CASO CLNICO DISTRBIOS RESPIRATRIOS NO RECMNASCIDO HMIB ESCS

CASO CLÍNICO DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO HMIB ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde www. paulomargotto. com. br Brasília, 10 de fevereiro de 2014 Interna: Camila Rodrigues Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro

CASO CLÍNICO ANAMNESE MATERNA NPSE, 17 anos, SES: 5064968 G 1 P 0 A 0 C 0 TS: A positivo Nº de consultas de pré natal: 4 Sorologias: HIV, hepatite B, toxoplasmose(2ºT) negativos. VDRL da admissão: Não Reagente. CVM: não realizou IG: 27 semanas. DUM: ? ? ? DPP: 17/04/14 Nega patologias prévias ou intercorrências gestacionais

CASO CLÍNICO DADOS DO PARTO Data: 14/01/14 Hora: 01 h 01 min Tipo de parto: vaginal Bolsa rota no ato Líquido amniótico fétido RN chorou ao nascer. Colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas. Evoluiu para intubação, devido a desconforto respiratório

CASO CLÍNICO DADOS DO RN Sexo: masculino IG: 27 sem APGAR: 9/9 EXAME FÍSICO: BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. ACV: RCR em 2 T, sem sopros AR: MVF, sem RA. ABD: RHA +, depressível, sem massas ou visceromegalias. Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia Genitália externa sem alterações aparentes. Diurese: sim. Mecônio: não

CASO CLÍNICO DADOS DO RN Peso: 900 g / Estatura: 33 cm Perímetro Cefálico: 24 cm Classificação: RNPT / AIG (Lubchenco) CD: Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM) Hidratação venosa Ampicilina+Gentamicina Aminofilina

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (2 h de vida) Realizado cateterismo venoso umbilical Parâmetros da VM SIVM Fi. O 2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4, TI =0, 35, PS = 8, saturação= 99% CD: Colhido hemocultura Solicitado RX de tórax e abdome

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10 h de vida) Dispositivos: TOT nº 2, 5 SOG Cateter umbilical Oximetria de pulso Suporte Ventilatório: VM em SIMV com -Pressão de suporte: 9/ Pressão inspiratória: 19/PEEP: 5/ Fi. O 2 de 21% /FR: 30/Tempo Inspiratório: 0, 35/ -Sat. O 2: 96%

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10 h de vida) Exame Físico Tax 36, 5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3, 3 ml/kg/h REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM, acianótico, afebril e anictérico. ACV: NDN AR: MVF, sem RA, com boa expansibilidade torácica sem esforço respiratório. ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. Coto umbilical cateterizado. Fontanela anterior plana e normotensa.

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10 h de vida) Exames: Hb 11, 9/ Ht 32, 6/Leucócitos 15. 500 (Bast 2/ Segm 71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: 191. 000/ mm 3/ PCR: 1, 04 CD: Iniciado dieta por SOG Extubação CPAP nasal Mantido antibiótico

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (34 h de vida) RN estável, eupneico em CPAP nasal Fi. O 2 25%, mantendo oximetria adequada CD: Mantido dieta por SOG, com boa aceitação Mantido CPAP nasal Solicitado radiografia de tórax após extubação e após tração do cateter Solicitado passagem de PICC (cateter central de inserção periférico)

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (43 h de vida) CD: Retirado CPAP nasal. Instalado O 2 - 1 L/min RN ficou calmo, manteve boa saturação e bom padrão respiratório EVOLUÇÃO (45 h de vida) RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona III) CD: Fototerapia

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (6º dia de vida) Suspenso O 2 suplementar Ecocardiograma: FOP 1, 8 mm, com fluxo da esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo esquerda direita e gradiente de 11 mm. Hg. FE: 67%. DD: 33, 3%. Ausência de imagens sugestivas de trombo ou vegetações CD: Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de fechamento farmacológico do canal arterial)

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (8º dia de vida) RN apresentou quedas de saturação, sendo retornada oxigenoterapia com 0, 5 L/min Exames: BT: 1, 46/BD: 0, 51/BI: 0, 95 /Ca: 10, 5/Cr: 1, 10/Mg: 2, 6/K: 5, 40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG: 123/Ur: 72/Hb: 10, 3/Ht: 27, 8/Leuco: 17. 200/seg: 36% /Eos: 3%/Mono: 4%/Linf: 57%/Plaq: 288. 000 CD: Solicitado concentrado de hemácias Aguardando hemocultura para avaliar suspensão de antibioticoterapia (1º esquema) Solicitado nova radiografia de tórax

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida) 1ª Hemocultura (14/01): negativa Ecotransfontanela (22/01): normal Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias) CD: Suspenso antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8 dias de uso Suspenso Ibuprofeno

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida) Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo colocado em CPAP com Fi. O 2 a 40% Apresentou mais 3 episódios de apnéia, sendo procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 , fixado em 7 cm Parâmetros da VM: FR: 40 Pi: 17 PEEP: 4 Ti: 0, 35 Pressão suporte: 11 Fi: 40% Iniciado fentanil infusão contínua

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (13º dia de vida) Suspenso Fentanil e reduzido Fi. O 2 para 30% Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis CD: Mantido dieta por SOG Solicitado nova radiografia de tórax Trocado PICC Solicitado cultura de ponta de cateter Realizado PL Iniciado Vancomicina

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (14º dia de vida) RN estável, sem drogas vasoativas, em VM com baixos parâmetros SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, Fi. O 2 40% Exame Físico Tax: 35, 3 -37°C /FC: 127 -178 bpm/SO 2: 97% Diurese: 7 m. L/kg/hora/Evacuações: 3 x/DX= 115 mg% REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico, hidratado, bem perfundido. AR= MV+ e simétrico. ACV= RCR em 2 T, sem sopros Abdome= flácido, sem megalias, RHA+ Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.

CASO CLÍNICO EXAMES Citobioquímica do LCR: Líquor límpido/Glic: 106/ PT: 141, 6/ Cl: 102/ Leuco: 8/mm³/Hemácias: 5/mm³. Cultura do LCR: negativa Cultura de ponta de cateter: S. epidermidis CD: Manter Vancomicina por 7 dias

DISCUSSÃO

INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

INTRODUÇÃO Crescimento do tecido pulmonar depende de: Espaço adequado na caixa torácica LA em quantidade adequada Movimentos respiratórios fetais (11 sem) Sistema surfactante Fatores hormonais Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante

INTRODUÇÃO Transição para respiração gasosa: Epitélio pulmonar Reabsorção de Na Líquidos alvéolos para interstício Absorção pelos vasos sanguíneos Transformação: epitélio secretor superfície absortiva Catecolaminas Glicocorticóide Vasopressina Prolactina

INTRODUÇÃO Início da respiração ao nascimento: Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto Remoção de líquido de dentro do pulmão Padrão respiratório contínuo: - Ar mais frio - Diferença de Pressão intrauterina e Pressão atmosférica - ↓Pa. O 2 e ↑ Pa. CO 2 -Acidificação do p. H Prematuros - Controle da respiração -Caixa torácica muito complacente

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN

DEFINIÇÃO Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o nascimento Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar Recuperação completa dentro de 3 dias

ETIOPATOGENIA Reabsorção do líquido pulmonar: Eliminação através das VAS durante a passagem no canal de parto Secagem completa: 6 h do pós parto Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e asma maternos Policitemia

EVOLUÇÃO CLÍNICA Primeiras horas de vida: taquipnéia (60 -100 irpm), raramente, gemência e retração Melhora em 12 - 24 h com Fi. O 2<40%

RADIOGRAFIA Hipotransparência pulmonar Trama vascular proeminente Cissuras espessadas Hiperaeração Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO Suporte Oferta de O 2(Fi. O 2<40%) por cateter nasal/HOOD/CPAP nasal FR: 60 irpm Dieta por SOG

SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL

DEFINIÇÃO Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado Grupos de risco Pós termo Asfíxicos Crescimento intrauterino restrito Pélvicos Macrossômicos

FISIOPATOLOGIA Sofrimento fetal agudo e crônico Obstrução de pequenas VA Aprisionamento de ar ↓Fluxo sanguíneo placentário Pneumonite química Atelectasia +Shunt intrapulmonar Hipóxia Liberação de mecônio ↑peristaltismo intestinal Relaxamento esfincteriano

QUADRO CLÍNICO RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida Leve: Fi. O 2<40% por <48 h Moderado: Fi. O 2>40% por >48 h Grave: VM ou Hipertensão arterial pulmonar Complicações: Pneumotórax/Pneumomediastino Hipertensão arterial pulmonar

RADOGRAFIA Infiltrado grosseiro e difuso Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação Atenção para as complicações: pneumotórax, enfisema intersticial

RADIOGRAFIA

DIAGNÓSTICO Relato de LA meconial Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido Insuficiência respiratória precoce

TRATAMENTO Manutenção temperatura, glicemia e calcemia Oxigenação(Pa. O 2: 60 -90 mm. Hg) Assistência respiratória: HOOD (Fi. O 2 até 80%) - VM Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e laboratoriais. Não deve constituir rotina!

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

DEFINIÇÃO Causada pela deficiência de surfactante pulmonar no RN prematuro 60 -80%: RN<28 semanas Fatores de risco: Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo

FISIOPATOLOGIA 20 -24 sem: Pneumócito II 25 -30 sem: Detecção do surfactante 33 sem: estabilidade alveolar Principal função do surfactante : ↓ tensão superficial Evita colabamento do alvéolos final da expiração Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante

FISIOPATOLOGIA Deficiência do surfactante Vasoconstrição AP e hipoperfusão pulmonar Lesão do epitélio alveolar ↑Tensão superficial Atelectasia progressiva Acidose mista Hipóxia + hipercapnia Edema intersticial Depósito de fibrina no alvéolo ↓Complacência pulmonar Alteração da relação V/Q Membrana hialina

QUADRO CLÍNICO Taquipneia/dispnéia Esforço respiratório moderado a grave Retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas primeiras 24 h Persistência do quadro por 3 dias

RADIOGRAFIA Hipotransparência homogênea Padrão retículo granular(“vidro moído”): microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão típico em 6 -12 h

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta calórica Oxigenoterapia: Pa. O 2: 50 -70 mm. Hg/Sat de O 2: 9095% Surfactante Iniciar nas primeiras 2 h de vida

PROFILAXIA Prevenir o parto prematuro Corticóide 48 h antes do parto Betametasona 12 mg IM a cada 12 h Gestação: 24 -34 sem

PNEUMONIA NEONATAL

DEFINIÇÃO Precoce: iniciada até 48 h de vida Adquiridas antes do nascimento: CMV, toxoplasmose, rubéola, sífilis Adquiridas durante o nascimento: estreptococo beta hemolítico grupo B, E. coli e L. monocytogenes Tardia: após 48 h de vida Flora hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativos e fungos

FATORES DE RISCO Corioamnionite clínica Mãe: Tax>37ºC, FC>100 bpm, Leucometria>20. 000 FC fetal>160 bpm Rotura de membranas>18 h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto Colonização materna pelo estreptococo beta hemolítico do grupo B Mãe<20 anos

FISIOPATOLOGIA Estreptococo beta hemolítico do grupo B Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas 24 horas) ≤ 34 sem

DIAGNÓSTICO RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48 h Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal, , plaquetas<150. 000. PCR positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da doença da membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas

TRATAMENTO Terapêutica empírica Ampicilina 200 mg/kg/dia: S. agalactiae // L. monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante. Oxacilina + Amicacina

PROFILAXIA Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de 35 -37 sem Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por GBS durante a gravidez História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS Mulheres sem cultura + que entram em TPP(<37 sem), ruptura prolongada de membranas(>18 h) ou febre intraparto(>38ºC)

INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER

ETIOLOGIA Estafilococos coagulase negativos* Bacilos gram negativos Fungos: Candida sp.

QUADRO CLÍNICO Infecção de sítio de saída do cateter Inflamação localizada: eritema, hipertermia, dor e secreção purulenta Infecção sistêmica Febre, calafrio, instabilidade hemodinâmica

DIAGNÓSTICO Considerar infecção relacionada ao CVC: Crescimento do mesmo agente na cultura de sangue periférico e do cateter Hemocultura de sangue do cateter positiva 2 h antes da hemocultura colhida do sangue periférico Cultura de ponta de cateter positiva: Crescimento ≥ 15 UFC

MANEJO

TRATAMENTO

PREVENÇÃO Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes de manipular Fazer antissepsia da pele (clorexidina alcoólica 0, 5%) Usar curativo estéril para cobrir local de inserção Trocar curativo se úmido, solto ou sujo Remover o cateter assim que não for mais necessário

OBRIGADA!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, Editado por Paulo R. Margotto Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha