DEMENTIE Zin en onzin van de diagnostiek van

DEMENTIE Zin en onzin van de diagnostiek van dementie bij bewoners in het woonzorgcentrum Koen Verhofstadt CRA WZC Domino – Gent dec 2019 1

DEMENTIE thuis of in WZC: GAW, Kortverblijf, DVC, ROBbed of RVT-bed diagnostiek is vergelijkbaar 2

Inhoudstafel n n Inleiding Diagnose dementie Vaststelling: vaak late diagnose u Meerwaarde van een diagnose u n Diagnostiek in het WZC / rol HA Wel verwijzen/niet verwijzen u D-forfait u n n Kernboodschappen Casus 67 jarige parkinsonpatiënt 3

Inleiding 70% van de personen met dementie wordt thuis verzorgd. Naar het WZC als ze al enige tijd lijden aan dementie. WZC Domino: >70% van de bewoners lijdt aan dementie 4

Inleiding prevalentie van dementie 5

Inleiding prevalentie van dementie Prof. Engelborghs (UAntwerpen en VUB) 6

Inleiding vormen van dementie n n n De meest voorkomende oorzaak van dementie is de ziekte van Alzheimer Op de tweede plaats komt vasculaire dementie. De relatieve verdeling van oorzaken varieert met de leeftijd. ‘Zuivere’ ziekte van Alzheimer en ‘zuivere’ vasculaire dementie worden hoofdzakelijk bij relatief jonge patiënten gevonden. 7

Inleiding vormen van dementie n De overige oorzaken van dementie zijn Lewy-Body-dementie, Parkinsondementie, frontotemporale dementie en nog zeldzamere oorzaken. 8

Inhoudstafel n n Inleiding Diagnose dementie eerstelijn Vaststelling: vaak late diagnose u Meerwaarde van een diagnose u Rol van de huisarts u n Diagnostiek in het WZC Wel verwijzen/niet verwijzen u D-forfait u n n Kernboodschappen Casus 67 jarige parkinsonpatiënt 9

Vaststelling: vaak late diagnose in de eerstelijn n Om uiteenlopende redenen blijkt de huisarts niet altijd de diagnose dementie te stellen wanneer dit wel mogelijk is. Hoe komt dat? ? 10

late diagnostiek n n n onvoldoende kennis, tijd of hulpmiddelen hebben voor diagnostiek gevoel van therapeutisch nihilisme: omdat er geen curatieve behandeling is, veronderstelt men niets voor de patiënt te kunnen betekenen Als de diagnose wel gesteld wordt vinden huisartsen het soms moeilijk om deze te vertellen 11

late diagnostiek n n Patiënten komen niet altijd met hun klachten naar de huisarts, omdat zij de klachten beschouwen als passend bij de leeftijd of vanwege het ontkennen van de symptomen. Mantelzorgers nemen geleidelijk aan taken over, er wordt niet over gesproken (taboe) 12

late diagnostiek n n n Huisartsen maken vaak gebruik van een ‘beloopcriterium’ en stellen pas een diagnose als sprake is van een duidelijke achteruitgang in het cognitief functioneren Niet: op zijn beloop laten maar evolutieve diagnose Dit is huisartsengeneeskunde 13

late diagnostiek n Studies tonen aan dat de specificiteit (+++) en sensitiviteit (+) van huisartsdiagnostiek uitstekend is voor alle stadia van dementie 14

late diagnostiek Besluit: Enerzijds late, evolutieve diagnostiek en n anderzijds eens diagnose gesteld door de huisarts, is deze bijna steeds juist 15

late diagnostiek Diagnostiek bij cognitieve stoornissen is echter belangrijk 16

Diagnostiek bij cognitieve stoornissen is belangrijk omdat n het stellen van de diagnose dementie een opstap is naar passende zorg bijvoorbeeld naar een DVC, een WZC… 17

Diagnostiek bij cognitieve stoornissen is belangrijk omdat n n de diagnose de naasten helpt het gedrag van de patiënt te accepteren omdat bvb de beoordeling van rijgeschiktheid dient te gebeuren 18

Diagnostiek bij cognitieve stoornissen is belangrijk, omdat n de patiënt in een vroeg stadium van dementie vaak nog wilsbekwaam is en zelf wilsbeschikkingen kan vastleggen: Financieel u VZP u 19

Diagnostiek bij cognitieve stoornissen is belangrijk omdat n cognitieve stoornissen ook symptomen kunnen zijn van (soms behandelbare) andere oorzaken dan dementie. Denk hierbij aan een depressie, delier of bijwerkingen van medicatie 20

Diagnostiek bij cognitieve stoornissen… opgelet Ø Ø Ø Het is onduidelijk hoe vroeg patiënten willen weten dat er sprake is van een cognitieve stoornis of van dementie. Evenmin is bekend hoe vaak de vroegdiagnose van dementie negatieve effecten heeft, bvb angst laat staan van een fout-positieve uitslag! 21

diagnostiek van dementie PREDISPONEREND n n Hoge leeftijd is de belangrijkste predisponerende factor. Vasculaire dementie: risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, dyslipidemie, diabetes mellitus, obesitas en roken 22

diagnostiek van dementie PREDISPONEREND n n De ziekte van Parkinson. De helft tot driekwart van deze patiënten zal dementie ontwikkelen. Het risico neemt ook hier toe met het stijgen van de leeftijd en bij een langere ziekteduur 23

diagnostiek van dementie PREDISPONEREND n n Bij lichte cognitieve stoornissen (mild cognitive impairment) is het risico op dementie verhoogd, maar vele patiënten ontwikkelen geen dementie. Lichte cognitieve stoornissen zijn niet eenduidig gedefinieerd en moeilijk met zekerheid vast te stellen. Het is geen diagnose! 24

diagnostiek van dementie n n EERSTE STAP VERMOEDEN De eerste stap is het opmerken van signalen die kunnen wijzen op dementie: geheugenklachten, apathie, gewichtsverlies, loopstoornissen of onverklaarde klachten… Belang van de signalen van de naasten 25

vermoeden van dementie n Bij patiënten jonger dan 65 jaar zijn de eerste tekenen van dementie meestal veranderingen in gedrag u persoonlijkheid u functioneren u 26

vermoeden van dementie n n n bijvoorbeeld op het werk door problemen met nieuwe of complexe taken of in het gezin door verminderde interesse of overzichtsverlies in het huishouden Niet altijd staan geheugenklachten niet op de voorgrond 27

vermoeden van dementie n Het niet aanslaan van de behandeling voor een depressie of burn-out kan een aanwijzing zijn. 28

diagnostiek van dementie STAP TWEE DIAGNOSE n n De tweede stap is het vaststellen van dementie. Dit is een syndroomdiagnose op basis van DSM IV-criteria voor ‘dementie niet anderszins omschreven’: 29

diagnostiek van dementie: n n 1. een geheugenstoornis 2. één of meer andere cognitieve stoornissen in: taal (afasie) u gericht handelen (apraxie) u herkenning (agnosie) u uitvoerende functies (zoals plannen, organiseren, opeenvolgend handelen, abstraheren) u 30

diagnostiek van dementie n n 3. stoornissen die een significante beperking geven in het sociaal of beroepsmatig functioneren ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren 4. waarbij er geen delier is. 31

diagnostiek van dementie n DSM-V spreekt van NEUROGOGNITIVE DISORDER NCD - matig en ernstig… een meer oorzakelijke benadering + meer detailleren van de gedragsstoornissen 32

diagnostiek van dementie n Naast het aantonen n Ook het uitsluiten 33

diagnostiek van dementie Sluit eerst uit of de achteruitgang verklaard wordt door een: n delier in korte tijd een stoornis in het bewustzijn (besef van de omgeving) en de aandacht (vasthouden en kunnen verplaatsen). Ook kunnen er hallucinaties zijn. Een delier heeft een somatische oorzaak 34

diagnostiek van dementie Sluit eerst uit of de achteruitgang verklaard wordt door een: n depressie. Sombere stemming en interesseverlies staan op de voorgrond. Stoornissen in oriëntatie, herkenning, taal en praxis ontbreken. n Zie ook DSM-criteria (anhedonie, dysforie, doodsgedachten, …) 35

diagnostiek van dementie Sluit eerst uit of de achteruitgang verklaard wordt door een: n andere psychiatrische aandoening zoals alcoholverslaving of een psychose, die kunnen imponeren als dementie n subduraal hematoom cf. een recent hoofdletsel u en/of anticoagulantiagebruik) u 36

diagnostiek van dementie Sluit eerst uit of de achteruitgang verklaard wordt door: n Parkinsonisme traag bewegen (bradykinesie) u én ten minste één van de volgende symptomen: rusttremor, rigiditeit, houdingsinstabiliteit. u 37

diagnostiek van dementie Sluit eerst uit of de achteruitgang verklaard wordt door: n bijwerking van medicatie, zoals geneesmiddelen met anticholinerge effecten ‘oudere’ antihistaminica u sommige middelen tegen incontinentie of prostaathypertrofie u 38

diagnostiek van dementie n Bij aanwijzingen voor een van deze oorzaken dient dit eerst verder gediagnosticeerd en behandeld te worden 39

diagnostiek van dementie Ter uitsluiting van andere aandoeningen LABO NEUROLOGISCH BEELDVORMING NEUROPSYCHOLOGISCH 40

diagnostiek van dementie n n Heeft het zin om de diagnose te stellen in functie van een behandeling? Behandelbare oorzaken van dementie HOE GROOT IS DE KANS? 41

Behandelbaar – kans? n n Volgende 6 dia’s gaan over studies die aantonen dat diagnostiek zelden tot behandelbare diagnosen leidt Later komt ook de Cochrane studie aan bod ivm de beperkte waarde van therapie bij SDAT 42

Behandelbaar – kans? 1 n In een systematisch literatuuronderzoek werd een prevalentie van mogelijk reversibele dementieën van 0, 7% gevonden u n (n = 2898, 12 eerstelijnsonderzoeken) 6 metabole aandoeningen, 2 tumoren, 3 normal pressure hydrocephalus (NPH) en 3 subdurale hematomen (SDH) 43

Behandelbaar – kans? 2 n n In een prospectief cohortonderzoek werd bij 170 patiënten met dementie in 33 gevallen een potentieel reversibele oorzaak gevonden 26 maal vitamine-B 12 -deficiëntie, 2 maal hyperthyreoïdie, 1 maal hypothyreoïdie, 2 maal een kleine nietsignificante intracerebrale tumor en 2 maal een kleine intracerebrale bloeding 44

Behandelbaar – kans? n Bij 31 patiënten werden deze oorzaken behandeld. Dit leidde in geen enkel geval tot herstel van de dementie u [Walstra 1997]. 45

Behandelbaar – kans? 3 n n In een ander prospectief cohortonderzoek voldeden 432 patiënten aan de DSM-criteria voor dementie. Bij 18 patiënten (4%) had de dementie een potentieel reversibele oorzaak (15 maal NPH, 3 maal een ruimteinnemend proces) [Hejl 2002]. 46

Behandelbaar – kans? 4 n In een retrospectief statusonderzoek (n = 127 personen met cognitieve stoornissen bij wie de klachten voor de leeftijd van 65 jaar waren begonnen) werden geen reversibele dementieën gevonden [Pijnenburg 2005]. 47

Behandelbaar – kans? 5 n bij ouderen met dementie worden zelden reversibele aandoeningen gevonden. 48

Behandelbaar – kans? 6 n Het aantal met intracerebrale processen is te klein en de te verwachten winst bij behandeling is te onduidelijk om routinematig beeldvormend onderzoek bij alle patiënten met dementie te rechtvaardigen 49

Inhoudstafel n n Inleiding Diagnose dementie Vaststelling: vaak late diagnose u Meerwaarde van een diagnose u n Diagnostiek in het WZC / rol HA Wel verwijzen/niet verwijzen u D-forfait u n n Kernboodschappen Casus 67 jarige parkinsonpatiënt 50

WEL VERWIJZEN NIET VERWIJZEN D-forfait 51

WEL VERWIJZEN n Wanneer de huisarts op basis van de (hetero)anamnese en/of lichamelijk onderzoek aanwijzingen heeft voor dementie, maar de scores van de MMSE en kloktekentest normaal zijn wordt aanbevolen te verwijzen. 52

WEL VERWIJZEN n Patiënten met aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vormen van dementie zoals Parkinsondementie (PD) u Lewy-Body-dementie (LBD) u frontotemporale dementie (FTD) u n 65 jaar of jonger 53

WEL VERWIJZEN n n onzekerheid omtrent het bestaan van dementie bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of mentale retardatie diagnostiek bij mensen die geen Nederlands spreken forse toename van de cognitieve stoornissen binnen twee maanden 54

WEL VERWIJZEN n n recent hoofdletsel, zeker bij stollingsstoornis of gebruik van anticoagulantia recente voorgeschiedenis van maligniteit nieuwe onverklaarde mictiedrang of urine-incontinentie in combinatie met een loopstoornis nieuwe focale neurologische uitval 55

WEL VERWIJZEN n n mogelijke gevaren (zoals autorijden, zwerven, verwaarlozing) wens van de patiënt tot behandeling met een cholinesteraseremmer of memantine. 56

VERWIJZEN ifv therapie? 57

VERWIJZEN ifv therapie? Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine door de huisarts wordt niet aangeraden. Donepezil, Aricept, Rivastigmine, Exelon Galantamin, Reminyl Memantine, Ebixa 58

PS ivm therapie: n n n Behandeling van hypertensie of hypercholesterolemie beïnvloedt het beloop van dementie niet. Het voorschrijven van ginkgo biloba en vitamine E heeft geen zin Het voorschrijven van acetylsalicylzuur als behandeling van dementie is niet zinvol 59

NIET VERWIJZEN n n n Patiënten met aanwijzingen voor de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie begin van de klachten > 65 jaar en tekenen van een geleidelijk beloop van het ziektebeeld geen afwijkingen of indicaties bij heteroanamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek 60

Wel verwijzen voor … D-Forfait n Bij bewoners met een A of O profiel waarbij u de diagnose dementie vaststelt of vermoedt moet dit door de tweede lijn bevestigd worden 61

D-Forfait n Bij bewoners met een A of O profiel waarbij een beginnende dementie al vastgesteld is door een Neuroloog, een Psychiater of een Geriater (gedocumenteerd) moet u dit als huisarts gewoon vermelden in het medisch dossier en de verpleegkundigen vragen de datum van de diagnose te noteren in het zorgdossier 62

D-Forfait n n Aangezien de overheid de diagnose door de tweede lijn vraagt, moet zij de wetmatigheden van de tweede lijn aanvaarden Een geriater en neuroloog zullen in hun diagnostiek verder gaan de eerste lijn die van een andere prevalentie vertrekt 63

D-Forfait n n Als huisarts zullen wij een diagnose kunnen “rekken” en het evolutieve aspect laten spelen En van dementie spreken volgens het “beloop” 64

D-Forfait n Pleidooi voor terughoudendheid in uitgebreide diagnostiek bij evidente gevallen, zowel voor de bewoner als voor de instelling en de gemeenschap: hou rekening met de prijs, de belasting en de overkill 65

D-Forfait n Pleidooi voor eerstelijnsreflex bij de tweede lijn 66

Inhoudstafel n n Inleiding Diagnose dementie Vaststelling: vaak late diagnose u Meerwaarde van een diagnose u Rol van de huisarts u n Diagnostiek in het WZC / rol HA Wel verwijzen/niet verwijzen u D-forfait u n n Kernboodschappen Casus 67 jarige parkinsonpatiënt 67

Kernboodschappen n n Bied diagnostiek aan bij signalen van dementie. Dementie is een klinische diagnose die de huisarts zelf kan stellen of waarvoor hij gericht kan verwijzen. 68

Kernboodschappen n n Het risico op het missen van een behandelbare oorzaak van dementie is zeer klein als bij het aanvullend onderzoek door de huisarts geen afwijkingen zijn gevonden Bvb routinematig beeldvormend onderzoek is niet zinvol. 69

Kernboodschappen n Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine door de huisarts wordt niet aangeraden. Donepezil, Aricept, u Rivastigmine, Exelon u Galantamin, Reminyl u u Memantine, Ebixa 70

Kernboodschappen n n Het toepassen van meerdere psychosociale interventies heeft positieve effecten op patiënt en mantelzorger en kan opname in een woonzorgcentrum uitstellen. Dementiezorg vraagt om een multidisciplinaire samenwerking zowel thuis als in het woonzorgcentrum. 71

Kernboodschappen Niet verwijzen bij: n Patiënten met aanwijzingen voor de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie n begin van de klachten > 65 jaar en tekenen van een geleidelijk beloop van het ziektebeeld n geen afwijkingen of indicaties bij heteroanamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek 72

Inhoudstafel n n Inleiding Diagnose dementie Vaststelling: vaak late diagnose u Meerwaarde van een diagnose u Rol van de huisarts u n Diagnostiek in het WZC Wel verwijzen/niet verwijzen u D-forfait u n n Kernboodschappen Casus 67 jarige parkinsonpatiënt 73

67 -jarige man met Parkinson n Neuropsychologisch: tekorten globale geheugen, aandachts- en executieve tekorten. De patiënt mist frontale sturing en mentale flexibiliteit. Voorts zijn er milde woordvindingsproblemen. 74

67 -jarige man met Parkinson n Observatie: een passief, doch responsief persoon met een bemoeilijkte cognitieve flexibiliteit (perseveraties over taken). 75

67 -jarige man met Parkinson n n Het relatief intacte visuele en visuoconstructieve functioneren vormt een tegenargument voor een dementie met Lewy bodies. Er zijn echter wel voldoende argumenten om een reeds gevorderd dementieel te weerhouden, mogelijk een gevorderde Parkinson dementie. 76

67 -jarige man met Parkinson n Notitie van de diagnose dementie in het dossier Qua zorgforfait voldoet hij aan een D-profiel Intussen ook hulp wassen – kleden – toilet – incontinent, dus Cd 77

67 -jarige man met Parkinson n Eén jaar later maak ik met hem een VZP in aanwezigheid van zijn vrouw Ik vond hem wilsbekwaam en to the point in zijn antwoorden = Feitelijk wilsbekwaam = overrulen van de diagnose dementie (en het statische Dforfait) 78

67 -jarige man met Parkinson n Twee jaar later vraagt zijn vrouw een attest voor de notaris ivm een schenking Ik vond hem wilsbekwaam en accuraat in zijn antwoorden = Opnieuw feitelijk overrulen van het D-forfait 79