SEKSUOLOGIE een nascholing voor GGNet psychiaters 11 09

SEKSUOLOGIE een nascholing voor GGNet psychiaters 11 -09 -2012

Andre van den Ende psychiater PAAZ ZGT Hengelo Wim Kurk Psychotherapeut - seksuoloog NVVS GGNet Apeldoorn - Zutphen

Programma : interactief • Presentatie • Rollenspel • Pauze • Presentatie • Rollenspel

1. Inleiding 2. Modellen in de seksuologie 3. DSM IV – TR: seksuele disfuncties 4. Psychofarmaca en seksuele bijwerkingen 5. Seksuologische anamnese 6. Verschil in verlangen

1. Inleiding

Waarom nascholing? Seksuele problemen bij psychiatrische patiënten komen veel voor ( 69%) Psychiaters hebben weinig aandacht voor seksualiteit: redenen oa: Schaamte en incompetentie gevoelens Tijdschrift voor Psychiatrie 54 ( 2012) 1

Doelen van deze nascholing • basiskennis seksuologie • oefenen door middel van rollenspel • discussie wat doe je zelf, wanneer te consulteren, wanneer door te verwijzen

Motto: spreken over seks moet je leren door het te gaan doen

Welke associaties heb je bij seks ? Sta ook eens stil bij je eigen ‘persoonlijke bagage’

‘modellen’ ( cultuur) • • • Christelijk: zonde Repressie- en controle model Freudiaans: drift, sublimatie Radicaal-politieke model : Reich Cultureel leer model: individuele verantwoordelijkheid, keuzemogelijkheid ( wordt gezien als congruent met het bio-psycho-sociale model )

‘modellen’ ( 2) Van: wat is goed en slecht ? Naar: wat is normaal, (gezond) en abnormaal, (ongezond) ?

Redenen om te vrijen (= betekenisgeving) Contact maken Samen iets moois beleven Bevestigd worden Slaapmutsje Macht uitoefenen Afreageren Liefde Ruzie goedmaken Troost zoeken Man zijn bewijzen De ander plezieren Vrouw zijn bewijzen Erbij willen horen Ontspanning Gezelligheid Het is weekend De ander goed stemmen De ander pesten Omdat het hoort Geld Orgasme willen Intimiteit Voortplanting Anders gaat hij vreemd Uit verveling Lust beleven

Functies van seksualiteit - Voortplanting (reproductie) - Lust (recreatie) - Intimiteit (hechting - relatie ) - (bevestiging) zelfbeeld / identiteit - Functioneel, doel buiten de seks

Stellingen • Seksualiteit is een vitaal onderdeel van ons leven • Seks gaat oa over verlangen naar een ander en beleving van lust • Onvoldoende aandacht voor de seksualiteit van patiënten • (Praten over) seks moet je leren (door het te gaan doen) • Seksuele bijwerkingen beïnvloeden de therapietrouw negatief

2: modellen in de seksuologie

Seksuologie • Bio-psycho-sociaal • Seksuele responscyclus • Model van seksuele opwinding

Bio-psycho-sociaal ‘model’ • Biologische dimensie: b. v. leeftijd, kanker, multiple sclerose, suikerziekte, seksuele bijwerkingen van psychofarmaca • Psychologisch dimensie: ontwikkelingsgeschiedenis, seksuele biografie, persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie, • Sociale dimensie: opvoeding, partnerrelatie, ouderschap, werk, religie

Waar gaat seksualiteit over ? biologisch psychologisch Sociaal / relationeel cultuur / context

Seksuele responscyclus

De seksuele respons orgasme verlangen ~ zin ~ opwinding arousal resolutie

Seksuele responscyclus • Een model van opeenvolgende fasen in seksueel gedrag • Voor het eerst beschreven door Masters & Johnson, aangevuld door Kaplan • Een kapstok c. q. zoekschema voor je seksuele anamnese, disfuncties • Te gebruiken bij psycho-educatie ( tijdas)

Cognities Psychosomatische cirkel van seks Bancroft, 1989 Limbisch systeem orgasme ruggenmerg Tactiele info Gewaarwording Genitale response Alg lichamelijke response

informatieverwerkingsperspectief • Seksuele opwinding als emotie • Incentive motivatie theorie

informatieverwerkingsmodel

Paden voor verwerking seksuele informatie

Incentive motivatie theorie Voorwaarden voor seksuele motivatie: 1: intact seksueel systeem ( seksuele opwindbaarheid) 2: stimuli met een seksuele betekenis 3: gelegenheid tot vrijen

3. DSM IV- TR: seksuele en genderidentiteitsstoornissen

Definitie seksuele gezondheid : Toestand van fysiek, emotioneel, mentaal, en sociaal welzijn, gerelateerd aan seksualiteit. Meer dan de afwezigheid van ziekte of disfunctie (WHO, 2002)

Classificatie DSM-IV -TR seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen • Seksuele disfuncties • Parafilieën • Genderidentiteitsstoornissen

Classificeren seksuele stoornissen

Omschrijving Seksuele disfunctie DSM IV-TR • Verstoring in een of meerdere fasen van de seksuele responscyclus en/ of pijn verbonden met de coïtus • Duidelijk lijden en/of interpersoonlijke problemen

Seksuele disfuncties -Verlangen ( geen zin, aversie) -Opwinding ( geen erectie, niet vochtig worden) -Orgasme ( te snel, niet klaarkomen) -Pijn ( dyspareunie, vaginisme ) -Seksuele disfunctie door een somatische aandoening -Seksuele disfunctie door een middel

Subtypen van seksuele disfuncties • Begin: Levenslang vs verworven • Context waarin: Gegeneraliseerd vs situationeel ( stimulatie, situatie, partners) • Etiologische factoren: -Psychische factoren -Gecombineerde factoren

Welke klachten kun je tegenkomen m. b. t. seksueel functioneren? • Verschillende klachten, die we hier onder- brengen in de afzonderlijke fasen van de seksuele responscyclus; • In de fase, waarin het probleem het meest zichtbaar wordt c. q. “opspeelt” • In de praktijk echter zijn seksuele disfuncties vaak erg aan elkaar “geschakeld”

4 : psychofarmaca en seksuele bijwerkingen

seksualiteit en psychofarmaca Algemeen: - Direct en indirect effect - Effect via transmitters Middelen: – benzo’s - lithium - antidepressiva - antipsychotica

Dopamine - Stimuleert, activeert seksuele behoefte, activeert plezier - Antidopaminerg: remt de zin, remt seksuele activiteit, verstoort erectie, remt ejaculatie ( gynaecomastie) - cellichaam: substantia nigra - projecties : frontale hersengebieden, striatum, limbische systeem - Frontale schors: aandacht, concentratie, initiëren en stoppen van ( seksueel) gedrag - Striatum : fijne motoriek - Limbische systeem : kunnen ervaren van belonen, straffen, emotie (orgasme)_ - Hypofyse: remt afgifte prolactine

serotonine Regulatie van stemming, angst, slaap, eetlust en seksualiteit -Serotonerg: remt orgasme, droge mond, transpiratie -antiserotonerg: activeert seksueel gedrag, bevordert orgasme -5 HT 2 a –receptor stimulatie: inhibitie van seksuele activiteit, orgasmestoornissen -5 HT 1 a receptoren verhogen seksuele activiteit Ejaculatie onder invloed van 5 HT 1 a- , 5 HT 1 b- , 5 HT 2 c-receptoren: SSRI’s vertragen orgasme en ejaculatie

benzodiazepinen Dosisafhankelijke vertraging orgasme Alternatief: buspiron

Lithium Negatief effect op: Zin in seks Erectie Orgasme Alternatief: valproinezuur en topiramaat Carbamazepine SHBG spiegel verhoging minder vrij testosteron

antipsychotica Heterogene groep Centraal en perifere beïnvloeding seksueel functioneren Prolactine sparend: Quetiapine, aripiprazol, olanzapine

Antidepressiva • 30 -70% van de gebruikers van antidepressiva rapporteert seksuele klachten: verminderd libido, ED, vertraagde zaadlozing, anorgasmie, priapisme, pijnlijke ejaculatie, doof gevoel in penis/vagina, gezwollen clitoris • Meest voorkomende bijwerking van SSRI’s en clomipramine is moeilijker klaarkomen.

Strategieën bijwerkingen ad • • • erken en bespreek wacht op remissie verlaag korte stop, weekend drug holiday verander: bupropion, mirtazapine, moclobemide, valdoxan • voeg toe • verwijs

Inleidende zinnen: voorbeeld • Veel mensen merken bij het gebruik van antipsychotica / antidepressiva ( of : bij een opname) een verandering in hun seksualiteit. • Sommigen merken een verbetering, anderen een verslechtering. • Heeft u sinds het gebruik van middel A ( sinds de opname) een verandering in seksueel functioneren gemerkt ?

5: Seksuologische anamnese

Bespreken van seksualiteit • • • Vraag je seksueel functioneren wel eens uit ? Waarom wel/niet? Wanneer wel/niet? Hoe vraag je ernaar? Waar loop je tegenaan? Wat gaat je juist gemakkelijk af?

Wat te doen: communiceer • Wees actief • Maak concreet • Model: responscyclus, relaties

Seksuele anamnese • hulpvraag • aard, duur en beloop van de klacht(en): – De relatie met de seksuele responscyclus – primair of secundair – gegeneraliseerd of situatief • lichamelijke en/of psychische comorbiditeit • voorgeschiedenis, seksuele levensloop • rol partner • beleving/betekenis van het probleem • functionele analyse

Uitvragen van seksuele problemen • Welke vragen zou je kunnen stellen om in kaart te brengen in welke (andere) fasen er (welke) problemen zijn? • Literatuur: vragenlijstjes als hulpmiddel! • Marijke IJff: Sekscounseling

Bespreking van casuïstiek in subgroepen • Motto: spreken over seks moet je leren door het te gaan doen! • nabespreking

6: verschil in verlangen

Verschil in Verlangen -Meest voorkomende seksuele probleem -IIlusie: verbetering partnerrelatie ->verbetering seksuele relatie -Valkuil: therapeuten geneigd vrouw te steunen in 'nee' zeggen en mannen leren met frustatie om te gaan -Bereidheid van vrouw om zin te maken is sleutel om uit dillemma te komen -Verleiding is antwoord op hoe om te gaan met seksuele verschil

Praten over seksualiteit: • basisvoorwaarden: respect voor privacy, veiligheid, grenzen en zorgvuldigheid • positieve en open houding tav seksualiteit: bewustzijn van eigen normen, waarden en grenzen • het ernstig nemen van seksuele problemen • het serieus nemen van verlangen naar intimiteit en een relatie • geef veel voorlichting

Communicatie-aspecten • Taal: hoe spreek je over intimiteit en seksualiteit ? Woordkeuze, hebben we het over hetzelfde? Attitude van de arts • Persoonlijke normen, waarden, opvattingen en vooronderstellingen ( wie doet het, hoe vaak, wanneer, waar en hoe? ) • Bewust van eigen grenzen? ( wat wil je, wat kun je, wat doe je ? )

Woorden Gaat over Gelijk Levert Verlies op Inhoud Afstand Miskenning Gaat over Geluk Levert Winst op Nabijheid Erkenning ERKENNING GAAT VOOR INHOUD Relatie, Gezin, Familie met Aandacht Luisteren Begrijpen Betrekking Taak- en doelgericht Communicatie

Man-vrouw verschillen • Mannen: seks door zin • Vrouwen: zin door seks

Omgaan met verschillen

Man • zin in seks • seksuele activiteit is doel op zich

Vrouw • zin in seks omdat je met seks bezig bent • doel van seksuele activiteit is emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde

man-vrouw verschillen Bij mannen meer oriëntatie • op seks • op genitaal • op orgasme • op penetratie Bij vrouwen meer oriëntatie • op relatie • op contact • op sensualiteit

Man-vrouw verschillen • Man: Testosteron • Vrouw: --Testosteron – Persoon – Partner

Voor de mannen • Intimiteit vraagt tijd • “De bejegening overdag is het voorspel voor de avond” • “Seks door zin”

Voor de vrouwen • Zin hebben om zin te maken • “Zin door seks”

Verminderd seksueel verlangen/geen zin Oorzaken: - Chronische vermoeidheid/ langdurige overbelasting o. a. werk/gezin, ziekte , medicatie, ingrepen - Relatie duur - Relatieprobleem - Hormonale status, leeftijd - Depressie - Vaak i. c. m. opwindingsprobleem, dyspareunie

Interventies bij verlangensproblematiek Informatie en advies • misvattingen corrigeren • voorwaarden erkennen en scheppen • motieven om te vrijen (hoofd, hart, kruis) • seksuele prikkels Seksuele relatie therapie: omgaan met verschil

Praten: partner mee

Kernpunten seksuologische hulpverlening • Partner erbij betrekken • Betekenis van de klacht in de context • Psycho-educatie ( oa ontschuldigen) • Sensate focus oefeningen • Cognitieve herstructurering

Seksuologische behandeling: het doorbreken van de vicieuze cirkel Sensate focus: klachtgericht, kortdurend, directief of breder in te zetten. • uitleg • wegnemen prestatiedruk (coïtusverbod/pijnverbod) • concentratie op eigen zintuigsensaties • stapsgewijs ontspannen genieten

Sekstherapie = relatietherapie? • Werken met een koppel is effectiever dan werken met 1 lid van het koppel • Relationele en seksuele satisfactie hangen sterk met elkaar samen

Evaluatie