CASO CLNICO Doena hemorrgica do recmnascido Apresentao Rafael

CASO CLÍNICO Doença hemorrágica do recém-nascido Apresentação: Rafael Costa e Lima Coordenação: Márcia Pimentel de Castro ESCS-Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 11 de fevereiro de 2015

Dados do RN • • Identificação: RN filho de JNB – 2º gemelar Sexo: Masculino APGAR: 8/9 Peso: 1620 g Estatura: 42 cm PC: 32 cm Peso 1º gemelar : 2255 g; 38 semanas 3 dias Gemelar dicoriônico / diamníótico Classificação: RN PIG Assimétrico - (índice ponderal = 2. 1) (abaixo do percentil 10 da Curva índice Ponderal de Margotto PR) IP: Peso (g) x 100 Comprimento (cm)³ Margotto, PR

Quais são as principais causas de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG) e como classificar? • Tipo I – Simétrico ou intrínseco ou proporcional ou hipoplásico: - Início da gravidez (fase de hiperplasia celular) - Causas: Infecções maternas (TORCH), as alterações cromossômicas e as malformações congênitas. • • Tipo II – Assimétrico ou desproporcional: Insuficiência placentária. Início do 3º trimestre da gravidez (fase de hipertrofia celular) Desproporção entre o crescimento do pólo cefálico e do tronco e membros. • Tipo III – Intermediário ou misto: • - Desnutrição materna e consumo de drogas ilícitas, álcool, fumo e cafeína.

Dados Maternos • • • Idade: 36 anos Histórico obstétrico: G 2 P 1 C 1 A 0 Pré-natal: 1º trimestre – 10 consultas IG (DUM): 38 semanas 3 dias. Exames sorológicos sem alterações. Tipagem sanguínea: O+

Dados do parto • • • Data do parto: 02/09/2014 Tipo de Parto: Cesariana Indicação: Gemelaridade + Cesárea prévia Tempo de bolsa rota: No ato. Líquido amniótico: mecônio • Recém nascido chorou logo ao nascer, sendo aspirado nariz e boca - evoluiu com desconforto respiratório leve. • Mantido em Sala de Parto para reavaliação – RN PIG.

Como deve proceder o atendimento ao RN com líquido amniótico meconial ? • Não se deve realizar a aspiração das vias aéreas rotineiramente. • Não existe evidência quanto à redução: - Síndrome de aspiração de mecônio - A necessidade de ventilação mecânica (pneumonia aspirativa) - Tempo de oxigenioterapia ou de hospitalização

Movimentos respiratórios regulares, tônus muscular adequado e FC maior que 100 bpm? • Levar o RN à mesa de reanimação. • Colocá-lo sob fonte de calor radiante. • Posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço. • Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz. • Secar e desprezar os campos úmidos. • Avaliar a FC e a respiração.

Gestação a termo? Cuidados junto a mãe: 30 Fluxograma de Reanimação Neonatal Respirando/chorando SIM prover calor, manter Segundos ? Tônus em flexão? NÃO Prover Calor Posicionar cabeça Aspirar vias aéreas, s/n Secar Minuto de Ouro FC< 100 bpm Apneia ou Respiração irregular? VPP, considerar monitorar Sat. O 2 vias aéreas pérvias, secar e avaliar FC e respiração de modo contínuo

Fluxograma de Reanimação Neonatal FC < 100 bpm? Assegurar VPP adequada Considerar O 2 suplementar Considerar intubação FC < 60 bpm? Massagem cardíaca Coordena com VPP Adrenalina endovenosa Minutos de Vida Até 5 Sat. O 2 Préductal 70 -80% 5 -10 80 -90% >10 85 -95%

SF SF

Conduta - Sala de parto 1 - Prescrevo vacina hepatite B, crede ocular e vitamina k (1 mg). 2 - Solicito Tipagem sanguínea e Coombs do RN. 3 - Dieta oral zero e iniciar hidratação venosa (HV) com TIG de 4. 5 mg/kg/min 4 - Sonda Orogástrica Aberta. 5 - Solicitado sorologia para TORCHS e Glicemia capilar 2 h após início da HV.

Evolução – Sala de parto • RN permaneceu cerca de 2 horas em Hood Fi. O 2 30%, mas apresentava-se eupneico, sendo retirado O 2, com manutenção de bom padrão respiratório em ar ambiente. • Na 3ª hora de vida foi realizado lavado gástrico com saída de moderada quantidade de secreção esverdeada. • Nas primeiras 15 horas a SOG aberta apresentou secreção clara com grumos escuros.

Conduta – Sala de parto 1 - Manter SOG aberta - Vigiar drenagem 2 - Checar Glicemia capilar 3 - Inserir bebê na lista de regulação de UCIN

Evolução - 26 horas de vida • Apresentando resíduo gástrico claro • Última glicemia capilar: 69 mg/dl. Em uso de HV com TIG de 4 mg/kg/min. • Presença de edema importante em membro superior direito, em local de último acesso venoso (infiltração). Conduta? 1 - Tentar início de dieta (SOG - 5 ml) e reavaliar sinais de distensão, vômitos, resíduo 2 - Colher exames apenas se paciente evoluir com piora clínica. 3 - Novo acesso venoso (? )

Evolução - 30 horas de vida • Após RN apresentar resíduo acastanhado por SOG, foi suspensa a dieta e realizado novo lavado gástrico que apresentou resíduo sanguinolento (~7 ml). • RN em ar ambiente, reativo, corado, taquipneico leve, acianótico, ictérico +/4+, bem perfundido. Conduta? • Prescrevo Fitomenadiona (Vitamina K 1) – (2 mg)

Evolução – 38 horas de vida • Foi realizado novo lavado gástrico (3º) com introdução de 9 ml de SF e saída de 25 ml de secreção sanguinolenta. • Exame físico: - RN em regular estado geral, eupneico, hidratado, mucosas coradas, porém importante palidez cutânea, ictérico leve ZIII. - Tempo de enchimento capilar lentificado (acrocianose). - Fontanela anterior ampla (3 cm), mas normotensa. - Bem reativo ao manuseio. Tônus um pouco aumentado. Sem tremores.

Quais as principais hipóteses diagnósticas? - Doença Hemorrágica do recém-nascido (RN) -Coagulação intravascular disseminada / sepse -Doença Hepática (Deficiência fator V) -Hemofilia -Púrpura trombocitopênica -Telangiectasia hemorrágica familiar -Leucemia congênita -Anemia de Fanconi

Conduta 1 – Iniciar Omeprazol 2 - Repetir Fitomenadiona (Vitamina K) – (3 mg) 3 - Colher hemograma, hemocultura, Bilirrubinas e TTPA , PTA 4 - Manter dieta zero. Observar drenagem por SOG 5 - Fase rápida - 10 ml/kg 6 - Monitoramento rigoroso e controle de diurese.

Exames laboratoriais • Tipagem sanguínea: O+ • Coombs Direto: negativo • Hemograma completo - Hematócrito = 50, 7% - Hemoglobina = 17, 8 g/dg - Leucócitos = 12. 800/mm 3 - Segmentares = 64% - Eos = 2% - Baso 0% - Mono = 10% - Linf = 24% - Plaquetas = 227 mil/mm 3

Exames laboratoriais • Bilirrubinas: - Bilirrubina Total : 10, 40 mg/d. L - Bilirrubina Direta : 0, 80 mg/d. L - Bilirrubina Indireta: 9, 60 mg/d. L • Sorologias: - Toxoplasmose - Ig. M negativo - Citomegalovírus – Ig. G positivo / Ig. M negativo - Hepatite B (Anti HBc) – Não reagente - Hepatite C (Anti HCV) – Não reagente

Exames laboratoriais • Hemocultura ( resultado posteriormente obtido: Negativa) • TP: 18, 3 seg - Atividade: 58, 8% (Ref: 13, 8 seg) • INR = 1, 44 • TTPA: 45, 4 seg (Ref 30 seg) Conduta? 1 - Prescrevo Plasma com fatores

Revisão da história gestacional • Mãe informa que usou apenas Vonau / Ondasentrona durante a gestação (até o 4º mes) por ter apresentado hiperemese. • Nega uso de fenobarbital e/ou hidantal.

Evolução - 45 horas de vida • Sonda Orogástrica Improdutiva • RN corado, hidratado, leve taquipnéia, icterícia zona II-III leve, acianótico e reativo. ‘aspecto Desnutrido’. Conduta: 1 - Prescrevo SF 20 m. L/kg em 1 hora 2 - Inicio nutrição parenteral total (TH 100 m. L/kg/ TIG: 4, 0 mg/kg/min / AA: 2, 0 g/kg) 3 - Observar diurese

Evolução – 50 horas de Vida • RN segue em berço aquecido no Centro Obstétrico, com extremidades frias, porém sem registro de hipotermia. sob ar ambiente com desconforto respiratório leve, sem dessaturações. • Icterícia leve (ZII/III) com bilirrubina total de hoje abaixo de nível de fototerapia Conduta: 1 - Manter dieta zero e observar drenagem de SOG 2 - Monitoramento rigoroso e controle de diurese. 3 - Nutrição parenteral total (TIG: 4, 5 mg/kg / AA: 3, 0 g/kg / Lip: 1, 0 mg/kg)

Evolução – 3º dia de vida • RN segue em berço aquecido no Centro Obstétrico, em ar ambiente. Sat. O 2 98%. • Apresenta melhora importante do sangramento digestivo. • Ainda em dieta zero. • PN: 1620 g / PA: 1610 g • SOG foi repassada apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta. • Mantém-se icterícia leve (zona III) Conduta: 1 - Iniciar Fototerapia com proteção ocular. 2 - Manter dieta zero 3 - Tentar vaga em UTI Neonatal

Evolução – 5º dia de vida • RN sem intercorrências e sinais de sangramento. • Em ar ambiente, com boa saturação (Sp. O 2 = 9798%). • Em uso de fototerapia. • Boa aceitação da dieta por SOG (5 ml – 3/3 h) – Aumentar dieta para 10 ml – 3/3 h. • Ajustar nutrição parenteral total - (TIG: 4. 5 mg/kg/min / Taxa hídrica: 90 mg/kg / AA: 3 g/kg/dia /LIP: 2 g/kg/dia)

Evolução – 6º dia de vida • • • RN sem intercorrências. Em ar ambiente, com boa saturação Ainda sob fototerapia. PN: 1620 g / PA: 1640 g Boa aceitação da dieta por SOG (10 ml – 3/3 h) – Iniciar dieta no copinho (15 ml – 3/3 h).

Evolução – 7º dia de vida • RN continua clinicamente bem, sem febre, digerindo bem a dieta e com eliminações presentes. • Prescrita dieta no copinho, porém dieta feita por SOG até o momento. Conduta: Vigilância rigorosa.

Evolução • 8º dia de vida: - Bilirrubinas (09/09/14): Bilirrubina total: 5, 6 / Bilirrubina direta: 0, 6 / bilirrubina indireta: 5, 0 - Suspender fototerapia - PA: 1700 g • 9º dia de vida: - Suspendo Vitamina K (feita de acordo com protocolo de NPT) e Omeprazol. - Suspenso nutrição parenteral total - dieta plena por sonda - Progredir dieta para 20 ml de 3/3 h. - PA: 1734 g

Evolução • - 10º dia de vida: Iniciar Fonoterapia Progredir dieta para 25 ml de 3/3 h Suspenso isolamento de contato (desde a admissão) • 11º dia de vida: - RN continua clinicamente bem, em ar ambiente com boas saturações, aceitando bem a dieta, em ganho ponderal.

Evolução • 11º dia de vida: - RN estável, em ar ambiente com boas saturações. Aceita bem a dieta no copinho. Em ganho ponderal. Dieta para 30 ml de 3/3 h. PA: 1730 g • 12º dia de vida: - Dieta aumentada para 32 ml de 3/3 h - Fonoterapia • 13º dia de vida: - Dieta aumentada para 35 ml de 3/3 h - Iniciar Polivitamina VO.

Evolução • - 16º dia de vida: PA: 1694 g Fonoterapia (seio materno para vínculo). Mantida dieta e medicações • 17º dia de vida: - Seio materno exclusivo. - Programar alta. • 21º dia de vida: • PA: 1776 g - Alta hospitalar em seio materno exclusivo - Acompanhamento ambulatorial semanal

Distúrbios Hemorrágicos • O recém-nascido é particularmente susceptível a sangramentos por várias razões: - Insuficiência fisiológica dos fatores de coagulação (quantidade e função). - Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de suporte. - Exposição a trauma durante o nascimento. - Aumento de condições associadas com sangramentos (sepse/asfixia)

Doença Hemorrágica do Recémnascido • Resulta da deficiência transitória grave dos fatores dependentes da vitamina K. • No passado, foi usado para descrever distúrbios hemorrágicos em recém-nascidos associadas a um parto traumático ou hemofilia. • Em 1894, Townsend descreveu uma condição sangramento autolimitado que normalmente ocorre 1 -5 dias após o nascimento em pacientes com hemofilia não clássica.

Vitamina K • Apresenta-se sob 3 formas isoladas: - Vitamina K 1 (filoquinona) – Kanakion (suspensão aquosa coloidal); é a vitamina natural, lipossolúvel. Encontrada nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas; - Vitamina K 2 (menaquinona): É a forma sintetizada pelas bactérias intestinais. - Vitamina k 3 / sintética (menadiona): Representa os derivados hidrossolúveis, tais como, o Fosfato (Synkavit) e o sulfato (Hykinone).

Vitamina K • Fatores importantes desencadeadores da deficiência da vitamina k: - Diminuição da ingestão. - Diminuição da absorção intestinal - Diminuição da produção pelas bactérias do cólon (modificação da flora por antibióticos) • Vitamina é deficientemente transportada pela placenta. • Estoques hepáticos do feto são baixos (1/5 de crianças mais velhas)

Epidemiologia • Entre 0, 25 - 1, 7% na 1º semana de vida em crianças que não receberam profilaxia da vitamina K. • Caiu de 4, 4 - 7, 2 casos por 100. 000 nascimentos para 1, 4 - 6, 4 casos, em relatórios da Ásia e da Europa, depois de instituídos regimes para profilaxia.

Fisiopatologia • Geralmente ocorre redução moderada nos fatores II, VII, IX e X em todos os neonatos nas primeiras 4872 h após o nascimento. • Retorno gradual aos níveis do nascimento aproximadamente entre o 7º-10º dias de vida. • Ocorre devido a falta de vitamina K livre proveniente da mãe e à ausência da flora bacteriana intestinal.

Apresentação Clínica Início Precoce Idade 0 -24 horas Local da Hemorragia • • • Etiologia/risco • Drogas maternas que interferem com a vitamina K. (fenobarbital, fenitoína, varfarina, rifampicina, isoniazida) • Coagulopatia hereditária Prevenção • Vitamina K ou nascimento ou para a mãe (20 mg) antes do parto (vide discussão nos links!) • Evitar medicamentos de alto risco Incidência • Muito rara Céfalohematoma Subgaleal Intracraniana Gastrointestinal Umbigo Intra-abdomina

Doença Clássica Idade 2 – 7 dias Local da hemorragia • • • Etiologia/riscos • Deficiência de vitamina K • Aleitamento materno Prevenção • Vitamina K parenteral ao nascimento - Esquemas orais exigem várias doses ao longo do tempo. Incidência • 2% se não fora administrada a vitamina K Gastrointestinal Mucosas da orelha/nariz/garganta Intracraniana Circuncisão Cutânea Locais de injeção

Início Tardio Idade 1 – 6 meses Local da hemorragia • • • Intracraniana Gastrointestinal Cutânea Mucosas da orelha/nariz Locais de injeção Torácica Etiologia/riscos • Colestase – Malabsorção de vitamina K (Atresia biliar, fibrose cística, hepatite) • Deficiência de abetalipoproteína • Idiopática em recém-nascidos asiáticos aleitados naturalmente. • Uso de varfarina Prevenção • Vitamina K oral parenteral em doses altas durante os períodos de malabsorção ou colestase Incidência • Dependente de doença primária

Diagnóstico • Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): diferencia Hb da mãe de Hb fetal. • Contagem de plaquetas: Normal > 150. 000/mm³ • Tempo de protrombina (PT) e Tempo de Tromboplastina parcial (PTT): prolongados.

Tratamento • Profilático ( ao nascer) - Vitamina K 1 (Kanakion): 1 mg IM • RN cuja mãe está em uso de anticonvulsivantes - Vitamina K 1 (Kanakion): 2 a 5 mg EV. • Sangue fresco (20 ml/KG): avaliar o grau de sangramento. • Plasma fresco (15 ml/KG): se persistir sangramento (até de 12/12 horas). • Após a exsanguineotransfusão, fazer 1 mg EV de Vitamina K 1 (sempre).

Referências Bibliográficas 1 – Margotto PR. Doença Hemorrágica do recém-nascido. In. Margotto PR. Assistência ao recém nascido de risco, ESCS Brasília, 3ª Edição, 2013. 2 - Nelson, tratado de pediatria/Robert M. Kliegman. . . [et al]. -18. ed. -Rio de janeiro: Elsevier, 2009. 2 v. 3 - Brasil. Ministério da Saúde. Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. • 4 - distúrbios hemorrágicos do recém-nascido - MEAC • www. meac. ufc. br/arquivos/biblioteca. . . /disturbioshemorragicos. pdf • DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO. Maria Francielze Holanda Lavor • 5 - LILACS-Etiologia da restrição de crescimento intrauterino. . . • bases. bireme. br/cgi-bin/wxislind. exe/iah/online/? . . . • de AR Moreira Neto - 011 - Citado por 1 - Artigos relacionados • Autor: Moreira Neto, Artur da Rocha; Martins Córdoba, José Carlos; Peraçoli, José Carlos. Título: Etiologia da restrição de crescimento intrauterino (RCIU)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Distúrbios hemorrágicos Autor(es): Paulo R. Margotto • Durante o período neonatal nos defrontamos com uma variedade de problemas hematológicos que ameaçam a vida, serias hemorragias ocorrem particularmente no Setor de Terapia Intensiva, onde se encontram os RN de muito baixo peso. Neste setor, os sangramentos respondem por aproximadamente 1% das internações. • • O RN é particularmente susceptível a sangramentos por várias razões que incluem: • -Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (em quantidade e função) • -Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de suporte. • -Exposição a trauma durante o nascimento. • -Aumento das incidências de condições freqüentemente associadas com sangramentos como sepse e asfixia. Na asfixia temos significante diminuição do fator XIII e evidência de coagulação intravascular disseminada, além do aumento dos níveis de tromboxano, indicando ativação plaquetária (piora com o uso de altas concentrações de oxigênio na reanimação) e destruição plaquetária. • Uma razão apontada na falha de na prevenção ou controle do sangramento neonatal é o pouco conhecimento que temos da hemostasia perinatal normal. Qualitativamente, a hemostasia do RN difere em muitos aspectos da hemostasia do adulto. Quantitativamente, estas diferenças não tem sido completamente padronizadas, dificultando a interpretação dos resultados exames.

E a Doença hemorrágica tardia do recém-nascido? Hemorragia intracraniana devido a sangramento por deficiência tardia da Vitamina K na Província de Hanoi, Vietam Autor(es): N Danielsson et al. Apresentação: Marinã Ramthum do Amaral, Albaneide Formiga • A doença hemorrágica tardia ocorre após a primeira semana, tem pico de incidência entre 4 a 8 semanas e é rara após 12 semanas. • Mais de 60% dos casos se apresentam como hemorragia intracraniana em um bebê previamente hígido. • Vários estudos demonstram que a profilaxia com vitamina K reduz a incidência de doença hemorrágica tardia. • Em crianças que não recebem profilaxia com vitamina K, a doença hemorrágica se mostra mais comum em países asiáticos e de clima quente.

• Critério epidemiológico para diagnóstico de doença hemorrágica tardia: • início entre o 8º dia de vida e a 12ª semana, provas de coagulação grosseiramente alteradas (TAP < 15%) associadas a plaquetas e fibrinogênio normais e/ou a normalização dos exames após administração de vitamina K. • Maior incidência no sexo masculino é compatível com outros estudos realizados em países asiáticos, mas não com estudos ingleses ou alemães. • Não explicado o porquê desta diferença

HEMORRAGIA INTRACRANIANA NA DOENÇA HEMORRÁGICA TARDIA DO RECÉM-NASCIDO. PA Pooni, , D Singh , H Singh , BK Jain. Realizado por Paulo R. Margotto • Dois terços destes bebês (66, 6%) tinham idades entre 4 -8 semanas. A Vit. K está ausente no fígado do RN, mas gradualmente acumula após o nascimento. Este fato, juntamente com o baixo teor de Vit. K no leite humano pode explicar o pico de freqüência da DH RN tardia nesta idade. • No presente estudo, a hemorragia intracraniana ocorreu em 71% dos casos. A hemorragia subdural seguida pela subaracnóide são as mais freqüentemente relatadas. Em outros estudos, a hemorragia subdural, subaracnóide, intracerebral ocorreram, respectivamente em 100, 80 e 30%. Neste presente estudo, 75% tiveram hemorragias em vários locais, que não foram freqüentemente descritos. • Vários estudos relatam incidência de hemorragia intracraniana em 5080% dos casos e causa a morte ou severo déficit em 50 -70% do bebês. Uma mortalidade de 14 -50% tem sido relatada. • Nos relatos publicados de DHT RN (Doença Hemorrágica Tardia do Recém-Nascido), quase todas as crianças receberam leite materno e não receberam Vit. K₁ ao nascer.

A Vitamina K 1 ao nascer deve ser administrada intramuscular! • Há relatos de RN prematuros que receberam Vit. K₁ Endovenoso (EV) ao nascer e que apresentaram DHT RN (a via IM confere maior duração do efeito do que a via endovenosa). A via EV é menos efetiva que a via IM na prevenção da DHT RN. A via oral é econômica, efetiva, prática e mais aceitável pelos pais, mas muitos estudos têm mostrado que a Vit. K₁ oral é menos efetivo na prevenção da DHT RN. • Outra forma de evitar a doença hemorrágica tardia do RN consiste em aumentar a ingestão da Vit. K 1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos maternos de 5 mg/dia por 12 semanas.

Há risco de maior incidência de câncer infantil com o uso de Vitamina Ki intramuscular ao nascer e por isto deveríamos usar via oral? • A profilaxia com uma única dose oral do preparado parenteral parece ser incapaz de evitar a forma tardia da doença hemorrágica, principalmente nos lactentes amamentado ao seio (com um mês de vida o RN apresenta uma significante deficiência bioquímica da Vit. K), sendo preconizado esquema de duas doses orais (ao nascer e no 4º dia de vida) de um preparado novo de vitamina K 1 oral, que é o Kanakion MM (nesta fórmula a vitamina K 1 é preparada com um ácido biliar – o ácido glicocólico – é um fosfolipídio). A Academia Americana de Pediatria recomenda 1 mg IM e continuar o seio materno. O uso da forma intramuscular da vitamina K gerou controvérsias após a publicação de Golding e cl, relacionando maior incidência de câncer na infância (leucemia linfocítica aguda: OR= 1. 97, IC: 1. 3 to 3. 0) em crianças que havia recebido a vitamina por via parenteral após o nascimento. Publicações posteriores, entretanto, não confirmaram essa associação, recomendando manter a via intramuscular para a prevenção das formas clássica e tardia da doença hemorrágica do recém-nascido.

Outros questionamentos? • Uso do omeprazol neste caso • Até quando manter em dieta zero?

• Uso do omeprazol neste caso(? !) : A acidez gástrica é protetora contra infecções. Depois de muita discussão, conseguimos diminuir significativamente o uso de ranitidina na UTI Neonatal do HRAS/HMIB (medicamento NÃO liberado para uso Neonatal pelo FDA!) e quando usamos, o fazemos por um menor tempo possível, pois aumenta significativamente o risco de sepse, enterocolite e morte. • Associação de ranitidina com infecções, enterocolite necrosante e desfecho fatal em recém-nascidos. Gianluca Terrin, Annalisa Passariello et al. Apresentação: André Afonso Coelho, Marcella Beatriz Guimarães Verolla, Paulo R. Margotto • Tempo de dieta zero neste caso (suspender por 72 horas? ): mais um número MÁGICO da Neonatologia, entre tantos outros!Lembrem-se do 20 para exsanguineotransfusão? Não há nenhuma evidência da literatura que pelo menos eu conheça (tentei até buscar). "A ausência da evidência não é a evidência da ausência". Frente a um sangramento gástrico profusa, evidentemente suspendemos a dieta e retornamos TÃO LOGO SEJA POSSÍVEL, em 12 -24 -72 e horas. • Este problema de suspender a dieta é outra cultura arraigada no seio da Neonatologia que deve ser abandonada; os neonatologistas suspende a dieta por quase qualquer motivo. Há evidência hoje que nem devemos mais medir resíduo gástrico! ( a rotina de avaliação do resíduo gástrico antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que, a retirada dessa rotina pode diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor necessidade de acesso venoso central. A dieta com leite humano da própria mãe é TRATAMENTO. Consultem! Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e como? William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto • O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascer. RM Torrazza, LA Parker, Y Li, E Talaga, J Shuster and J Neu. Apresentação: Letícia Sudbrack, Paulo R. Margotto

• Deve ser usado Vitamina K na mãe que faz uso de anticonvulsivante para evitar a doença hemorrágica do recém-nascido?

Neonatal haemorrhage associated with maternal anticonvulsant therapy Griffiths, A D. Lancet, 1981, Vol. 2(8258), pp. 1296 -7 Griffiths, em 1981 descreveu um caso de uma paciente de 20 anos com epilepsia desde a infância e durante a gravidez fazia uso de 300 mg de fenitoína, 150 mg de fenobarbital e 500 mg de primidona. O recém-nascido foi de termo com peso de 3420 g e Apgar de 9. Apresentou quadro de doença hemorrágico precoce (evidenciado deficiência dos fatores dependentes da vitamina k pelos exames). Recebeu 2 mg IM de Vit K com melhora clínica e laboratorial. Já em 1970 Mountain et al chamavam a atenção para a severa forma de doença hemorrágica nos recém-nascidos de mães que usavam fenitoína e fenobarbital. Em 1976 Bleyer e Skinner publicaram 21 casos, dos quais 7 foram casos fatais

Transplacental vitamin K prevents haemorrhagic disease of infant of epileptic mother. Deblay MF, Vert P, Andre M, Marchal F. Lancet. 1982 May 29; 1(8283): 1247. • Deblay et al, em 1982, relataram 111 neonatos de mães epiléticas tratadas com fenitoína e fenobarbital entre 1972 e 1980; 8 apresentaram grave doença hemorrágica (gastrintestinal, cerebral), sendo que 3 faleceram e o paciente com hemorragia cerebral, ficou com sequela neurológica permanente. Em 14 paciente foi usado suplemento de vitamina K 1 oral por 2 semanas antes do parto (20 mg diariamente): os seus bebês não apresentaram doença hemorrágica, sugerindo o uso profilático de vitamina K 1 nas gestantes epiléticas.

Vitamin K metabolism and nutriture. Shearer MJ. Blood Rev. 1992 Jun; 6(2): 92 -104 • Os fatores que governam o transporte placentário de vitamina K são mal compreendidos, mas a Vit K 1 não atravessa facilmente a placenta e o gradiente do maternal / cordão umbilical gradiente de concentração está dentro do intervalo de 20: 1 a 40: 1. • Apesar de um estudo, em 1988 (Mandelbrot L et al) ter demonstrado aumento significativo dos níveis no cordão, não houve efeito correspondente na atividade dos fatores dependentes da Vitamina K. • Estes achados confirmam que os baixos níveis dos fatores de coagulação dependentes da Vitamina K não são conseqüências da deficência da Vitamina K e sim mais devido à reduzida síntese das proteínas precursoras devido a redução da transcrição do RNA mensageiro ou translação.

Antenatal vitamin K therapy of the low-birth-weight infant. Dickson RC, Stubbs TM, Lazarchick J. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jan; 170(1 Pt 1): 85 -9. • Em 1994 Dickson et al demonstraram que com o uso de 10 mg Vit K 1 oral à mãe versus grupo placebo, não houve qualquer diferença nos níveis de atividade dos fatores de coagulação dependentes da Vit. K 1

• Interessante: esta vitamina não é necessário para a síntese de proteínas dependentes de vitamina K, mas é necessário para a conversão destas proteínas a partir de precursores inativos em proteínas com atividade coagulante (factores II, VII, IX, X) e atividade inibidora fibrinolítica ( proteína C e proteína S). Esta atividade é conseguida por um passo dependente de vitamina K (carboxilação), permitindo a carboxilação póstranslacional de múltiplos resíduos de ácido glutâmico nestas proteínas.

• A conversão de ácido glutâmico para ácido dicarboxiglutâmico torna estas proteínas capazes de se ligar a uma superfície fosfolipídica ou superfícies de células endoteliais como parte da sua conversão a partir de um zimogênio circulante de proteína ativada. Na ausência de carboxilação as proteínas são sintetizadas, antigenicamente intacta, mas funcionalmente deficiente ou defeituosas. • Os resultados do presente estudo sugerem que há pouco efeito da administração materna de vitamina K 1 na capacidade do feto prematuro para aumentar a síntese de proteínas dependentes de vitamina K.

Antiepileptic drugs in pregnancy and hemorrhagic disease of the newborn: an update. Kazmin A, Wong RC, Sermer M, Koren G. Can Fam Physician. 2010 Dec; 56(12): 1291 -2. Artigo Integral! • O estudo de Kaaja et al de 2002, envolvendo 667 RN de mães epiléticas usando anticonvulsivantes indutores de enzimas*, como carbamazepina, fenobarbital, topiramato (nenhuma recebeu vitamina K 1) e, comparando com 1324 RN controles (de mães não epiléticas), não mostrou aumento da doença hemorrágica entre os RN de mães epiléticas (odds ratio ajustada: 1. 1; Intervalo de confiança a 95%: 0. 3 to 4. 6) O estudo de Choulika et al, de 2004 analisaram 169 RN de mães epiléticas com o uso de drogas indudores de enzimas (apenas 1 mãe usou vitamina K 1 versos 77 controles, não havendo diferença na incidência de doença hemorrágica entre os dois grupos (7, 1%-mães epiléticas versos 12, 9% no grupo controle) apresentaram as primeiras evidências de que o uso de anticonvulsivantes indutores de enzimas não se associam a doença hemorrágica *Anticonvulsivantes indutores de enzimas podem induzir enzimas hepáticas fetais, resultando na deficiência de vitamina K, e, assim, aumentar o risco sangramento fetal.

Portanto. . . A Academia Americana de Neurologia atualizou suas recomendações em abril de 2009. com base na evidência disponível com base em uma revisão da literatura estruturada e classificação de artigos relevantes publicados entre 1985 e outubro de 2007. Em sua conclusão, declarou: “a evidência é inadequada para determinar se os recémnascidos de mulheres com epilepsia tomando drogas antiepiléticas tem um aumento substancial do risco de complicações hemorrágicas. Além disso, não há nenhuma evidência adequada que a suplementação oral de vitamina K pré-natal em mulheres com epilepsia diminuiu as complicações hemorrágicas neonatais. No contexto clínico, isto reforça a análise prática de dar vitamina K pós-nascimento , para recémnascidos expostos intraútero a drogas antiepiléticas indutoras de enzimas enzima indutora DEA no útero como é a prática de rotina para todos os recém-nascidos”.

• Segundo o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria: “Vitamina K e análogos administrada ao mãe pode, freqüentemente ser ineficaz na prevenção da alterações da coagulação do bebê” (American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and their water-soluble analogues. Pediatrics 1961; 28(3): 501 -7)

Distúrbios hemorrágicos Paulo R. Margotto Drogas anticonvulsivantes (primidona, carbamazepina, hidantoína e especialmente barbitúricos) administrados à mãe, podem induzir enzimas hepáticas fetais, resultando na deficiência de vitamina K, e, assim, pode aumentar o risco de sangramento fetal, embora haja discussão na literatura mais recente. Estes anticonvulsivantes podem gerar enzimas microssômicas no fígado fetal, o que aumentaria a degradação da vitamina K fetal, cujos níveis circulantes já são baixos. A profilaxia com Vit. K, na gestante é discutido, devido ao deficiente transporte da vitamina K através da placenta (os níveis dos fatores dependentes da vitamina K estão abaixo de 50% dos valores nos adultos) No entanto, devido a possibilidade da ocorrência de sangramento mais precoce (primeiras 24 horas) e grave (tendem sangrar em cavidade pleural, cérebro e fígado) fazemos para os RN cujas as mães fizeram uso de anticonvulsivantes: Vit. K 1 (Kanakion) : 2 a 5 mg IM (o aumento dos fatores da coagulação ocorre em 2 - 4 horas; não esperar completar correção das anormalidades da coagulação).

• E a administração de Vitamina K 1 no prénatal como protetora da hemorragia intraventricular no recém-nascido prétermo?

Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Crowther CA, Crosby DD, Henderson-Smart DJ. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD 000229 • Ensaios randomizados ou ensaios quase-randomizados (7 ensaios) de administração de vitamina K por via parenteral ou oral a mulheres em risco de eminente nascimento pré-termo nascimento incluíram 607 mulheres. • O uso antenatal de Vitamina K, excluindo os ensaios quase-randomizados associou-se com a não redução de todos os graus de hemorragia intraventricular (risco relativo: 0. 87; 95% IC de 0. 60 to 1. 26) e severa hemorragia intraventricular, graus 3 e 4 (RR 0. 82; 95% CI 0. 49 to 1. 36) para os bebês que receberam Vitamina k pré-natal em comparação com os bebês controles. Conclusão dos autores • Vitamina K administrada a mulheres antes do nascimento do recémnascido muito prematuro não impediu significativamente a ocorrência e hemorragia peri/intraventricular e nem melhorou os resultados do desenvolvimento neurológico na infância.

OBRIGADO! Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF