DINMICA DE GRUPO OPERATIVO VERNICA GMEZ PIRIII Supervisin

DINÁMICA DE GRUPO OPERATIVO VERÓNICA GÓMEZ. PIR-III Supervisión: ANA BENITO DUARTE. Psiquiatra Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

PSICOTERAPIA DE GRUPO § ¿QUÉ ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? § ¿CÓMO FUNCIONA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? § CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PT § CREAR UN GRUPO DE PSICOTERAPIA § RESOLVER PROBLEMAS CORRIENTES EN LA PT DE GRUPO § GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS / EXTERNOS

¿QUÉ ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? § Alcance de la práctica actual de la PT de grupo § Relevancia clínica de la psicoterapia de grupo § Eficiencia de la psicoterapia de grupo § Propiedades únicas de la psicoterapia de grupo

¿QUÉ ES LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? § Es la aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo de pacientes § Tanto la interacción P-P como la interacción P-T se utilizan para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo § El grupo mismo sirve como instrumento de cambio excepcional potencial terapéutico de la psicoterapia de grupo § Escenario grupal como herramienta terapéutica esencial

ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Amplio alcance Variedad de psicoterapias de grupo posibles derivada de Características flexibles de los grupos de terapia § § § Escenario clínico Objetivos Marco temporal

ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Pacientes internos Escenario Ej. de grupo Objetivos Marco temporal Unidad psiquiátrica de Ps agudos Gr de alto rendimiento diario Restauración de la función 1 -2 días hasta varias semanas Centro para Ps crónicos Gr pequeño de bajo rendimiento Rehabilitación Semanas a meses

ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Pacientes externos Escenario Ej. de grupo Objetivos Marco temporal Consulta privada o clínica psiq. general Gr interaccional Alivio de síntomas Cambio de carácter 1 -2 años Semanal Clínica psiquiátrica de medicación Gr drop-in Educación Manten. de función Indefinido Mensual Clínica de medicina comportamental Gr TCA Cambio diferenciado 2 -3 meses de carácter Semanal Centro de tto para abuso de sustancias Gr alcohólicos Afrontar la negación Mantener sobriedad 3 meses Clínica médica especializada Gr de apoyo para diabetes Educación. Apoyo Socialización Indefinido Centro de asesoramiento Gr de duelo Apoyo. Catarsis Socialización 2 -3 semanas Semanal

RELEVANCIA CLÍNICA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO § Forma de tratamiento ampliamente practicada § Se emplea en gran nº de escenarios con probado grado de eficacia § Al menos es tan eficaz como la PT Individual* § Es útil tanto en Ps psiquiátricos (tto único o combinado) como en otros Ps § Grupos educativos y de apoyo para pacientes y/o familiares con enfermedades crónicas (diabetes, Alzheimer, cáncer) § Grupo de rehabilitación tras infarto de miocardio § Grupos de autoayuda, autoconciencia, … *Smith, M. , Glass, G. y Miller, T. The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1980. *Toseland, R. W. y Siporin, M. When to recommend group treatment: a review of the clinical and the research literature. Int. J. Group Psychoter, 1986, 32, págs. 171 -201.

EFICIENCIA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO § Empleo de PT grupal con un nº elevado de Ps ↓ indicio de su eficiencia (costes/beneficios) como modalidad de intervención psicoterapéutica § Permite tratar a un elevado nº de Ps utilizando eficientemente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos § Ventajas → disponibilidad, rentabilidad § Inicio terapia de grupo → primeros s. XX Joseph Pratt (internista) crea grupo para educar y tratar a 20 -30 Ps con tuberculosis § PT grupal más sistemáticamente eficiente y/o rentable que PT individual* *Toseland, R. W. y Siporin, M. When to recommend group treatment: a review of the clinical and the research literature. Int. J. Group Psychoter, 1986, 32, págs. 171 -201.

PROPIEDADES ÚNICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Interacciones interpersonales Experiencias grupales cohesivas

PROPIEDADES ÚNICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Interacciones interpersonales § Premisas § Una serie completa de relaciones interpersonales es de crucial importancia para el desarrollo psicológico normal § Personalidad y patrones de comportamiento → resultado de las primeras interacciones con otros SH significativos § La formación exitosa de vínculos es imprescindible para lograr un desarrollo psicológico adaptativo § Sullivan § Psicoterapia dinámica → estrecha relación entre psicopatología e historia de desarrollo caracterizada por relaciones interpersonales distorsionadas → tto dirigido a la comprensión y corrección de distorsiones interpersonales tempranas

PROPIEDADES ÚNICAS DE LA PT GRUPO Interacciones interpersonales § Posibilita que el P colabore con otras personas y obtenga satisfacciones interpersonales en un contexto de relaciones realistas y mutuamente gratificantes § Proporciona un campo interpersonal mayor y potencialmente más poderoso que el establecido entre T y P en la PT Individual § Ofrece una selección más variada de interacciones § Pacientes entre sí § Con los líderes del grupo § Con gente de diferente extracción social § Con miembros del mismo sexo y de sexo opuesto § Los miembros dan y reciben feedback sobre el significado y el efecto de las diversas interacciones que tienen lugar entre ellos

PROPIEDADES ÚNICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Experiencias grupales cohesivas § Los grupos son esenciales en el desarrollo (familia, clase, trabajo, ocio) → experiencias de cohesión, apoyo y autorreflexión § Sensación de creciente aislamiento social e interpersonal en la sociedad actual § PT grupo proporciona experiencia terapéutica poderosa y excepcional § Creciente nº de grupos en escenarios no psiquiátricos → indica necesidad general que siente la gente de vivir experiencias grupales de cohesión y apoyo § Ej. grupos para afrontar estrés emocional, para padres divorciados, alcohólicos, ….

¿CÓMO FUNCIONA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO? § Factores terapéuticos § Fuerzas que modifican los factores terapéuticos

FACTORES TERAPÉUTICOS (Yalom) Infundir esperanza Universalidad Transmitir información Altruismo Desarrollo de las técnicas de socialización Comportamiento imitativo Catarsis Recapitulación correctiva del grupo familiar primario Factores existenciales Cohesión del grupo Aprendizaje interpersonal

FACTORES TERAPÉUTICOS § § Infundir esperanza Fe → modalidad de tto terapéuticamente eficaz § P tiene altas expectativas de ayuda § T cree en la eficacia del tto Presenciar la mejoría experimentada por otros miembros del grupo infunde gran esperanza respecto a la propia mejoría Universalidad Problemas universales y compartidos con otros miembros del grupo ↓ gran alivio

FACTORES TERAPÉUTICOS § § Transmitir información Instrucción didáctica y explícita del T a los Ps sobre funcionamiento mental o físico y mecanismos de afrontamiento Consejos, orientaciones o sugerencias ofrecidos por los propios Ps o por el T sobre problemas y posibles formas de resolverlos Altruismo Ayuda mutua – ser útil a otros miembros del grupo § Incrementa la autoestima § Amplia el foco de atención (de estar centrado exclusivamente en sí mismo a atender y ser útil a los demás) Factor terapéutico exclusivo de la terapia de grupo

FACTORES TERAPÉUTICOS § § Desarrollo de las técnicas de socialización Aprendizaje social en todos los grupos de PT Las HHSS se enseñan y aprenden de forma más o menos explícita dependiendo del tipo de grupo Role-playing, feedback Comportamiento imitativo Aprendizaje vicario → beneficio observar la terapia de otro P que tiene problemas similares

FACTORES TERAPÉUTICOS Catarsis § § § Dar rienda suelta a las emociones Factor terapéutico complejo asociado con otros procesos grupales (universalidad, cohesión) Compartir con los demás el propio mundo interior con el fin de ser aceptado en el grupo es lo que realmente promueve un cambio duradero en el P Integración del significado (contexto grupal y vida exterior) Experiencia emocional intensa (catarsis) Cambio

FACTORES TERAPÉUTICOS Recapitulación correctiva del grupo familiar primario § Hª de experiencias insatisfactorias en familia primaria se refleja en el grupo → los Ps pueden interactuar con el T o con otros miembros como lo hicieron en su día con sus padres y hermanos § Crucial que el T realice una recapitulación correctiva de experiencias familiares tempranas § El T debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar a los miembros para que prueben nuevos comportamientos

FACTORES TERAPÉUTICOS Recapitulación correctiva del grupo familiar primario § § § P dependiente: atribuye al T un saber y poder excesivos P desafiante: considera que el T bloquea la autonomía del grupo o despoja a los miembros de su individualidad P primitivo o caótico: intenta escindir a los coterapeutas o al grupo provocando desacuerdos P competitivo: compite con otros Ps por conseguir la atención del T, o busca aliarse con otros Ps para enfrentarse al T P retraído: descuida sus propios intereses, aparentemente de forma desinteresada, para calmar a otros miembros o asegurar el bienestar de éstos

FACTORES TERAPÉUTICOS Factores existenciales § Muerte, aislamiento, libertad y carencia de sentido § Papel central en grupos de pacientes con riesgo vital (cáncer, enfermedades crónicas) o de duelo § Valor intrínseco de la relación sólida y confiada entre los miembros (encuentro básico, íntimo) del grupo ↓ proporciona una presencia y un “estar con” frente a las duras realiadades existenciales

FACTORES TERAPÉUTICOS Factores existenciales Orientación y apoyo de los demás limitado ↓ Responsabilidad individual en autonomía del grupo y en la propia vida ↓ Inevitable soledad propia de la existencia ↓ Afrontamiento de limitaciones con mayor franqueza y valor

FACTORES TERAPÉUTICOS Cohesión grupal § § § Atractivo sobre el grupo y sobre el resto de miembros Factor complejo y esencial para el éxito de la PT de grupo Es curativa (equivalente a la relación T-P en PT individual) Grupos cohesivos § Los miembros se aceptan y se apoyan mutuamente y tienden a formar relaciones significativas en el seno del grupo § Logran mejores resultados terapéuticos Comportamiento social exigido a los miembros para gozar de la estima de un grupo cohesivo → adaptativo en la vida social fuera del grupo

FACTORES TERAPÉUTICOS Cohesión grupal § Favorece § Aceptación y comprensión de sí mismo § Autorrevelación § Riesgo § Expresión constructiva del enfrentamiento y del conflicto § Estabilidad § § § Facilita éxito de la PT Mayor asistencia, compromiso y participación activos por parte de los Ps Menor renovación de sus miembros En grupos cuyos miembros cambian con frecuencia el T debe facilitar activamente el desarrollo de la cohesión grupal

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal § Factor terapéutico complejo y poderoso § En la PT de grupo se proporciona a cada miembro un conjunto único de interacciones interpersonales que debe explorar § Interacciones interpersonales § Contribuyen al desarrollo de la personalidad y a la génesis de la psicopatología § Pueden utilizarse en la terapia para comprender y tratar los trastornos psicológicos

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Relaciones interpersonales y desarrollo de psicopatología § Bebé-niño en desarrollo → necesidad de aceptación interpersonal y de seguridad § § § Acentúa comportamientos aprobados Suprime comportamientos desaprobados o castigados La Pp surge cuando las interacciones con otras personas significativas provocan distorsiones fijas § § § En la forma de percibir a los demás En la comprensión de las necesidades propias y ajenas En la forma de reaccionar ante diversas interacciones interpersonales

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Relaciones interpersonales y síntomas presentes § T de orientación interpersonal § Traduce síntomas psicológicos/psiquiátricos a idioma interpersonal § Se concentra en la patología interpersonal que subyace a un complejo concreto de síntomas § Ej. en lugar de centrarse en los síntomas de la depresión (ánimo disfórico, signos neurovegetativos), determina los problemas interpersonales que surgen y exacerban la depresión (dependencia, servilismo, incapacidad para expresar ira, hipersensibilidad al rechazo)

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Experiencia emocional correctiva (Alexander) § § § Terapia → experiencia emocional y correctiva Trabajo terapéutico § Experimentación y expresión del afecto § Análisis y comprensión de dicho afecto Condiciones para que las interacciones inherentes al escenario grupal se traduzcan en experiencias emocionales correctivas § Seguridad y apoyo suficientes para expresar las diferencias y tensiones básicas § Feedback y franqueza expresiva suficientes para enfrentarse eficazmente a la realidad

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Componentes de la experiencia emocional correctiva Características del grupo Proceso Resultado Entorno seguro Interacciones de apoyo Expresión de tensiones y emociones básicas Evocación del afecto Feedback franco Reacciones sinceras Enfrentamiento con Integración del afecto la realidad y examen de la experiencia emocional de cada P

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Grupo como microcosmos social § Microcosmos social → Ps crean dentro del grupo el mismo mundo interpersonal que habitan en el exterior § Lenta pero previsiblemente, la patología interpersonal de cada individuo se exhibe ante el resto de miembros del grupo § Arrogancia, impaciencia, narcisismo, orgullo y sexualidad salen a la superficie y se representan dentro de los límites del grupo § El grupo de terapia deviene un microcosmos social para cada uno de sus miembros, en el que pueden sufrir experiencias emocionales correctivas

FACTORES TERAPÉUTICOS Aprendizaje interpersonal Aprender a partir de patrones de comportamiento en el microcosmos social del grupo Exhibición de la patología interpersonal ↓ Feedback y autoobservación ↓ Compartir reacciones ↓ Estudiar los resultados de compartir reacciones ↓ Comprender la propia opinión del “yo” ↓ Desarrollar un sentido de responsabilidad de la propia presentación del “yo” ↓ Darse cuenta del propio poder de efectuar cambios en la presentación del “yo”

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPÉUTICOS Tipo de grupo Fase de la terapia Diferencias individuales entre los pacientes

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPÉUTICOS Tipo de grupo Gr Ps externos Gr Ps internos Gr autoayuda o apoyo especializado Factores predominantes Aprendizaje interpersonal Catarsis Autocomprensión Infundir esperanza Asumir responsabilidad Universalidad Orientación Altruismo Cohesión ¿A qué se deben las diferencias? Estable Motivación para trabajar cuestiones sutiles y complejas del funcionamiento interpersonal y del autoconomiento Cambios frecuentes de miembros Composición clínica heterogénea Motivación, objetivos y Pp divergentes Períodos temporales variables Estado de desesperanza al ingreso Agenda clara y definida

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPÉUTICOS Fase de la terapia § § Primeras fases Gr Ps externos § Infundir esperanza, orientación y universalidad § Establecer límites y mantener miembros A y C presentes durante toda la terapia, manifestaciones diferentes según el momento § Altruismo § En sesiones iniciales los Ps se ofrecen sugerencias mutuamente, plantean preguntas apropiadas y demuestran interés y atención § Más adelante expresan que comparten la emoción de manera más profunda y sincera § Cohesión § Al inicio se refleja en el apoyo y aceptación grupales § Más adelante facilita la autorrevelación § A la larga posibilita que los miembros examinen las tensiones esenciales para el aprendizaje interpersonal

FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPÉUTICOS Diferencias individuales entre los pacientes § Cada P tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatología § Cada P elige aquellos factores que se adecuan mejor a sus necesidades y problemas (autoservicio terapéutico) § Ps de mayor rendimiento → aprendizaje interpersonal § Ps internos → tener responsabilidad, catarsis § § Menor rendimiento → infundir esperanza Mayor rendimiento → universalidad, aprendizaje indirecto y aprend interpersonal

CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PSICOTERAPIA § Evaluar las limitaciones clínicas (intrínsecas/extrínsecas) § Establecer la estructura básica del grupo § Formular objetivos específicos para el grupo § Determinar el escenario y el tamaño exactos del grupo § Establecer el marco temporal exacto del grupo § Decidir sobre el empleo de un coterapeuta § Combinar la terapia de grupo con otros tratamientos cuando sea necesario

CONSTRUIR LOS CIMIENTOS DE UN GRUPO DE PSICOTERAPIA § Terapeuta § 1ª tarea → establecer una entidad física donde no ha existido nada previamente (papel de fundador) § Catalizador inicial del grupo y su fuerza unificadora primaria § Pacientes § En un principio se relacionan unos con otros a través de la relación común con el T § Más tarde se relacionan con los objetivos y el marco que el T ha elegido para el grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO Limitaciones § Condiciones ideales § Grupo de terapia estable, que se reúne regularmente § Compuesto por miembros homogéneos, motivados y capaces de trabajar para lograr metas terapéuticas ambiciosas § Evaluación de limitaciones clínicas § Condiciones intrínsecas e inmutables § Hechos vitales, aspectos que no se pueden cambiar § Tienen que incorporarse en la estructura del grupo del modo más terapéutico posible § Ej. asistencia obligatoria al grupo de pacientes en libertad provisional, duración del tratamiento de pacientes ingresados § Factores extrínsecos § Aspectos que el T puede cambiar para elaborar la estructura grupal óptima, dadas las restricciones de las limitaciones intrínsecas § Ej. frecuencia de las sesiones, actitudes clínicas del personal

CONSTRUYENDO UN GRUPO Establecer la estructura general del grupo § § § Población de pacientes Duración del tratamiento Limitaciones temporales generales Apoyo del personal Meta general del tratamiento

CONSTRUYENDO UN GRUPO Elegir los objetivos § El grupo tiene que constituir una experiencia exitosa § Elección de metas inapropiadas garantiza el fracaso del grupo § Formular objetivos específicos para el grupo § Apropiados a la situación clínica § Realizables dentro de las limitaciones temporales § Adaptados a la capacidad de los miembros del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO Objetivos Tipo de grupo Aliviar los síntomas Cambiar el carácter Gr interactivo de larga duración Mantener el rendimiento psicosocial apropiado Gr de medicación Gr de EM crónicos Proporcionar educación, socialización Gr de HHSS y apoyo Gr de autoayuda Cambiar conductas Gr de bulimia, agorafobia o tabaquismo Recuperación de función Preparación para el alta Gr Ps internos agudos

CONSTRUYENDO UN GRUPO Escenario grupal § § § Escenario y tamaño en función de limitaciones clínicas Afecta a la estructura y el rendimiento del grupo Espacio → disponible, cómodo, tamaño adecuado, aislado (ruidos, interrupciones) Disposición de los asientos circular § Para que todos los miembros puedan verse § Favorece contacto ocular directo y buena interacción No sofás, filas, distintos niveles (suelo, sillas) ni muebles en el centro Ofrecer café o refrescos ayuda a reducir la sensación de ansiedad inicial de los Ps

CONSTRUYENDO UN GRUPO Escenario grupal Gr Ps internos Gr Ps externos Dónde Unidad Hospitalización Psiquiátrica Ambulatorio Hospital de día Frecuencia de sesiones Diaria Semanal Quincenal Asistencia Obligatoria Voluntaria Composición Variable Estable Características Variedad de problemas psiquiátricos graves Nivel de rendimiento similar y estable

CONSTRUYENDO UN GRUPO Tamaño del grupo § Tamaño óptimo según factores terapéuticos que el T desee fomentar en el trabajo grupal § Gr autoayuda (ej. Alcohólicos Anónimos) § Hasta 80 miembros § Factores: inspiración, orientación y actuación directa para cambiar comportamiento § Gr en Comunidad Terapéutica § 15 miembros § Factores: presión e interdependencia grupal para fomentar sentido de responsabilidad frente a la comunidad social

CONSTRUYENDO UN GRUPO Tamaño del grupo § Gr prototípico interactivo de orientación interpersonal § 7 -8 miembros § Nº reducido: no se produce masa crítica necesaria de interacciones interpersonales (más P-T que mutua entre los miembros) § Nº >10: algunos miembros quedan excluidos, no hay tiempo suficiente para examinar y comprender todas las interacciones § Gr de Ps internos y Gr especializado de Ps externos § Mínimo 4 miembros y máximo 12, ideal 6 -8 § Permite compartir mutuamente sus experiencias § Ofrece las mayores oportunidades de intercambio verbal

CONSTRUYENDO UN GRUPO Marco temporal Duración de la vida del grupo (nº sesiones) y duración de la estancia de los miembros ↓ depende de las metas del grupo § Gr interactivo de Ps externos con objetivos ambiciosos: duración indefinida (miembros salientes son sustituidos para mantener el tamaño constante) § Gr Ps internos: duración indefinida, flujo constante de Ps

CONSTRUYENDO UN GRUPO Marco temporal: duración de las sesiones § § Duración óptima 60 -120 minutos § 20 -30 minutos para que el grupo se caldee § Al menos 60 minutos para trabajar en los temas de la sesión Rendimiento decreciente a partir de las 2 horas (fatiga, repetitivo) Ps de bajo rendimiento § 45 -60 minutos permiten mantener cohesión grupal y hacer el trabajo § Dificultades para mantener atención § Sólo toleran estímulos sociales limitados Ps de alto rendimiento § Mínimo 90 minutos + posible tiempo fijo adicional para repaso

CONSTRUYENDO UN GRUPO Marco temporal: frecuencia de las sesiones § Depende de limitaciones clínicas y objetivos terapéuticos § Gr Ps internos → diario o 3 -6 veces/semana § Gr de apoyo de clínicas de medicación → mensual § Gr especializado para personal → anual § Gr Ps externos, especializados o de apoyo → semanal § Gr interactivo de larga duración § Al menos 1 vez/semana para tener éxito § Si es viable, 2 sesiones/semana aumenta enormemente intensidad y productividad del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO Marco temporal: elección de grupo abierto o cerrado § § § Depende de escenario clínico, objetivos y duración Gr cerrado § Nº predeterminado de sesiones § Nº fijo de miembros al inicio (no acepta miembros nuevos) § Ej. estudiantes postgrado, TCA, duelo Gr abierto § Flexible en cuanto a miembros y estructura § Posible fluctuación de nº de miembros (ej. UHP) § Tamaño constante con flujo de Ps (reemplazo de miembros por abandono o alta) § Metas terapéuticas más amplias § Duración indefinida § El grupo tiene vida propia

CONSTRUYENDO UN GRUPO Coterapia Equipo de coterapeutas de distinto sexo → ventajas únicas § § Recrea la configuración parental de la familia primaria (acrecienta la carga afectiva) Modelo de respeto mutuo e igualdad Proporcionan una selección más amplia de posibles reacciones de transferencia (masculinos y femeninos) § Mujer puede intentar seducir al T masculino y hacer caso omiso de la T femenina § Hombre puede aliarse con la T femenina en un intento de competir con el T masculino Fantasías e ideas falsas sobre la relación entre los coterapeutas (poder, sexualidad) deben explorarse abiertamente en grupos cohesivos de alto rendimiento

CONSTRUYENDO UN GRUPO Coterapia: utilidad § Particularmente útil para Ts principiantes y para Ts experimentados que trabajan con Ps difíciles § Clarifica la distorsión de transferencia § Los coterapeutas se apoyan mutuamente § Al mantener la objetividad frente a una presión grupal masiva § Al resistir o clarificar un ataque por parte de los miembros del grupo, así como para propiciar un ataque ulterior sin parecer a la defensiva o despectivo § Al plantear temas difíciles que permanecen ocultos en el grupo (ej. intercambio emocional entre 2 miembros)

CONSTRUYENDO UN GRUPO Coterapia: diferencias de opinión § Factores a considerar al expresar diferentes opiniones § Nivel de rendimiento § Madurez del grupo § No expresar conflicto entre coterapeutas § Gr Ps de bajo rendimiento, frágiles o inestables § Gr interactivo de alto rendimiento incipiente § Cuándo expresar desacuerdo en Gr de orientación interactiva → Gr estable y cohesivo Efectos § Contribuye a la potencia y transparencia del grupo § Al resolver sus diferencias los coterapeutas son vistos como SH imperfectos y no como figuras infalibles de autoridad § Expresión abierta de sentimientos y resolución de conflictos por parte de los Ts fortalece el enfoque de la terapia de grupo (transparencia del T) §

CONSTRUYENDO UN GRUPO Coterapia: desventajas y problemas § Derivados de la relación de coterapia → incómodos, cerrados, competitivos, gran desacuerdo sobre estilo y estrategia § Principal motivo de fracaso → posiciones ideológicas enormemente divergentes § Elección del co. T § Estilo individual algo diferente para complementarse § Orientación teórica similar § Afinidades personales cómodas y estables § Nivel de experiencia muy distinto → maduros, sin prejuicios, cómodos entre sí y en sus papeles (experto/novel) § Frecuente escisión en grupos dirigidos por co. Ts § Algún miembro de forma individual o por subgrupos § Si los Ps sienten que tienen una relación especial con uno u otro de los Ts § Si tienen la impresión de que uno de los Ts es mejor (inteligencia, atractivo, experiencia, problemas parecidos, procedencia) § Interpretar abiertamente la escisión dentro del grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO Combinar Psicoterapia con otros tratamientos § Terapia conjunta: combinar terapia grupal e individual § Cuándo añadir PT ind § P atraviesa una crisis vital muy fuerte § P está crónicamente incapacitado por miedo, ansiedad o agresión, que le impide permanecer en el grupo y participar eficazmente § Cuándo se complementan PT ind y PT grupal § T ind y T grupal se apoyan y mantienen contacto frecuente § T ind es de orientación interpersonal y examina los sentimientos provocados en las sesiones de grupo § Cuándo PT ind entorpece Pt grupal § Enfoques marcadamente diferentes § El P utiliza las sesiones individuales para expresar un afecto que sería mejor expresar en el grupo

CONSTRUYENDO UN GRUPO Combinar Psicoterapia con otros tratamientos § Grupos de apoyo en las clínicas de medicación § PT de grupo para Ps con EM crónica § Asisten a la clínica 2 veces/semana o mes para recibir recetas y participar en reunión de grupo § Sesiones altamente estructuradas, se centran en educar a los Ps sobre medicación y solución de problemas prácticos § PT de grupo para personalizar, potenciar y reforzar la experiencia del P en la clínica de medicación § Mayor eficacia que asistencia individual

CREAR UN GRUPO DE PSICOTERAPIA § Seleccionar los pacientes y componer el grupo § Preparar a los pacientes para la psicoterapia de grupo § Crear la cultura del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT Seleccionar los pacientes § Objetivo → crear un grupo que forme una unidad § Criterios de inclusión § Capacidad de realizar la tarea de grupo § Motivación para participar en el tratamiento § Áreas problemáticas compatibles con los objetivos del grupo § Compromiso de asistir a las sesiones de grupo y permanecer durante toda la sesión § Criterios de exclusión § Incapacidad de tolerar el escenario grupal § Tendencia a asumir un rol desviado § Agitación extrema § Disconformidad con las normas grupales de conducta aceptable § Grave incompatibilidad con uno o varios de los miembros restantes

CREAR UN GRUPO DE PT Componer el grupo § De todos los Ps que cumplen los criterios de inclusión, el T elige los que se comprometen con los objetivos de la terapia y que pueden permanecer en el grupo → integridad del grupo físico § Concepto clave para la composición del grupo → cohesión § Grupos de larga duración de Ps externos § Homogeneidad de fuerzas subjetivas § Heterogeneidad de áreas problemáticas, edad y estilos de personalidad § Grupo especializado § Homogeneidad de áreas problemáticas (TCA, duelo, dolor crónico) § Heterogeneidad de fuerza subjetiva § Niveles similares de motivación y de orientación psicológica

CREAR UN GRUPO DE PT Componer el grupo Gama de miembros equilibrada vs. heterogénea § § Sexo, edad, actividad interpersonal, estilo de personalidad… Influye en la formación inicial de un grupo y/o en los temas que afloran en la discusión Ej. Gr de duelo por cónyuge → solo mujeres Ej. Gr de estudiantes femeninas de empresariales § Mismo sexo, edad similar, mismos intereses profesionales de entrada § Buscar equilibrio de estilos de personalidad (reflexivos, gregarios) y niveles de actividad

CREAR UN GRUPO DE PT Componer el grupo § Excluir del grupo a los Ps incompatibles § Fracaso previo en la terapia de grupo § Es hostil a la idea del trabajo de grupo § Utiliza el grupo para buscar contactos sociales § Tiene expectativas poco realistas sobre el resultado del tratamiento § Demuestra una conducta maníaca, agitada o paranoide § Es incapaz de participar en la tarea de grupo § No siempre resulta posible pronosticar el comportamiento de un P en el grupo

CREAR UN GRUPO DE PT Componer el grupo § Formar un Gr de orientación interactiva § Una o dos entrevistas de admisión centradas en el rendimiento interpersonal (pasado, presente y durante la entrevista) § Evaluar la capacidad del P para tolerar diversas clases de interacciones interpersonales y para reflexionar sobre ellas § Preguntas § ¿Cómo le ha parecido la entrevista de admisión hasta ahora? § ¿Hubo alguna parte que lo hiciera sentirse incómodo? § ¿Qué sintió al tener que revelar cosas sobre sí mismo a un extraño? § Excluir al candidato que sea incapaz de contestar, o que no comprenda su significado → impide el trabajo de grupos que usa el aprendizaje interpersonal

CREAR UN GRUPO DE PT Preparar a los pacientes para la PT de grupo § Preparación pregrupal § Reduce el nº de abandonos § Incrementa la cohesión § Acelera el trabajo terapéutico § Objetivos → corregir expectativas negativas y abordar temores § Idea falsa sobre valor y eficacia de PT de grupo (más superficial y menos útil que PT ind) § Preocupación sobre el procedimiento y el proceso (tamaño, enfrentamientos, confidencialidad) § Temor a autorrevelarse y confesar transgresiones vergonzosa ante un público desconocido y hostil → afianzar naturaleza segura y de apoyo del grupo § Temor al contagio mental (empeorar por contacto con otros Ps)

CREAR UN GRUPO DE PT Preparar a los pacientes para la PT de grupo § Preparación pregrupal § Subyace un proceso de desmitificación y de establecimiento de alianza terapéutica § Capacita al P para tomar la decisión informada de entrar a formar parte del grupo y aumenta su compromiso § Finalidad de la preparación pregrupal § Explicar los principios de la terapia de grupo § Describir las normas de la conducta adecuada en el grupo § Establecer un contrato sobre la asistencia regular § Aumentar las expectativas sobre la utilidad del grupo § Prever problemas iniciales y minimizar su impacto

CREAR UN GRUPO DE PT Preparar a los pacientes para la PT de grupo § § § Orienta a los Ps sobre horario, ubicación, composición y objetivos del grupo Describe una sesión grupal típica en términos claros, concretos y de apoyo Establece un acuerdo sobre la asistencia y la conducta apropiada Si se trata de un grupo en curso, proporciona la descripción de acontecimientos recientes (ej. resúmenes escritos) Advierte de los problemas iniciales más corrientes § Sensación de exclusión § Desánimo por la falta de cambio rápido § Frustración por no ser siempre capaz de hablar Cuándo § Gr Ps internos: 5 -10 primeros minutos de cada sesión § Gr Ps externos: 30 -35 primeros minutos de la entrevista de admisión

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo § Conjunto de reglas o normas no escritas que determinan el procedimiento conductual aceptable del grupo (terapéutico, familiar, profesional, social) § El T debe crear (no nace espontáneamente) una cultura grupal en la que se produzcan interacciones enérgicas, sinceras y eficaces § ¿Cómo se configuran las reglas? § Normas elaboradas en fase inicial § Duración considerable § Determinadas por expectativas de miembros y comportamiento del T § El T influye activamente en el proceso de fijación de normas § Explícitamente: al prescribir reglas y por medio del refuerzo conductual (refuerzo social) § Implícitamente: al fijar un modelo

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Normas generales del procedimiento de grupo § § Formato más terapéutico → no estructurado ni ensayado, sino que se desarrolla libremente Tareas del T § Ayudar a los miembros a interactuar espontánea y sinceramente § Intervenir para prevenir el desarrollo de un procedimiento no terapéutico (ej. turnos de palabra) § Ocuparse de los límites temporales del grupo y transmitir la sensación de que el tiempo es muy valioso § Contribuye a la cohesión grupal § Influye en el proceso terapéutico durante la fase inicial de la exitencia del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Mantener los límites temporales § § § Garantizar que las sesiones tengan lugar en intervalos regulares y programados Iniciar y finalizar cada sesión puntualmente Pedir que los miembros lleguen con puntualidad y permanezcan en la sala durante toda la sesión Advertir próximas ausencias o cambios de programa Discutir abiertamente la tardanza o las sesiones a las que se ha faltado Proporcionar continuidad entre las sesiones § Recordar discusiones previas § Advertir cómo han cambiado los miembros a lo largo del tiempo § Observar interacciones nuevas y diferentes en el grupo

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo § Grupo con autocontrol § Objetivo → aumento progresivo de autonomía y espontaneidad § Resultado → aprende a asumir la responsabilidad de su propio rendimiento § Signos de grupo pasivo (dependencia total del líder) § Los Ps forman un público que van a ver una obra y que esperan que el líder levante el telón y empiece la acción § La sesión resulta falsa, pesada y forzada § Tras cada sesión el líder se siente fatigado e irritado, debido a la carga de conseguir que todo funcione

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Cómo crear una cultura que propicie el desarrollo de un grupo que se autocontrole § Al inicio el T debe empezar a compartir los conocimientos sobre una sesión productiva con los Ps y a educarlos lentamente para que reconozcan una buena sesión § § Después la función de evaluación puede transferirse a los Ps § § Ej. “la sesión de hoy ha sido muy animada y todo el mundo ha participado” Ej. “¿qué tal va el grupo hasta ahora? ” “¿cuál ha sido la parte más satisfactoria? ” Por último enseñar a los miembros a que tengan la capacidad de influir en el curso de la sesión § Ej. “hoy hemos seguido un ritmo lento, ¿qué podemos hacer para cambiarlo? ”

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Autorrevelación § § § Los Ps sólo se beneficiarán de la terapia si revelan una gran parte de sí mismos Pauta inicial → realizar autorrevelación, pero cada P a su ritmo y de manera que se sienta seguro y apoyado Nunca castigar a un P por hacer autorrevelaciones No permitir que el material autorrevelado se use para atacar en un momento conflictivo § Deteriora cohesión, seguridad y confianza § El T interviene en el momento para reconducir la situación El T debe estar preparado para señalar que la revelación desemboca en una relación más compleja, profunda y rica con los restantes miembros del grupo

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Los miembros como agentes de ayuda y apoyo § Aumento de cohesión cuando los miembros llegan a reconocer que el grupo es una rica mina de información y apoyo interpersonal § El T debe reforzar continuamente la idea de que el grupo funciona de manera óptima cuando cada miembro se considera como un agente potencial de ayuda y apoyo para los demás § El T puede tener que renunciar a su rol de fuente de sabiduría y conocimientos, o de árbitro final en las cuestiones grupales

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Los miembros como agentes de ayuda y apoyo § § Funcionamiento óptimo del grupo → los miembros aprecian la valiosa información que pueden ofrecerse unos a otros Labor del T § Llamar la atención sobre aquellos incidentes que muestran la ayuda o apoyo que se han ofrecido los miembros del grupo en momentos de crisis o necesidad (reforzar) § Enseñar explícitamente a los miembros cómo pueden ayudarse mutuamente de forma más eficaz § Ej. “parece que los comentarios de tus compañeros te han resultado más útiles cuando eran muy específicos y te ofrecían alternativas”

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Continuidad entre las sesiones § Cultura terapéutica ideal → Ps otorgan gran valor a su grupo ↑ continuidad entre las sesiones (medio de lograr ese fin) § Sesiones grupales adquieren mayor peso y valor si forman parte de un proceso en curso que se está desarrollando (no acontecimientos estáticos e inconexos) § La continuidad sólo es posible en grupos de Ps externos de alto rendimiento o en ciertos grupos de apoyo especializados y muy densos (ej. duelo)

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Continuidad entre las sesiones § El T debe reforzar cualquier tipo de continuidad existente entre las sesiones → Cómo hacerlo § Compartir lo que ha pensado sobre el grupo en los intervalos entre sesiones § Reforzar a los miembros § Ofrecen un testimonio acerca de la utilidad del grupo en su vida exterior actual § Indican que han pensado en otros miembros del grupo fuera de las sesiones § Subrayar la continuidad de las preocupaciones e interacciones del grupo a medida que discurren de una sesión a otra

CREAR UN GRUPO DE PT Crear la cultura del grupo Continuidad entre las sesiones § El T es el aglutinante temporal del grupo, establece conexiones entre los acontecimientos y coloca las experiencias en la matriz temporal del grupo § § § Ej. “esto es muy parecido a lo que comento * en otra sesión” Ej. “la sesión anterior fue muy intensa, ¿qué sentimientos sobre el grupo os llevásteis a casa? ” Si el T inicia alguna vez una de las sesiones grupales, únicamente debería hacerlo para proporcionar continuidad entre las sesiones, excepto en los grupos de Ps internos, en los que el líder del grupo inicia rutinariamente la sesión

RESOLVER PROBLEMAS CORRIENTES EN LA PSICOTERAPIA DE GRUPO § Problemas de composición § Formación de subgrupos § Gestionar el conflicto en el seno del grupo § Pacientes problemáticos

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN § Afectan a la secuencia inicial de desarrollo y a la potencia del Gr § Factores que amenazan estabilidad e integridad grupal § Cambio de miembros § Retraso § Ausencias § Cuando el T hace caso omiso de los problemas de composición grupal, contribuye a reducir la cohesión grupal § Problemas de composición grupal § Absentismo § Abandonos § Eliminar pacientes del grupo § Añadir nuevos miembros

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Absentismo § Reconduce la atención y la energía → § Problema agotador y desmoralizador desde las importantes tareas iniciales de desarrollo hasta el problema de mantener la composición § § T: impresión de que la supervivencia del grupo está amenazada; abordarlo con los miembros presentes Ps: cuestionan el valor de grupo § Rompe continuidad entre sesiones y hace perder mucho tiempo en resúmenes § Mostrar una postura indulgente o seductora ante dicho problema refuerza tal conducta y la patología interpersonal del P

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Absentismo § Mostrar desaprobación, o prohibición, ante tardanza y asistencia irregular § Fase inicial → corregir inmediatamente Ej. “una composición regular es absolutamente crucial para la supervivencia del grupo” § Fase posterior → interpretarlas abiertamente en interacciones del gr § Si no se puede mejorar y sigue perjudicando el desarrollo del grupo, el T debe eliminar al miembro trasgresor § Gr Ps internos § Continuo cambio de miembros afecta a la cohesión → no se debe a fenómenos interpretables como resistencia o patología interpersonal § T: reducir al mínimo los efectos perturbadores que ocasiona una composición grupal variable Ej. reorganizar la existencia del grupo a una única sesión

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Abandonos § Gr Ps externos de larga duración → 10 -35% abandonos entre las primeras 12 -20 sesiones § Son muy comunes en todo tipo de grupo § Afectan a los Ps que deciden marcharse tras descubrir que no pueden o no quieren realizar la tarea grupal § Gr de composición abierta → tamaño estable al reemplazar los miembros que abandonan por nuevos miembros § Amenaza para el T, especialmente al neófito § Sin darse cuenta puede engañar o seducir a los Ps al intentar mantenerlos dentro del grupo → actitud antiterapéutica

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Abandonos § Razones por las que los abandonos ponen en peligro la estabilidad grupal § Malgastan tiempo y energía → T y resto de miembros intentan evitar que los demás se vayan § Impiden el buen desarrollo de la cohesión grupal § Restan valor al grupo implícita y (a veces) explícitamente § Ante deseo de abandonar el grupo y tras el intento de que participe, el T debe ayudar al P a irse rápida y decididamente, pudiendo remitirlo a otra forma de Tto

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Abandonos § Actuación del T § Ayudar a los miembros que permanecen en el grupo a sentir que éste es una fuente valorada y estable de apoyo y terapia § Situar en su contexto al miembro que abandona y poner fin al incidente ↓ Pasa parte de su última sesión despidiéndose del grupo § Una vigorosa preparación previa a la terapia reduce el índice de abandonos

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Eliminar Ps del grupo § P que perturba el desarrollo del grupo e impide el procedimiento grupal § Actuación del T § Hacer todo lo posible por cambiar la conducta del P problemático y para que se convierta en un miembro integrado § Cuando esto fracasa, debe eliminar al P rápida y compasivamente § Entrevista individual de salida § El T presenta métodos alternativos que expliquen la experiencia fracasada del grupo (falta de buena disposición, mala integración) § Útil para el P que decide abandonar

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Eliminar Ps del grupo § Cuando el T elimina a un miembro del grupo se produce una fuerte reacción en los restantes miembros § Alivio → ansiedad por sentimiento de abandono y rechazo § El T ayuda a interpretarlo de modo realista y constructivo § Ni el miembro eliminado ni el grupo se estaban beneficiando § El T recomienda al P eliminado una forma alternativa de Tto § Eliminar a un P de un grupo es poco corriente y difícil, pero es un paso terapéutico extremadamente importante cuando un P perturbador sabotea el trabajo de grupo § Selección/exclusión cuidadosa de los candidatos a la terapia minimiza la necesidad de eliminar miembros del grupo

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Eliminar Ps del grupo § Efectos que provoca un P perturbador en el desarrollo de la PT de grupo § Amenaza la cohesión grupal § Desmoraliza a los otros miembros § Aumenta la ansiedad e inhibe la participación § Perturba el proceso normal de maduración del grupo § Resultados para el P perturbador § Aumenta la sensación de aislamiento interpersonal del P § Obliga al P a adoptar un rol desviado § Reduce la motivación para participar en el tto § Prolonga la patología interpersonal del P

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Añadir nuevos miembros § Momentos más apropiados § 12 -20 sesiones iniciales → reemplazar miembros que abandonan § 12 -18 primeros meses → sustituir miembros que experimentan mejoría y finalizan la terapia § Miembros sienten necesidad de recibir nuevos estímulos § Los miembros del grupo no acogen ni asimilan fácilmente a nuevos miembros si el grupo § Se encuentra en crisis § Está implicado activamente en una lucha interna § Ha entrado de repente en una nueva fase de mayor cohesión § Si un grupo funciona bien, algunos T posponen la incorporación de nuevos miembros, pero es más prudente no retrasarla § Gr Ps externos introducir nuevo miembro si el total es de 5 o inferior ↓ Masa crítica insuficiente para realizar interacciones eficaces

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Añadir nuevos miembros: Preparación § Estándar + Específica → le ayuda a ocuparse del estrés por la inclusión § Asegurar al nuevo P que le está permitido entrar y participar en el grupo siguiendo su propio ritmo § Útil proporcionarle resúmenes orales o escritos sobre lo más importante de las últimas sesiones § Animar abierta y delicadamente la participación desde las primeras sesiones § § “¿Qué te ha parecido la 1ª sesión? ” “¿Te parece que será difícil entrar a formar parte del grupo? ”

PROBLEMAS DE COMPOSIÓN Añadir nuevos miembros § Nº de Ps nuevos introducidos influye en el ritmo de absorción § En Gr de 6 -7 miembros se introduce 1 más § El grupo lo absorbe sin dificultad → breve pausa y prosigue trabajo grupal § En Gr de 4 miembros se introducen 3 más → sobrecarga § El grupo reconduce su energía a la incorporación de los nuevos miembros, deteniéndose la tarea grupal § Introducción de nuevos miembros puede potenciar el proceso terapéutico de los antiguos miembros § Respuestas idiosincrásicas ante estímulo común (nuevo miembro) ↓ diferencias en el procesamiento interno del estímulo de cada uno de los miembros

FORMACIÓN DE SUBGRUPOS § 2 o más miembros opinan que relación mutua es más gratificante que relación con todo el grupo § Posible en todo tipo de grupo § Puede frustrar el trabajo grupal § El T debe estar atento a su posible aparición, y preparado para manejarlo cuando aparezca § Proceso de formación de subgrupos § Coaliciones basadas en similitud de edad, etnia, valores, educación, … § Miembros excluidos del subgrupo (élite) suelen carecer de habilidades sociales eficaces, y no suelen unirse en un segundo subgrupo § Puede darse dentro o fuera del escenario grupal (socialización extragrupal) § § Conversaciones privadas, salir, relaciones sexuales Se forma a su alrededor conspiración de silencio

FORMACIÓN DE SUBGRUPOS Peligros § Miembros del subgrupo → sienten lealtad hacia éste, guardan secretos, se inhiben en laexpresión de sentimientos y pensamientos § Miembros excluidos → sentimientos de envidia, competencia e inferioridad; les resulta muy difícil comentar sus sentimientos de exclusión § División basada en atracción o seducción sexual → formar parte de la díada es más importante que el trabajo grupal

FORMACIÓN DE SUBGRUPOS Peligros § Los Ps que violan las normas del grupo por la formación de subgrupos eligen la gratificación inmediata de sus necesidades, en lugar de la participación en el verdadero aprendizaje interpersonal y el cambio § La formación de subgrupos que no se analiza en el grupo es una potente forma de resistencia § Perjudica al T § Denigra el esfuerzo que realizan los demás miembros por revelarse, ofrecer feedback sincero y participar plena y auténticamente en el proceso grupal

FORMACIÓN DE SUBGRUPOS Enfrentarse a la formación de subgrupos § Código de conducta del subgrupo § Están de acuerdo en todos los temas § Evitan enfrentamientos § Intercambian miradas de complicidad § Se apoyan en la devaluación de las contribuciones de los otros miembros § Llegan y se marchan juntos § Coqueteo, seducción y provocación en díada romántica § Formación de subgrupos implica riesgos y beneficios

FORMACIÓN DE SUBGRUPOS Enfrentarse a la formación de subgrupos § Socialización extragrupal inhibe el análisis en profundidad de las relaciones interpersonales entre todos los miembros § El T debe detectar y afrontar abiertamente el proceso de formación de subgrupo § Preparación pregrupal → todo comportamiento extragr debe reconducirse al grupo con objeto de comentarlo § Al manejarlo el obstáculo inicial adquiere gran trascendencia terapéutica § Enfrentarse es esencial en grupos basados en la interpersonalidad

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO § El conflicto es inevitable en el transcurso del desarrollo del Gr § Sabotea (riesgo) o facilita (beneficio) la tarea grupal § Clarificación del conflicto § Sutiles interacciones interpersonales negativas (desaires, bromas mordaces, comentarios despectivos) señalan inicialmente el conflicto § En presencia de hostilidad indirecta, la resolución del conflicto es prácticamente imposible § El T tiene que poner de manifiesto lo que está encubierto § Pocas veces se expresa abiertamente entre los miembros

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO § Clarificación del conflicto § Gr de bajo rendimiento → difícil utilizar conflicto para apren interp § Ira y hostilidad provocan falta de control de impulsos y/o expresividad afectiva primitiva y caótica § Gr maduro de alto rendimiento → ataque abierto para desviar la atención de las verdaderas cuestiones subyacentes § Gestionar el conflicto en el nivel terapéutico § Enfrentamiento abierto y conflictivo entre dos miembros § Adecuado en grupo de Ps externos a largo plazo § Devastador en grupo de medicación para Ps esquiz § Desacuerdo moderado y cauteloso § Apropiado en grupo de tiempo limitado para Ps con T pánico § Evitación de sentimientos reales en grupo de Ps ext a LP

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO Utilizar el conflicto para fomentar el aprendizaje interpersonal § T debe encontrar el nivel adecuado para el grupo que maneja § Conflicto explosivo es amenazador y contraproducente para cualquier grupo § Conflicto reducido deja al grupo estancado y cauteloso → cantidad razonable de enfrentamiento, ira y resolución de conflictos puede proporcionar una experiencia de aprendizaje con carga afectiva a los miembros del grupo § Cohesión grupal requisito esencial para gestionar con éxito el conflicto

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO § Un mismo grupo puede no tolerar un mismo nivel de conflicto en diferentes momentos de su desarrollo § Fase inicial → invertir energía en desarrollo de cohesión, confianza y apoyo § Fase intermedia → análisis constructivo del desacuerdo y del enfrentamiento § Fase final → centrarse en aspectos positivos y más íntimos

GESTIONAR EL CONFLICTO EN EL SENO DEL GRUPO § El T debe ayudar a expresar desacuerdo moderado en la fase inicial para que la ira no se acumule hasta llegar después a niveles explosivos § Mantener el conflicto dentro de límites constructivos → los Ps aprenden a expresar su ira de forma más directa y justa § Ante cualquier experiencia afectivamente cargada, el T alienta a todos los miembros del grupo a reaccionar, ofrecer feedback activo y validación consensuada (consenso de opinión sobre el verdadero carácter y significado del conflicto)

PACIENTES PROBLEMÁTICOS § P monopolizador § P silencioso § P esquizoide, obsesivo o demasiado racional § P quejumbroso § P fronterizo / bordeline / límite § P agudamente psicótico

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente monopolizador § Se siente obligado a hablar sobre todos los temas, acaparando todo el tiempo y la atención del grupo § Describe detalladamente conversaciones o incidentes de escasa relevancia para la tarea grupal § Puede asumir en el grupo el papel de T junior o de interrogador § Ps extremadamente histriónicos presentan a menudo una serie de traumas vitales importantes que siempre parecen exigir la atención inmediata, urgente y prolongada del grupo

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente monopolizador - Reacción del grupo § Al inicio § Aportaciones recibidas con agrado y ánimo § No cortan las intervenciones por no resultar maleducados o por no tener que rellenar el silencio posterior § Poco después § Frustración e ira por el monólogo unidireccional § Se dan cuentan de que hay un grupo en el que se los anima a hablar y autorrevelarse, pero perciben que hay algún P que habla mucho y debe ser silenciado

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente monopolizador - Enfoques terapéuticos § El T debe intervenir personal y activamente para § Impedir que el P se suicide socialmente en el grupo § Abordar el por qué silenciar a un P que habla demasiado § Cómo hacerlo § El T aborda al grupo que ha permitido la monopolización, preguntando por qué ha permitido a uno de sus miembros cargar con el peso de las sesiones ↓ Reacción de los miembros (considerados a sí mismo víctimas pasivas) ↓ Empiezan a discutir abiertamente las razones que explican su inactividad en presencia del P monopolizador ↓ Se vuelven a comprometer a participar en la tarea grupal

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente monopolizador - Enfoques terapéuticos § Cómo hacerlo § El T aborda al grupo que ha permitido la monopolización § El T trabaja directamente con el P monopolizador § Mensaje: por medio del habla compulsiva mantiene al grupo a distancia e impide que los demás se relacionen significativamente con él (oculta su verdadero yo tras un aluvión de palabras) § Más útil centrarse en las manifestaciones subjetivas del P monopolizador y en la respuesta de los restantes miembros, que intentar determinar la causa profunda de dicho comportamiento

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente silencioso § Permanece en silencio, retraído, sin participar en el proceso grupal § Menos perturbador, pero también es un desafío para el T § Causas del silencio § § § § Vergüenza o miedo a tener que hacer autorrevelaciones Parecer agresivo le produce tal conflicto que no puede asumir la defensa de sus opiniones Autoexigencia de perfección (problemas de narcisismo) Sensación de dominio y control al mantener un silencio altivo y superior Sentimiento de temor o amenaza por un miembro del grupo (sólo hablan en su ausencia) Miedo a exhibir lo que siente como una necesidad abrumadora y permanece callado para no derrumbarse, llorar o parecer débiles Enojo en el intento de castigar a los demás o de obligar al grupo o al T a que les presten atención

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente silencioso – Enfoques terapéuticos § § Gestión del silencio en función de las causas § Se pueden averiguar a partir de las entrevistas individuales previas, pistas no verbales y escasas contribuciones verbales § T adopta postura intermedia → permite a cada P adoptar su propio grado de participación, esforzándose por integrarlo Modo eficaz de inclusión § Comentar su comportamiento no verbal (gestos, postura, expresiones faciales) § Alentar a los otros miembros a reflexionar sobre la percepción que tienen de él y después pedirle que valide esas respuestas § Seducir, atacar o insistir repetidamente § Ej. “¿Cuál es la pregunta ideal que te podríamos hacer hoy para ayudarte a participar en el grupo?

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente silencioso – Enfoques terapéuticos § Tras 3 meses si la participación sigue siendo muy limitada, el pronóstico no es bueno § Algún beneficio por aprendizaje vicario, pero llega a un punto de rendimiento decreciente § Gr → frustración, desconcierto, desaliento y desaprobación § P silencioso → se convierte en mascota § Probabilidad remota de participación espontánea § Pueden ser útiles sesiones individuales paralelas; si fracasan, el T debe considerar seriamente retirarlo del grupo

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente esquizoide, obsesivo o demasiado racional § Ps emocionalmente bloqueados, aislados e interpersonalmente distantes, sensación de que les falta algo, espectadores de sí mismos § En el grupo obtiene pruebas que confirman que la naturaleza e intensidad de su experiencia emocional difieren de las de los demás § Al inicio puede estar sorprendido e intrigado por dichas discrepancias → los otros son melodramáticos, demasiado inestables, falsos o con otro temperamento § Al final se pregunta sobre sí mismo, sospecha que en su interior tiene un depósito de sentimientos no expresados ni explotados § El P transmite su aislamiento emocional a los demás miembros ↓ toman conciencia de la racionalidad y ausencia de verdadera participación emocional del P

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente esquizoide – Reacción del grupo § Curiosidad, perplejidad, incredulidad, irritación, frustración § Preguntan repetidamente “¿qué sientes acerca de…? ” § Comienzan a decirle qué debería sentir y qué emoción debería expresar → intentan encender afectivamente al P § Las interacciones con el P se vuelven desalentadoras § Pueden ponerle motes (“la nevera”), aislándolo más

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente esquizoide – Enfoques terapéuticos § Los grandes avances emocionales del grupo no son eficaces para cambiar el comportamiento de estos Ps § Técnicas graduadas de activación § Animar a diferenciar comentarios y reacciones de los demás § Preguntar sobre las diferentes reacciones de los coterapeutas § Ayudar a analizar sentimientos omitidos por considerarlos inconsecuentes o irracionales (describir con lupa) § Alentar a observar su propio cuerpo y sus sensaciones somáticas (tensión estomacal, rubor, sudor) § Cambios en la posición corporal pueden ser indicador de reacción emocional § El grupo ayuda gradualmente al P a traducir esos sentimientos corporales a su significado psicológico § Elemento de alto riesgo y de gran recompensa → si persevera, la terapia puede ser muy provechosa

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente quejumbroso § Solicita ayuda del grupo presentado problemas o quejas, para luego rechazar o sabotear cualquier ayuda que se le ofrezca (P “sí… pero”) § Introduce continuamente quejas somáticos o problemas de su entorno (familia, trabajo), describiéndolos de modo que los hace parecer insalvables § Cuantas más soluciones se le ofrecen, más firme es el rechazo de ayuda § Respuestas ambivalentes § Acepta el consejo verbalmente, pero no lo hace § Si pone en práctica el consejo, informa que no ha mejorado la situación

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente quejumbroso – Reacción del grupo § Según el momento § Al principio se muestran solícitos § Rápidamente se aburren y se irritan § Después se sienten frustrados y confundidos § Disminuye la cohesión grupal por absentismo o formación de subgrupos en un esfuerzo de excluir al P quejumbroso § Causas del comportamiento → sentimientos muy conflictivos sobre dependencia y satisfacción de necesidades § Dependiente para adquirir sensación de valía personal § Figuras de autoridad provocan en él desconfianza y enemistad § Siente envidia y rivalidad hacia los restantes miembros del grupo

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente quejumbroso – Enfoques terapéuticos § Al inicio movilizar principales factores terapéuticos al servicio del P § Animar a utilizar la universalidad, identificación y catarsis § Altruismo y servicio a los demás representan una nueva experiencia para el P § Después (sentido de pertenencia al grupo) ayudar al P a reconocer el patrón que utiliza para relacionarse y el efecto que tiene sobre los demás miembros § Animar a probar nuevas formas de expresar sus necesidades y de comunicarse con ellos → feedback de los miembros del grupo § Puede ser útil utilizar las etiquetas “¿por qué no haces…? sí, pero” de forma amistosa y diplomática

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo / bordeline / límite § Tiende a distorsionar las interacciones interpersonales § Vulnerable a rechazos reales o percibidos § Sus afectos primitivos y sus inclinaciones perceptivas altamente distorsionadas ejercen una enorme influencia en el curso de la terapia de grupo → desafío para el T § PT de grupo es el Tto más adecuado para este tipo de P, especialmente realizada junto a PT individual § El propio P otorga más valor a la PT de grupo que a la PT individual § PT individual → alianza terapéutica fluctuante e inestable

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Ventajas de la PT de grupo § Contundente enfrentamiento con la realidad proporcionado por el feedback y observaciones emitidas por los restantes miembros § Regresión provocada por el estrés es menor que en PT individual § Reducción de distorsiones intensas y paralizadoras § Otros miembros corrigen la forma distorsionada de ver al T, de forma espontánea o inducida por el propio T (pide que validen o invaliden sus percepciones)

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Ventajas de la PT de grupo § Reducción de la oportunidad de realizar transferencias § El P desarrolla sentimientos menos intensos y más valiosos hacia varios individuos § Puede sacar provecho de la identificación con el líder, sin correr peligro de fundir sus límites personales con el T ni de caer en una psicosis de transferencia § El grupo le proporciona la oportunidad de distanciarse del T, y así puede observar e internalizar aspectos del comportamiento del T (ej. escucha, apoyo)

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Enfoques terapéuticos § El T debe reconducir la atención del P hacia los demás miembros § Persiguen objetivos concretos § Manifiestan cambios § Obtienen feedback positivo § Mensaje → los demás miembros lo toman en serio y respetan su capacidad de asumir la responsabilidad de sus acciones y de cambiar su comportamiento § PT fracasa si el grupo sólo responde a la tendencia del P límite a sentirse herido o rechazado, o si empieza a temer su ira primitiva § El grupo deja de proporcionar un feedback sincero al P y éste asume un papel pernicioso y desviado

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Enfoques terapéuticos § Problemas fundamentales del P derivados de la intimidad y autointegración § Factor terapéutico esencial → cohesión § El grupo se convierte en un refugio que ofrece un enorme apoyo § El grupo puede resultar el único aspecto estable de su entorno y el único que le presta apoyo → influencia estabilizadora § Pueden realizar grandes esfuerzos por mantener unido el Gr § Aumenta su sensación de pertenencia

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Enfoques terapéuticos § El fácil acceso a necesidades, fantasías y temores inconscientes del P, puede hacer que un grupo demasiado controlado se relaje § Las asociaciones del P con el proceso grupal proporcionan un material inestimable y facilitan el trabajo terapéutico, especialmente frente a Ps más inhibidos, coartados o reprimidos § El trabajo con estos Ps consume tiempo y energía § Grupo heterogéneo sólo puede tolerar uno o dos Ps fronterizos § Debe tener capacidad de tolerar cantidades mínimas de frustración o de crítica sin caer en el chantaje emocional o en una grave dramatización

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente fronterizo – Enfoques terapéuticos § Casi siempre requiere una PT individual complementaria (PT de grupo sola suele fracasar) § Más éxito cuando § T de grupo y T individual mantienen estrecha comunicación § T individual orientada hacia la comprensión interpersonal § Decisión de incluir o no a un P fronterizo en un grupo § Depende más de personalidad y características de la persona concreta , que del diagnóstico por sí mismo § Valorar capacidad del P para tolerar la intensidad interactiva del grupo de PT § Valorar capacidad del grupo para tolerar las demandas interpersonales y las inclinaciones regresivas de ese P concreto

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente agudamente psicótico § Brote psicótico agudo en transcurso de PT grupo → grave reto § Destino del P, respuesta de los demás miembros y opciones eficaces del T dependen de § Momento en el que tiene lugar el episodio § Papel que el P desempeña en el grupo § Grupo maduro y P apreciado → los miembros tienden a prestar mayor apoyo y a ser más eficaces durante la crisis

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente agudamente psicótico Facilitar la participación del grupo § Puede resultar antiterapéutico que el T intervenga de manera individual → cambio de actitud y papel del T aún asusta más al P disminuye fuerza terapéutica del grupo § Grupo maduro y cohesivo es capaz de ocuparse de la emergencia psiquiátrica que supone un P psicótico descompensado § Intervención apropiada → tranquilizar al P y facilitarle su ingreso § A veces el grupo está de acuerdo en que el T debe actuar de forma decisiva § Si los miembros participan en el plan de acción, se sienten más comprometidos con su puesta en práctica, seguimiento y posterior reingreso en el grupo

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente agudamente psicótico – Enfoques terapéuticos § Presenciar cómo un miembro desarrolla una psicosis aguda puede provocar un trauma personal en los otros miembros § Sentimiento de culpabilidad de haber podido provocarla § Temor de llegar a perder el control y sufrir algo similar § Enfado con el P por perturbar la marcha del proceso grupal y por cambiar el formato y las expectativas regulares de la sesión de grupo § Preocupación por la fragilidad del P y el pronóstico de reingreso § Beneficios para el grupo → aumento de cohesión al compartir y dominar experiencias emocionales intentas § Si el P consume demasiada energía (más de una sesión) § Puede que otros abandonen el grupo § El grupo puede tratarlo de manera cautelosa e indirecta, o intentar hacer caso omiso de los síntomas psicóticos

PACIENTES PROBLEMÁTICOS Paciente agudamente psicótico – Enfoques terapéuticos § Lo peor para un grupo de PT → miembro maníaco o hipomaníaco § Abruman a los demás con su expansividad e irritabilidad § Consumen la mayor parte del tiempo y la energía del grupo sin obtener beneficio § Realizan interacciones interpersonales caóticas o manipuladoras § El T debe intervenir rápidamente § Inicio/ajuste de Tto Fco § Sesiones individuales § El grupo debe analizar las consecuencias y tomar parte en la decisión, a menos que el P perturbe tanto el desarrollo del grupo que deba apartarse de él lo antes posible

GRUPOS DE PACIENTES § Grupos de pacientes internos § Grupos de pacientes externos

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS § Gr Ps Internos Agudos § Gr de equipo § Gr de nivel § Gr de alto rendimiento § Gr de bajo rendimiento § Gr Ps Internos Crónicos

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS Características § § § § § Cambio rápido de la composición del grupo Ps internados poco tiempo participan en pocas semanas Sesiones frecuentes (normalmente diarias) Escasa o nula preparación pregrupal Psicopatología grave (gran heterogeneidad) Personal rotatorio/falta de continuidad de los líderes Multitud de efectos del entorno de la unidad sobre el proceso grupal Presencia de socialización extragrupal Puede ser la única forma de PT a disposición del P Puede ser el único foro en el que abordar el estrés que conlleva la hospitalización

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS Límites básicos § § § § Contratos claros sobre puntualidad y asistencia Iniciar y terminar cada sesión puntualmente Salvaguardar el tiempo grupal en la unidad (no programar otras actividades) Proteger el tiempo que tienen los Ps en el grupo (no permitirles que falten por asistir a otras actividades Criterios claros para la entrada, participación y salida Límites firmes para excluir de las sesiones a Ps incompatibles Normas estrictas sobre comportamiento aceptable Instrucción sobre confidencialidad de los temas tratados

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS Objetivos § Gr Ps internos agudos § Hacer que participen en el proceso terapéutico § Enseñar que hablar también ayuda § Enseñar a detectar comportamiento interpersonal inadaptativo § Reducir sensación de aislamiento § Permitir ser útil a los demás § Aliviar la ansiedad relacionada con el hospital § Gr Ps internos crónicos § Aprender a relacionarse mejor con los demás § Aprender a afrontar problemas (control de impulsos, alucinaciones, sospecha) de una forma más eficaz § Compartir información sobre medicación, alojamiento e instalaciones de tratamiento § Planear el alta

GRUPOS DE PACIENTES INTERNOS AGUDOS GRUPOS DE EQUIPO GRUPOS DE NIVEL Todos los Ps participan Participan algunos Ps Asistencia obligatoria Generalmente asistencia voluntaria según el contrato Los Ps se asignan al grupo al azar y se distribuyen uniformemente entre los grupos Los Ps se asignan al grupo según su nivel de rendimiento Se reúnen temprano Se reúnen durante un momento posterior del día Se reúnen diariamente Se reúnen 3 -4 veces/semana Dirigidos por clínicos de la unidad que van rotando (residentes, terapeutas) Dirigidos por terapeutas cualificados, más estables; intentan conseguir mayor continuidad en el liderazgo Se ocupan de temas externos orientados hacia el contenido Fomentan la participación interpersonal de un modo apropiado al nivel de rendimiento

GRUPOS DE PACIENTES EXTERNOS § Grupos interpersonales y dinámicos § Gr Gestalt § Gr psicoanalíticos § Grupos de orientación conductual, cognitiva y educativa § Gr de TCA § Gr de alcohólicos y toxicómanos § Gr de problemas médicos especiales § Grupos de apoyo § Gr de apoyo generales y homogéneos § Gr de duelo y otros acontecimientos vitales catastróficos § Gr de apoyo para profesionales § Grupos de rehabilitación y mantenimiento § Gr de hospitales de día y de centros de reinserción social § Gr de clínicas de medicación § Gr de asistencia durante la convalecencia

BIBLIOGRAFÍA § Guía breve de psicoterapia de grupo. Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom. Paidós (1996)