INFECTIONS OSTEO ARTICULAIRES DE L ENFANT Philippe VIOLAS

INFECTIONS OSTEO- ARTICULAIRES DE L’ ENFANT Philippe VIOLAS Valérie RABIER Cédric ARVIEUX

EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS COMMUNAUTAIRES • 20/100000 • Sex/ratio 1. 3 • Sex ratio 1. 56 • Age median 3. 4 ans • Age médian 3 ans D’après Rabier unpublicated data D’après François et al 1992 • • Age <15 ans, infection osseuse et articulaire +/- sepsis+/- geste orthopédique 2592 patients, 22/100000; 24 garçons pour 19 filles sex/ratio 1. 4 Osteomyelitis (44%) des cas, arthritis (52%) Durée moyenne d’hospitalisation 8. 6 jours L. Grammatico-Guillon and al. Paediatric bone and joint infections and more common in boys and toddlers: a national epidemiology study .

Bactériologie • 1992, enquête multicentrique française – 254 cas – 50% de documentation • • 60% de S. aureus 12% de strepto sp 8% d’Haemophilus b (moins de 2 ans) 4% de pneumocoque (moins de 2 ans) François et al. MMI. 1992

Bactériologie • 2013, Ferroni – 197 patient inclus pour OIA – 42 % d’identification

Bactériologie 1) Emergence de Kingella kingae 2) Disparition des infections à Haemophilus b 3) Apparition de clones particuliers de S. aureus 4) Vaccination contre le pneumocoque

Bactériologie • K. kingae ( K de HACEK), coccobacile gram négatif, portage oro-pharyngé • 1 er agent pour l’enfant de moins de 4 ans – Discite, arthrite, ostéomyélite – Mauvais rendement des cultures classique – ARN 16 SA, RT PCR, milieux enrichis – Peu de complications (1 %) • 43 cases IOA de moins de 4 ans. 28 identifications 23 cas de KK. CRP normale dans 39% des cas. Histoire de fièvre dans 50%. Age moyen 20 mois. Pediatr Orthop. 2010. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. Ceroni D 1, Cherkaoui A, Ferey S, Kaelin A, Schrenzel J.

Bactériologie

Evolution des Infections Invasives à Pneumocoque (IIP) chez l’enfant (LCR+HEM – données France entière) PCV-7 PCV-13 575 502 462 398 364 469 481 382 427 Nb de souches 338 232 171 -49% 98 104 99 106 89 -30% 62 207 151 56 globalement, pas de baisse des IIP après introduction du PCV-7 baisse importante des IIP après introduction du PCV-13

Evolution de la résistance - IIP chez l’enfant (LCR + HEM, données France) PCV-7 PCV-13 46 36 %I+R 29 25 25 18 10 N=461 22 25 17 13 Nb de souches 29 N=501 7 N=465 13 8 N=575 11 10 5 4 4 N=428 N=220 8 N=207

Bactériologie • SARM: communautaire. Décrit dans les années 2000. Problème de santé publique au US. • 79 infections ostéo-articulaires a S. Aureus entre 2000 et 2010. – 22 % LPV + (1/5 de SARM) – Associée à plus de complications (*3) gravité du sepsis, abcès des parties molles, récidives – Durée d’hospitalisation plus longue. 27 jours/12 jours Le Thellier P – Thése soutenue en 2010. l.

Bactériologie Nouméa – 80 % de culture + ( hémoculture + ponction) – S. aureus 80% des cas dont 89% de PVL+ 80% des cas dont 89% de PVL détectée ( 2% en France). – 0% de MRSA/ 20% étude Néo-zélandaise

Bactériologie

Bactériologie

Spondylodiscite • 42 cas entre 1966/1997 – 1 mois à 14 ans – 33 ponctions à l’aiguille – 20 cultures positive (12 S. aureus, 6 KK. ). – 1 fièvre Q • Diagnostic tardif Garron et al. Nontuberculous Spondylodiscitis in Children. J Pediatr Orthop. 2002

STRATEGIE DIAGNOSTIOQUE • Evaluation clinique: – boiterie, douleur, fièvre, pleurs, geignement, perte d’appétit – Examen des mobilités articulaires – Flexion, abduction, rotation externe

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Syndrome inflammatoire: – Association de 2 marqueurs inflammatoires – NFS/CRP/VS • Sensibilité VS = 94% • Sensibilité CRP = 95% • Sensibilité VS = CRP = 98% – Infection à KK? Pääkkönen, M. , Kallio, M. J. , Kallio, P. E. and Peltola, H. (2013), C-reactive protein versus erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and alkaline phosphatase in diagnosing bacteraemia in bone and joint infections. J Paediatr Child Health, 265 patients, 1983 -2005

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Syndrome inflammatoire: – et la PCT • Sensibilité moins élevée dans les études • Seuil à déterminer • Cout/ accessibilité Karthikeyan et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2013, 8: 19

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Examen d’imagerie: – Radiographie standard: • Elargissement de l’espace articulaire • Lésions tardives • Diagnostic différentiel

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Examen d’imagerie: – Echographie • Non irradiante, disponible, opérateur dépendant • Epanchement, abcès périosté • Guidage des ponctions

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Examen d’imagerie: – Scintigraphie: • Irradiante • Intérêt pour les localisations difficiles à préciser (sacro-illite) ou os long

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Examen d’imagerie: – IRM: • • Non irradiante Couteuse, peu disponible Prémédication Intérêt pour les sites difficiles

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Examen d’imagerie: – TDM: • Irradiant • Intérêt pour déterminer les lésions des parties molles, abcès.

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Quels prélèvements? – Hémocultures toujours, après la ponction – Prélèvements locaux: multiples (intra-articulaire, intramédullaire, abcès sous-périosté), avant antibiothérapie ensemencés sur hémoculture, culture prolongée 10 jours. – PCR universelle – Rendement: • Culture seule + hémoculture 10 % (Ferroni et al)18 à 30 % (Moumile et al. Acta Paediatrica 2005 • Culture + milieu enrichi * 1, 5 • RT PCR, ARN 16 S *3

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Ostéo-arthrite du nourrisson: accident obstétrical – Fracture – Paralysie • Arthrite: – Arthrites rhumatismales – Arthrites réactionnelles virale – Synovite villonodulaire • Ostéomyélite – Fracture – Tumeur osseuse/hémopathie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Factors distinguishing Septic arthritis from Transient Synovistis of the Hip in Children. D’après Caird et al. The journal of bone and joint surgery. June 2006.

TRAITEMENT • Nelson en 1982 • traitement IV jusqu’à apyrexie, amélioration des symptômes et décroissance du syndrome inflammatoire • 7, 3 jours, extrêmes : 5 -13 jours • traitement per os jusqu’à régression complète des signes cliniques et disparition du syndrome inflammatoire • 19. 8 jours, extrêmes : 11 -42 jours • complications <5% Nelson JD et al. J Pediatr Orthop 1982; 2: 255 -62

TRAITEMENT • Peltola H et al. Pediatrics 1997; 99: 846 -50 – 50 cas d’OM à SA sensibles – 3 mois à 14 ans, terrain sain – Traitement IV initial 3 -4 jours par C 1 G 150 mg/kg en 4 fois ou Clindamycine 40 mg/kg en 4 fois – Relais oral même dose, même répartition, 3 à 4 semaines en tout – 100% guérison – Simple monitorage clinique et biologique

TRAITEMENT • Peltola H et al. 2010. Pediatric infectious disease. – Étude randomisée, randomisée – Ostéomyélite hématogène, majorité de SAMS, age de 3 mois à 15 ans. – 2 groupes: durée totale 20 j/ 30 j – Pas de différence.

TRAITEMENT • Peltola H et al. 2009. Pediatric infectious disease. – Arthrite – 130 enfants, ttt IV 2 -4 jours – Durée de traitement 10/30 jours – Pas de différence statistique • Etude de Tours

TRAITEMENT • Quels germes prendre en compte? 1. S. aureus 2. Kingella kingae 3. Streptocccus sp • Protocole adapté à l’épidémiologie locale

TRAITEMENT • Quelles molécules relais per os? – Pristinamycine? Ng J et al. J antimicrob Chemother 2005; 55: 1008 -12 – Clindamycine? Kingella kingae R – Amoxicilline- acide clavulanique Todd et al. Drugs 1990; 39: 264 -307 – C 1 G/C 2 G (Céfazoline/Céfamandole)

TRAITEMENT • Propositions du GPIP(2008) Durée: – Traitement IV 4 à 7 jours IV sauf complications ou échec

TRAITEMENT Chez l’enfant de plus de 2 ans considérer le SA méti-S – – – en première intention : monothérapie Céfazoline 150 mg/kg/j en 4 injections/24 h Oxa- ou Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections/24 h sauf si l’épidémiologie locale est connue et comporte plus de 10% de SA méti-R => 2. 2. 2

TRAITEMENT Nourrisson < 2 ans avec atteinte articulaire, considérer également le pneumocoque • • En milieu communautaire (SA méti. S): monothérapie Les C 2 G ainsi que les pénicillines M ont une efficacité insuffisante sur le pneumocoque et doivent être évitées – – Céfotaxime : 150 -200 mg/kg/j en 3 injections/24 h Amoxy. Clav : 100 -150 mg/kg/j en 3 -4 injections/24 h

TRAITEMENT Place des aminosides : L’adjonction d’un aminoside est envisageable si: – jeune nourrisson < 3 mois, – a fortiori le nouveau-né – ou syndrome septique au moment du diagnostic • • Gentalline 5 à 7, 5 mg/kg/j en 1 injection/24 h pendant 24 h à 72 h Nétromycine 15 mg/kg/j en 1 injection/24 h pendant 24 à 72 h

TRAITEMENT Traitement de relais oral – La durée du traitement oral est de 2 à 3 semaines, durée pendant laquelle le monitorage clinique et biologique sera poursuivi – La durée totale de traitement est de 4 semaines (formes non compliquées)

TRAITEMENT Traitement en fonction de l’agent infectieux • Staphylocoque doré: – – – • Pneumocoque: – • IV: Péni m, C 2 G, clindamycine Per os: Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24 h, clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24 h si sensible ou Amoxy. Clav 80 mg/kg/j en 3 prises/24 h Bactrim 30 mg/kg de sulfaméthoxazole Amoxicilline PO 100 -150 mg/kg/j Kingella kingae: – Amoxicilline PO 100 -150 mg/kg/j

TRAITEMENT En l’absence de documentation • < 2 ans: amoxicilline/ac. Clav (80 mg/kg/j) et amoxicilline (70 mg/kg/j) en 3 prises • > 2 ans: Céfadroxil (Oracefal®) 150 mg/kg/j en 4 prises • Allergie: avis spécialisé