CASO CLNICO Infarto hemorrgico periventricular em Recmnascido de

CASO CLÍNICO: Infarto hemorrágico periventricular em Recém-nascido de mães com pré-eclâmpsia com diástole zero Apresentação: Raphael Manollo Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 14 de setembro de 2010 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br

História obstétrica DCBS, 30 anos, procedente de Samambaia; G 2 P 1 A 0, IG = 27 s+5 d (eco de 16 sem); Procurou o serviço dia 04/08/10 com PA aumentada e cefaléia occipital; trazia USG obstétrica com centralização fetal; Bolsa íntegra, DU=0, FU compatível com IG, BCF presente; EAS: prot. ++++, DHL = 490; Na evolução, fez curso completo de corticoterapia pré-natal (DEXAMETASONA). USG obst (09/08/10): ”Diástole zero na artéria umbilical. Incisura bilateral nas artérias uterinas”; HD: pré-eclâmpsia grave + diástole zero; CD: cesareana com vaga em UTIN;

História neonatal RN masculino, prematuro (29 s + 3 d), peso de 1160 g, Apgar 2 -5 -6, não chorou ao nascer; Iniciado VPP com FC aumentando de 60 para 70 bpm; feito 1 dose de adrenalina com FC aumentando para mais de 100 bpm; RN fez gasping, sem esboço de respiração espontânea; Feito surfactante aos 30 minutos de vida; RN com TOT encaminhado a UTIN;

Evolução em UTIN Admitido (09/08/10 às 13: 30 hs) com FC= 140 bpm, Sat. O 2 = 56%; PA indetectável; Gasometria: p. H=7, 04, PCO 2 = 40, PO 2=161, BE= -21, HCO 3= 10, Hb=10, 3; CD: feito Bicarbonato de Sódio, Concentrado de hemáceas, e Adrenalina; RX tórax (19: 30): ” Pulmões hiperinsulflados, DMH leve”

Evolução em UTIN Dia 10/08/10 (10: 30 hs): Em VM com Sat. O 2=97%, múltiplas petéquias e equimose; Gasometria: p. H=7, 28, p. CO 2=23, 3, p. O 2=90, 4, HCO 3=13, 8, BE= -14, 6, Hb=13, 9; Solicitado ecografia transfontanelar: hemorragia intraventricular grau III bilateral (22: 10 hs): Hipotônico, hipotérmico, MV rude com broncofonia, sangue no TOT (hemorragia pulmonar razoável) (feito aspiração ? ); HC: HCT (41, 1), HG (14, 1), LEU corrigida (4800), SEG (72), LIN (26), PLQ (72600); RX tórax: Cateter em T 5;

Só para ilustrar

Evolucão em UTIN Dia 11/08/10 (14: 00): Gasometria praticamente normal; tentado extubação com CPAP; (17: 00): Sat. O 2=97, sem esforço respiratório HC: HG (11, 5), HT (33, 4), LEU corrigido (2485), PLQ (50800);

Evolucão UTIN 12/08/10 (00: 40): Sat. O 2=50%, à intubação, hemorragia pulmonar intensa; recobrou Sat. O 2=95%; (feito aspiração? ) RX tórax: ”Opacificação pulmonar bilateral” CD: feito concentrado de hemácias (01: 50): Fontanela bastante abaulada; CD: Plasma com fator VIII, Cefepime + Amicacina; (02: 55): Abundante sangramento com Sat. O 2=40%; Aspirado TOT com melhora para 70%;

Evolução UTIN (10: 35) : Eco transfontanelar mostrou infarto hemorrágico periventricular a direita (14: 00): Diurese em fralda com hematúria Aguardando concentrado de plaquetas; Gasometria: p. H=6, 67, p. O 2=7, 8, p. CO 2=96, 2, HCO 3=4, 9, BE=-23, Sat. O 2=6, 1 (16: 00): FC=50 bpm, feito reanimação, com FC subindo para 90 bpm; (17: 00): PCR irreversível;

Só para ilustrar

Diagnósticos #Prematuridade #Asfixia perinatal #DMH leve #Hemorragia pulmonar intensa #Hemorragia intraventricular com infarto hemorrágico à direita

Hemorragia Intraventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular

Epidemiologia Associada a prematuridade; A incidência teve acrecimo com o aumento da sobrevivência dos RN com menos de 1000 g e com as práticas neonatais; No HRAS, em 2008, ocorreu em 11, 6% dos RN entre 26 e 34 semanas

Neuropatologia

Neuropatologia Leito capilar da matriz germinativa (MG) é facilmente rompível devido a imaturidade capilar; A isquemia perinatal do prematuro, associada a reperfusão, alterações do FSC, flutuações pressóricas, bem como distúrbios da hemostasia, promovem lesão da MG e consequente hemorragia; Ocorre então congestão venosa periventricular pela facilidade de formação de trombos nessa topografia → isquemia periventricular → infarto hemorrágico periventricular;

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Anatomopatologia Presente caso clínico

Anatomopatologia Presente caso clínico hemorragia intraventricular a direita com infarto hemorrágico

Fatores de risco Não uso de corticoterapia pré-natal Infecção intra-uterina Rotura prematura de membranas Parto pélvico (RN com peso < 2000 g) Nascimento fora de centro neonatal Fertilização in vitro

Fatores de risco Peso ao nascer (< 1500 g) Idade gestacional (< 32 sem) Sepse precoce Asfixia Perinatal com necessidade de reanimação Ventilação mecânica (respiração fora de sincronia com o respirador e pneumotórax ) Canal arterial pérvio

Fatores de risco Fisioterapia respiratória inadequada Sucção da cânula orotraqueal Rápida expansão de volume Palpação abdominal Nascimento fora de centro neonatal Convulsão Pneumotórax Queda do hematócrito -Exposição à hipoxia e hipercapnia

Fatores de risco Em estudo realizado no HRAS foram considerados fatores importantes o peso ao nascer < 1000 g, a IG, DMH, VM por mais de 24 hs, persistência do canal arterial e sepse; Fatores associados a DMH e terapias (Bicarbonato de Sódio e hipertensores) causam alteraçoes da PA ou PV que são transmitidas a MG

Quadro clínico Assintomáticos; Síndrome catastrófica: hemorragias intensas, coma, convulsões, fontanela abaulada, quadriparesia, hipotensão, bradicardia; Síndrome saltante (apresentação leve): estupor, hipotonia, queda do hematócrito, manobra da cabeça de boneca incompleta, desvio vertical e oblíquo do olhar;

Diagnóstico Ecografia transfontanela: padrão ouro; Nas crianças com os fatores de risco citados; A rede de fibrina formadora de coágulos é observada como uma massa hiperecogênica (rede de fibrina) em contraste com o parênquima cerebral mais hipoecóico;

Tratamento Intervenção pré-natal: Prevenção do parto prematuro; Transporte “in útero”; Corticosteróide: estabilização da pressão arterial, maturação dos vasos sangüíneos da MG; (vide eslide ao final) 2 doses de betametasona (12 mg ) IM com intervalo de 24 h ou 4 doses de Dexametasona (6 mg) IM de 12/12 h. O risco de HP/HIV aumenta 2 vezes mais com o uso isolado de terapia tocolítica, (aumento do débito cardíaco fetal e do fluxo sangüíneo cerebral).

Tratamento Intervenção pós natal: Corrigir distúrbios hemodinâmicos e evitar rápida infusão de expansores e soluções hipertônicas Na. HCO 3; Evitar hipotermia, hipercapnia; Prevenir o excessivo manuseio, aspiração traqueal, convulsões; Surfactante precocemente; Pronto atendimento da IC no RN asfíxico; Fenobarbital e vitamina E: sem consenso; Indometacina: 0, 1 mg/Kg EV 6 -12 h de vida, seguindo de duas doses cada 24 h para o RN com peso ao nascer < 1250 g;

Prognóstico

Prognóstico Acometimento da substância branca periventricular; Dependente do grau de hemorragia intraventricular (classe IV com pior prognóstico); Hemiparesias espásticas ou quadriparesias assimétricas; Déficit cognitivo (zona de migração da neurogênese);

( Corticoterapia pré-natal )

Corticoterapia pré-natal As mães que não receberam fizeram mais hipertensão; Amorim et alii: diminuiu significativamente a ocorrência da DMH (NNT=5), HIV, PCA (NNT=9) e infecção perinatal e morte neonatal; Linder et alii: uso de corticoterapia, e surfactante precoce tiveram maior impacto na prevenção da HIV;

( Neutropenia )

Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia Renato S. Procianoy, MD, Ph. D, Rita C. Silveira, MD, Ph. D, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, Ph. D, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, Ph. D, Clea R. Leone, MD, Ph. D, Jose Maria de Andrade Lopes, MD Ph. D, and Maria Fernanda B. de Almeida, MD, Ph. D for the Brazilian Network on Neonatal Research J Pediatr 2010; 157: 434 -8 Apresentação: Raphael Manollo, André Amorim Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Brasília, 15 de setembro de 2010 www. paulomargotto. com. br

Trabalhos associando sepse, neutropenia e Doença Específica da Gravidez (DHEG) mostram sempre resultados conflitantes. Objetivo: Pretende determinar a associação entre pré-eclampsia e sepse neonatal.

Resultados: 911 recém-nascidos A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepse entre os dois grupos

Resultados Sem diferença na incidência de sepse e pneumonia entre os grupos nos 3 estratos de IG; a neutropenia foi associada com pré-eclâmpsia nos RN<32 seman, mas não foi associada com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.

Resultados Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

Resultados Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

Discussão • -A incidência de sepse nos RN de mães com pré-eclampsia é controversa • -O uso de recombinant human granulocyte colony-estimulating factor (rh. G-CSF) em RN com neutropenia de mães com préeclâmpsia mostrou melhora na contagem de neutrófilos, • havendo diminuição da incidência de sepse, principalmente nos RN ventilados (Makhloud RA et al; La Gamma EF et al) • Na pré-eclâmpsia pode haver inibidor do fator de estimulação de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al) • Não tem sido descrito infartos placentários ou vasculopatias associados com a neutropenia nos RN de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia.

Neutropenia Sepse – Neutropenia – Pré-eclâmpsia Não há aumento de incidência de sepse neonatal em filhos de mães com pré-eclampsia; Sepse, porém está associada a neutropenia; Neutropenia está relacionada a mortalidade, independentemente de sepse; Associação significativa entre: -Sepse precoce: parto vaginal, neutropenia; -Sepse tardia: VM, NPT, cateter central;

Consultem: II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

Consultem: Caso Clínico: Infarto hemorrágico periventricular Autor(es): Benvinda Morais (Cabo Verde) e Paulo R. Margotto • A associação significativa do infarto hemorrágico periventricular com a hemorragia pulmonar pode ser explicada por distúrbios intrínsecos da coagulação e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis previamente afetadas pela isquemia, segundo Perlman JM et al (1993). Perlman JM, Rollins N, Burns D, Risser R. Relationship between periventricular intraparenchymal echodensities and germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the very low birth weight neonate. Pediatrics. 1993; 91 : 474 – 480[Abstract/Free Full Text]

Consultem: Vigilância interdisciplinar de condições associadas a hemorragia intraventricular em recém- nascidos menores de 1000 g Autor(es): Obladem M et al. Apresentação: Daniela Vilela Lopes, Mauro P. Bacas

Consultem: • E. Roze, J. M. Kerstjens, C. G. B. Maathuis, H. J. ter Horst, and A. F. Bos Risk Factors for Adverse Outcome in Preterm Infants With Periventricular Hemorrhagic Infarction Pediatrics, July 1, 2008; 122(1): e 46 - e 52. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Consultem: H. Bassan, C. Limperopoulos, K. Visconti, D. L. Mayer, H. A. Feldman, L. Avery, C. B. Benson, J. Stewart, S. A. Ringer, J. S. Soul, et al. Neurodevelopmental Outcome in Survivors of Periventricular Hemorrhagic Infarction Pediatrics, October 1, 2007; 120(4): 785 - 792. [Abstract] [Full Text] [PDF]

”A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros” Sir Willian Osler (1849 -1919)

Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Raphael Manollo