans les ES Offres immatures

Collectes réglementaires déchets dangereux Déchets chimiques Aérosols

Cytostatiques • Concentrés (flacons non vides) : incinération >1100° • Dilués (tubulures, flacons vides) : incinération Stupéfiants • destruction réglementéepharmacien (Circulaire DHOS/E 4/DGS/SD. 7 B/DPPR n° 006 -58 du 13 février 2006) Déchets médicamenteux (DIMED) Résumé Autres médicaments • pas de réglementation • Recommandation guide effluents 2016 : incinération

Trier les déchets liquides à risques combinés décroissance incinération

Legionella : intracellulaire Dans une amibe Dans un macrophage pulmonaire Le risque lié à l’eau chaude et aux systèmes de refroidissement de l’air Maladie du confort moderne

Légionellose Epidémiologie Santé Publique France, 2019

Legionella • Bactérie de culture délicate • Milieu naturel : eaux douces naturelles, ubiquitaire • Vit dans les microorganismes de l’eau (algues, amibes) • 43 espèces, 64 sérogroupes • dont un groupe pathogène dominant : CSHPF, 2001

Croissance du biofilm Kaiser et al. , "Medizinische. Mikrobiologie Binghamton University, New York Biofilm = Crasse

Les principales sources de contamination • Les réseaux d’eau chaude sanitaire (1) • Les tours aéroréfrigérantes (2) DDASS du VAR 50

Les réseaux d’eau chaude sanitaires • Lieux concernés • • • – – – • Les réseaux d’eau chaude sanitaire – – – Douches à jets Bains bouillonnants Bains à jets Bassins à remous Les humidificateurs d’air à gouttelettes d’eau DDASS du VAR Etablissements de : tourisme et de loisirs thermaux santé Maisons de retraite Hébergement secondaire Installations temporaires lors de manifestations publiques (avec recirculation de l ’eau) 51

Mode de contamination – Inhalation de micro gouttelettes d’eau inférieures à 5 µm diffusées en aérosol par pulvérisation – pas de transmission inter humaine Micro-gouttelettes d’eau DDASS du VAR 52

Corrosion : support de biofilm Tuyau d’eau chaude Vu en coupe Mousseur

Le ballon ECS

Tartre : dépôt minéral colonisé

Le réseau cet inconnu Production Chaudière Ballon échangeur Chaufferie Thermicien, Chauffagiste Plombier Réseau Bouclage Organes de réglage Vannes Terminaisons Anti-retour Mitigeurs, mélangeurs Flexibles, filtres Le méconnu Hydrolicien Plombier, Entretien

Tenir un carnet sanitaire Obligations en établissement de santé (circulaire 2002) • Plans du réseau • Interventions en production et sur les réseaux • Résultats des surveillances • Procédures d’entretien Ne pas laisser un réseau au repos prolongé • Purges : faire couler eau chaude et eau froide régulièrement Entretenir les installations en production et terminaison 57

Contrôles microbiologiques obligatoires Surveillance obligatoire (décret) voir plus bas le décret 1 er février 2010 • Réguliers • En cas de réseau non utilisé pendant plusieurs semaines (généralement admis : 2 ou 3 semaines) • Suite à travaux ou dysfonctionnement Suivi de la température • Régulier en production et en distribution 58

Tenir le carnet sanitaire • Chauffagiste, plombier • Direction Entretien du réseau Qui fait quoi ? • En production : chauffagiste, plimbier • Aux points terminaux : agents de service (détartrage) Prélèvements • Laboratoire Températures • En production : chauffagiste • Dans le réseau : agents de service et/ou ASH 59

Suppression des bras morts purge régulière des points d ’eau non utilisé 3 Favoriser la circulation de l ’eau Après travaux et/ou arrêt prolongé d’une partie de l’installation, procéder à des soutirages suivis d’une désinfection et de rinçages chasse régulière des fonds de ballons : 5 à 10% de la capacité une fois par semaine contrôle des dispositifs anti-retour d ’eau : disconnecteurs, clapet vitesse de circulation dans la boucle d ’ECS : • débits réglables par les organes d ’équilibrage

Production (chaufferie) : • régulation de la température • Entretien de l’installation (ballon++) Prévention sur l’eau chaude Réseau • Entretien des organes de réglage • Équilibrage Terminaison (robinetterie, douches) • purges • détartrage

Température < 25° Prévention sur l’eau froide Entretien de la robinetterie purges

présence de Légionelles dans le réseau • Mettre en sécurité les patients • Pommeaux filtrants • Restrictions d’usage • Agir sur la production • Corriger la température • Désinfection du réseau (thermique ou chimique) • Agir sur le réseau • Équilibrage • Agir sur les terminaisons • détartrage

Mesures dynamiques de la température ECS sur un point de puisage Quelle température ? Après combien de litres de puisage ? Prendre la température de l’eau

Principe d’une tour aéro-réfrigérante Ventilateur Eau Chaude T° ~ 38° Pulvérisation Eau Refroidie T° ~ 28°

Tour aéro réfrigérante

Photographies de TAR humides Formation - Centre Azureva - 5 juillet 2006 67

Grandes tours de refroidissement Nogent sur Seine

Photographies de TAR sèches • TOURS AEROREFRIGERANTES A VOIE SÈCHE ("DRY COOLERS") • Il n'y a dans ce type de tour aucune pulvérisation d'eau dans l'air. Le refroidissement est effectué par un flux d'air sur un corps d'échange fermé • PAS DE RISQUES LEGIONELLES

Les étapes historiques de la prévention des infections du site opératoire Lutter contre les risques maîtrisables l 1847 : Semmelweiss – Hygiène des mains l 1860 : Lister - Antisepsie de la peau et de l’environnement l 1880 : Pasteur/Chamberland - Stérilisation des instruments l 1955 -61 : Antibioprophylaxie (Altemeier, Burke)

ISO : Facteurs principaux et indépendants Classe de contamination nature de l’intervention l Score ASA état du patient l Durée de l’intervention durée d’exposition l (exposition de la plaie, des instruments) (bases du calcul de l’indice de risque NNIS*) * National Nosocomial Infections Surveillance System

Calcul du risque NNIS Altemeier • Classe I : chirurgie propre. • Classe II : chirurgie propre contaminée. * Classe III : chirurgie contaminée. * Classe IV : chirurgie sale. ASA • ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte • ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction * ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction *ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent * ASA 5 : patient moribond Durée Supérieure au 75 e percentile pour l’intervention considérée NNIS +1

Incidence des ISO selon le score NNIS 330 281 interventions surveillées 3 062 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire – France, 2011 – RAISIN, CCLIN Ouest, In. VS 2014 – ISO Sud-est 25 108 interventions 109 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire 2014 - CCLIN Sud-Est

Enquête Nationale de Prévalence des Infections nosocomiales 2017 Résultats nationaux L’ISO passe au deuxième rang

Variation des taux d’infection de site opératoire, pour les interventions sans facteur de risque (NNIS 0), entre 2012 et 2016 en France Type chirurgie intervention Digestive Hernie (hors ambu) PTG 1ère Variation Motif invoqué 2012 -16 + 46% ATB prophylaxie non conforme + 109% ATB prophylaxie et préparation cutanée non conformes Gynécologique sein + 46% ATB prophylaxie et préparation cutanée non conformes Vasculaire Neurologique + 221% + 89% Pas de recommandations d’ATB prophylaxie non conforme Orthopédique varices Hernie discale Type chirurgie Digestive Traumato intervention colo-rectale Hernie ambu Col fémoral et ostéosynthèses Urologique RTUP/vidéo Variation 2012 -16 - 30% - 48% +0% -31% 75

Le trépied de la prévention l Asepsie l Stérilisation des instruments l Antibioprophylaxie

Désinfection chirurgicale des mains Durée d’efficacité sur les mains des différents produits utilisés In « Pour la désinfection hydro-alcoolique des mains » , Raphaëlle Girard, 2004

L’enjeu de la qualité de l’air au bloc Taux d’ISO selon la contamination bactériologique de l’air (Antibioprophylaxie non prise en compte) Chaque point est un groupe de 6 à 9 hôpitaux A : air turbulent, surpression b : air ultrapropre inefficace B 1 : efficace, tenue classique B 2 : efficace, scaphandre d’après Lidwell, 1982

« Tu es poussière. . . » HAXHE, 2000 …on passe sa vie à se balayer

Schéma de principe d’une installation Compétence technique, vérifications et maintenance +++

PTH - Salle ISO 5 – Flux uni-directionnel reprises Points de mesure Op Compteur sous flux Opérateurs Sous flux An Op I n s t r u m t Table opération Compteur hors flux An hors flux Op Op P o r t e reprises V air (table) = 0, 3 m/s Anesthésiste

PTH - Salle ISO 5 - Hors du flux Particules 5µ bistouris électriques 160000 140000 installation patient 120000 100000 Chgt gants + déplacement scial 80000 60000 Scie os 40000 Ouv porte alésage cotyle Ouv porte incision 20000 MAX repos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 mn

PTH - Salle. ISO 5 - Sous le flux Particules 5µ 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 chgt gants prothèse alésage fémur chgt gants fémorale 20000 fermeture Ouv porte 10000 MAX repos 0 mn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Résection prostate par les voies naturelles. Salle ISO 7

L’essentiel pour opérer l. Existence d’une surpression (= installation fonctionnelle) l. Propreté particulaire salle vide (= filtration efficace) l. Cinétique de décontamination (= taux de brassage) l. Ou vitesse du flux aux points critiques (= effet piston) l. Comportement des professionnels (= formation à l’outil)

Bonnes pratiques professionnelles Respecter la tenue conforme Pas de mouvements amples et rapides Limiter les déplacements Conserver son masque bien positionné Garder portes et sas fermés Ne pas exposer inutilement les instruments

Aspergillus Moisissure ubiquitaire Plusieurs espèces (niger, flavius, fumigatus, ocracerius, . . ) Réservoirs : poussière, terre, végétaux en décomposition Diffusion aérienne des spores Diamètre Temps de Concentration air Viabilité chute 1 m extérieur 2, 5 à 4 µ 5 h 1 à 20 spores /m 3 Plusieurs mois en milieu sec

Aspergillus champignon de la poussière • Faux plafonds • Matériaux d’isolation phonique ou thermique • Volets roulants • Gravats Diffusion aérienne des spores +++

Terrain de l’aspergillose invasive l immunodépression –Greffés et traitemenst immunosuppresseurs –Hémopathies malignes –Neutropénies aprés chimiothérapie anticancéreuse –Certains déficits immunitaires congénitaux –SIDA évolué –Corticothérapie prolongée

Prévention

Echelle de risque De 1 à 5, selon le type de travaux et leur localisation par rapport aux patients à risque Type 1 : extérieur gros œuvre démolition, excavation, construction, terrassement Localisation Niveau de risque Proche 3 Sous le vent 3 Eloigné 1

Echelle de risque Type 2 : intérieur gros œuvre rénovation, abattage de murs, cloisonnement, dépose faux-plafond, dépose carrelage, réfection fenêtres ou volets roulants Localisation Niveau de risque Intra service 5 Même palier 4 Autre étage 4

Echelle de risque Type 3 : intérieur, aménagement – maintenance Câblage sans dépose de faux plafonds, Peinture, petite plomberie, pose de sol, menuiserie, … Localisation Niveau de risque Intra service 4 Même palier 4 Autre étage 2

Démarche Gestion des risques l Analyse des risques (qualification, quantification) – risques inhérents aux patients – risques inhérents aux travaux l Analyse des options de réduction du risque – concernant les patients – concernant le chantier – concernant les soignants Tenir compte des contraintes (sécurité incendie, respect des circulations) l Propositions de mesures et de leur suivi l

Pour les travaux de grande ampleur : Cellule travaux - ou - Cellule aspergillus Exemple de composition Direction, responsable gestion des risques Responsable des travaux, services techniques CLIN - Equipe d’hygiène - laboratoire Services cliniques ou médico-techniques concernés l Missions Conseil sur les mesures à prendre Suivi de l’application des mesures Surveillance environnementale l

Pour des interventions à faible impact : La fiche navette Côté services techniques Nature des travaux Locaux concernés Calendrier Côté Unité d’hygiène Analyse des risques mesures pour le chantier mesures pour le service de soins À transmettre au service de soin et au CLIN

Informer les patients et les professionnels l. Objectif des travaux l. Nuisances possibles l. Mesures à prendre l. Référents pour l’information (cadre, médecin)

Limiter le risque l. Eloigner les patients à risque l. Confiner les nuisances du chantier l. Coordonner le phasage des travaux et les précautions à prendre

Dans le service de soins Recouvrir ce qui ne peut être retiré des zones exposées à la poussière l maintenir les portes fermées l pas de chariot non protégé dans les couloirs l renforcer le ménage l

Parfois plus Faire porter des masques de protection aux patients à risque particulier : gestion individuelle du risque l Si le confinement ne peut être strictement assuré : Arrêter l’activité dans les cas à très haut risque (bloc opératoire, stérilisation, réanimation, services sensibles) l

Penser aux impacts des travaux Coupures d’alimentation électrique Coupures d’eau Nuisances sonores Limitation d’accés aux locaux Sécuriser le chantier par rapport aux visiteurs

Méthodes Hors circulations : LE CONFINEMENT DES CHANTIERS Confinement aérien Circuit des intervenants Circuit des matériels Evacuation des gravats INFORMATION DES PROFESSIONNELS ET DES PATIENTS

Confinement aérien Travailler les points de faiblesse : entrée et sortie de la zone confinée, fenêtres et ouvertures, faux plafonds ++ Cloisons en polyane Le confinement doit être vérifié (poire à fumée) Parfois nécessité d’une mise en pression négative

Le confinement se fait jusqu’au VRAI plafond Arrêter les ventilations dans le secteur Calfeutrer les soufflages et reprises (protection des gaines)

Cloisons élaborées, rigides

Organiser les circuits Circuits des personnes Circuits des déchets en container fermé Attention aux bennes couvrir +++ Exemple de tapis autocollant pelable

Evacuation des gravats

Cloisons rigides

Un vrai confinement Vues verticales du plafond