Caso Clnico DENGUE HEMORRGICA MATERNA Apresentao Dafny Fernandes

Caso Clínico DENGUE HEMORRÁGICA MATERNA Apresentação: Dafny Fernandes (Residente da Ginecologia/Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF) Coordenação: Denise Cidade Brasília, 2 de julho de 2016 www. paulomargotto. com. br

29/03/2016 18: 55 - CATS, 19 anos. - G 1 - IG: 35 sem 5 dias (ECO 13/10/15 - 11 s + 5 d) - DHEG (Plaquetas: 83. 000, DHL: 600/ Proteinúria: 4+ - ITU - Dengue? - TS: A positivo -Teste rápido para dengue e VDRL: Solicitados -HDA: Paciente relata febre há 2 dias, não aferida, medicada com paracetamol, com alívio parcial. Associado ao quadro refere mialgia, cefaléia e dor em MMII. Nega disúria, hematúria, vômitos, diarréia, ou outros sintomas associados. Procurou no HMIB hoje no período vespertino. Na triagem apresentou pico hipertensivo (1401 x 114 mm. Hg), nega história de HAS ou hipertensão durante a gravidez. Não há registro de picos hipertensivos no cartão da gestante.

29/03/2016 18: 55 Evolução: Paciente tranquila no leito, estável clinicamente. Refere tremores de extremidades e frio. Relata melhora da cefaleia após medicação, mas com persistência da dor em MMII. Nega dor em andar superior do abdome ou epigastralgia. Informa boa movimentação fetal, nega contrações ou perdas transvaginais. Antecedentes: - Refere histórico de "bronquite asmática", nega outras patologias. - Nega cirurgias prévias ou uso contínuo de medicação. - Nega alergia alimentar ou medicamentosa.

29/03/2016 18: 55 Ao Exame Físico: - BEG, hidratada, corada, anictérica, acianótica, febril ao toque, LOTE. - PA: 136 x 87 mm. Hg - BCF: 162 bpm - DU: ausente - MF + ao exame físico. - EXT: Bem perfundidas e com edema (2+/4+)

29/03/2016 18: 55 • • • Exames Laboratoriais (29/03/16): ÁCIDO ÚRICO: 6, 5 BT: 0, 12 (BD: 0, 03, BI: 0, 09) Cr: 1, 1 Uréia: 41 Hb: 12, 9 Ht: 36, 2% Leucócitos: 5. 900 (NT: 81%, 1% B) Plaquetas: 83. 000 EAS: Proteinúria (4+)/ Nitrito negativo, cel epiteliais 10/ campo, Leucocitos: 15/ campo, Flora bact: 3+/ Cilindros granulosos (+), cilindros hialinos (+)

Conduta: - Dieta zero - Metildopa 250 mg 8 x 8 h - Hidralazina SOS - Ceftriaxona - Vigilância clínica rigorosa

29/03/2016 21: 45 HD: - ITU - Dengue? - DHEG? (Plaquetas: 83. 000, DHL: 600/ Proteinúria: 4+) Evolução: Paciente encontra-se tranquila no leito, estável clinicamente. Relata melhora da cefaléia e da dor em MMII. Sem outras queixas. Informa boa movimentação fetal, nega contrações ou perdas transvaginais.

29/03/2016 21: 45 CD: - Monitorização materno-fetal; - Colocar paciente na CTB; - Solicito Ecografia Gestacional.

29/03/2016 22: 37 Evolução: Paciente permanece tranquila no leito, estável clinicamente. Relata retorno da dor em MMII. Sem outras queixas. Informa boa movimentação fetal, nega contrações ou perdas transvaginais. CD: - Monitorização materno-fetal; - CTB; - Aguardo Ecografia Gestacional.

30/03/2016 00: 00 USG gestacional (29/03/16): Biometria compatível com 33 semanas, peso e CA abaixo do P 3 para 35 semanas. Doppler ACM e artéria umbilical normais.

30/03/2016 00: 37 Evolução: Paciente dormindo. Acordo para exame e relata que está assintomática. Nega perdas vaginais, cefaleia, epigastralgia ou escotomas. Refere melhora da mialgia. Movimentação fetal presente. CD: - Monitorização materno-fetal

30/03/2016 02: 10 Evolução: Paciente segue assintomática. Nega perdas vaginais, cefaléia, epigastralgia ou escotomas. Movimentação fetal presente. CD: - Monitorização materno-fetal;

30/03/2016 03: 20 Evolução: Paciente assintomática. Nega mialgia, perdas transvaginais, cefaleia, epigastralgia ou escotomas. Movimentação fetal presente. CD: - Monitorização materno-fetal

30/03/2016 04: 46 Evolução: Paciente segue assintomática. Nega mialgia, perdas transvaginais, cefaléia, epigastralgia ou escotomas. Movimentação fetal presente. Nega contrações uterinas. CD: Monitorização materno-fetal.

30/03/2016 05: 44 Paciente assintomática no momento. Nega sangramento, amniorrexe, febre, disúria e metrossístoles. Relata MF. Ao exame: DU: 0/10, BCF: 145 bpm, Toque: evitado

30/03/2016 05: 44 EXAMES: 1. US gestacional (29/03/2016 - Dra. Sarah): A: pélvica, dorso à esquerda, BCF: 150 bpm, MF+, MR+, Placenta anterior grau II, LAN (ILA: 12, 8), PFE: 2020 g, IG: 33 s. Doppler ACM e artérias umbilicais normais; peso e CA abaixo do percentil 3 para 35 s

30/03/2016 05: 44 HD: 1. Gestação em curso, 35 + 6 2. CIUR 3. A: pélvica 4. ITU 5. DHEG? (plaquetopenia 83. 000 / LDH: 600 / proteinúria: +4) 6. Dengue? CD: 1. Monitorização materno-fetal / Orientações

30/03/2016 06: 56 Evolução: Paciente relata que começou apresentar novamente dor em MMII. Movimentação fetal presente. Nega sangramento, amniorrexe, febre, disúria e metrossístoles. CD: - Monitorização materno-fetal; - Orientações

30/03/2016 07: 53 Paciente refere que há 3 dias, foi no Hospital de Luziânia quando foi aferido a PA e deu 150 x 90 e 150 x 100. Na ocasião queixava-se de cefaléia, febre e mialgia. Nega disúria. No momento, sem queixas de desordem hipertensiva, refere boa MF e ausência de contrações uterias ou perdas transvaginais. PA- 137 x 89 FC: 113 Corada, hipo hidratada +, afebril, eupnéica Boa pefusão periférica, pulso cheio

30/03/2016 07: 53 Tônus uterino normal Pélvico, dorso à esquerda BCF 148, rítmico MMII: edema ++ Giordano + `a direita HD: DHEG grave Pielonefrite CD: Sulfatar Repito rotina de DHEG, visando interrupção

30/03/2016 10: 02 Paciente sem queixas de desordem hipertensiva no momento. Leve dor em FIE. Informa boa MF, nega perdas TV. PA: 127/83 FC: 95 Tônus uterino normal. Pélvico, dorso á esquerda BCF: 152, rítmico DU: ausente TV: evito Diurese: em torno de 10 m. L, urina concentrada CD: Aguardo rotina de DHEG - ainda não está pronta Hidratar

30/03/2016 10: 13 HB: 12. 8 HT: 35% Leucócitos: 5500 Plaquetas: 39000 Demais exames ainda não estão prontos CD: 6 unidades de concentrado de plaquetas

30/03/2016 10: 22 Paciente informa movimentação fetal presente. Nega sintomas premonitórios. Exame: BEG, edemaciada, corada, afebril BCF: 144 bpm, MF presente ao exame DU ausente, tônus uterino fisiológico Toque evitado CD: Aguarda plaqueta

30/03/2016 11: 24 Paciente regulada para UTI no pós-operatório. Ainda aguardando plaquetas para interrupção.

30/03/2016 12: 21 INSERIDA COM O RELATÓRIO ÁS 11 H 05 "Paciente primigesta com IG: 35 s 5 d, bem datada, com pré-eclâmpsia (picos pressóricos somente na última semana), evoluindo com plaquetopenia importante (39. 000) e piora da função renal (ácido úrico 6, 2 , creatinina: 1, 10, Uréia: 41, EAS com proteinúria ++++, edema generalizado e feto com CIUR. Em uso de sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia. Será interrompida gestação após a transfusão de plaquetas. Solicitamos vaga de UTI para cuidados intensivos pósoperatórios em paciente com pré-eclâmpsia. "

30/03/2016 12: 26 01 vaga em UTI Materna HMIB Aceita paciente, informa enfermeira e direciona.

30/03/2016 12 h 27 – 13 h Cesárea segmentar / Cirurgia: Cesariana em Gestante de Alto Risco Indicação: HELLP SÍNDROME E APRESENTAÇÃO PÉLVICA 1 - Paciente em DDH sob raquianestesia; 2 - Assepsia e antessepsia de campo operatório; 3 - Aposição de campos cirúrgicos estéreis; 4 - Incisão MEDIANA em pele, subcutâneo e aponeurose; 5 - Abertura de cavidade por planos anatômicos; 6 - Histerotomia segmentar a Kehr; 7 - Extração de concepto vivo, às 12 h 31, único, cefálico, sexo masculino , pesando 1850 g, APGAR 1/8, que chorou ao nascer, entregue ao pediatra na sala de parto;

30/03/2016 12 h 27 – 13 h 8 - Dequitação manual da placenta e curagem; 9 - Limpeza de cavidade uterina; 10 - Histerorrafia segmentar com vicryl 0 e sutura em chuleio ancorado; 11 - Limpeza e revisão de cavidade pélvica, útero e anexos; 12 - Síntese de aponeurose com fio vicryl 0 em pontos x separados; 13 - Síntese de TCSC com fio vicryl 2. 0 e sutura com pontos simples separados; 14 - Síntese de pele com fio mononylon 4. 0 e sutura intra-dérmica; 15 - Curativo compressivo e oclusivo. 17 - Paciente encaminhada para UTI Materna HMIB

30/03/2016 13 h 29 – Sala de Parto Cesárea sob anestesia geral, apresentação pélvica, extração difícil e demorada (cerca de 3 min após anestesia). Assisti ao nascimento de RN do sexo masculino, de parto cesareo, às 12 h 31 de 30/03/2016, bolsa rota no ato, líquido claro. Não chorou ao nascer, bradicárdico, hipotônico em apneia, recebido em campo estéril, levado a fonte de calor, aspirado VAS sem resposta, iniciado VPP com máscara, permanecia bradicárdico após 30 s, procedido IOT com tubo nº 3, iniciado VPP + massagem cardíaca com boa resposta imediatamente. Realizado síntese do cordão umbilical (2 A 1 V), realizado 1º exame, ainda com desconforto respiratório, deixo em CPAP facial. - Apgar: 1/8 - Peso: 1850 g (clique aqui!) - Comprimento: 43 cm - PC: 32 cm -PIG (abaixo do percentil 5 -Curva de Margotto, 1995) simétrico EXAME FÍSICO: RN taquipnéico, hidratado, afebril, ativo e reativo, corado, anictérico, acianótico. 1 - PELE E MUCOSAS: rash cutâneo difuso (efeito da anestesia? ). IP>Percentil 10

30/03/2016 15: 14 Paciente primigesta, com IG: 35 s e 5 d, bem datada, com pré-eclâmpsia prévia, internada neste hospital, evoluiu com Síndrome HELLP e feto com CIUR, com indicação obstétrica de interrupção de gestação. OBS: paciente deu entrada neste hospital em 29/03/2016, com história clínica de febre aferida associada a dores difusas no corpo. Realizou EAS com leucocitúria, porém com nitrito negativo. Opto por não fazer profilaxia com cefazolina (ATB prescrito na indução anestésica) e sim ceftriaxone.

30/03/2016 15: 14 Paciente procedente do CO deste Hospital, em POI de parto cesariano, submetida a anestesia geral, infundido 6 Ui de plaquetas pré operatório (plaquetas do dia 30/03/2016 - 39. 000), segundo anestesista, apresentou ao final da cirurgia, hipotensão. Dá entrada sonolenta, ainda sobre efeito residual da anestesia, porém consciente e orientada, com SVD, acesso venoso periférico, em ventilação espontânea em ar ambiente, hipotensa. PA: 68/44 mm. Hg, FC: 94 bat/min, Sp. O 2: 94% Glicemia capilar: 203 mg/d. L TAX: 34, 9ºC.

30/03/2016 15: 14 HD: 1 - POI de parto Cesário 2 - G 1 P 1 A 0 3 - Síndrome Hellp 4 - ITU baixa CD: - Admissão - Prescrição - Solicitação de exames - Cultura de urina - Expansão volêmica - Mantenho ocitocina e sulfato de Mg (dose de manutenção)

30/03/2016 17: 20 Paciente grave, mal perfundida, com nível de consciência rebaixado, ECG: 11/15, feito reexpansão volêmica, sem resposta. CD: - Puncionado acesso venoso central em VSCD pela técnica de Seldinger, sem intercorrências - Oxigenioterapia com MV - Solicito Raio X de tórax - Inicio DVA (noradrenalina) - no momento 0, 37 mcg/Kg/min (55 Kg) - Aguardo exames e admissão ++GASA: acidose metabólica descompensada + hiperóxia (p. H: 7, 2; p. CO 2: 31, 8; p. O 2: 174; BE: -14, 5, HCO 3: 13).

30/03/2016 17: 38 Recebo exames: HB: 6 Plaquetas: 34000 CD: CH 600 ml Plaquetas 6 UI

30/03/2016 17: 44 Solicito ecografia abdominal.

30/03/2016 18: 12 Paciente gravíssima, com RNC, ECG: 6/15 CD: - IOT com TOT nº 8 - sem intercorrências - PFC 15 ml/Kg

30/03/2016 18: 42 Paciente chocada, cianótica, mal perfundida, sem pulso periférico. Aguardo laudo de ecografia de abdome total realizada em 30/03/2016.

30/03/2016 18: 50 Entro em contato com “Dra do CO”, que está ciente do caso e informa que ou ela ou alguém da equipe irá vir avaliá-la.

30/03/2016 20: 06 Plantão do CO: Avaliamos a paciente em PO de cesariana por Hellp síndrome/ pielonefrite/ suspeita de dengue? Paciente entubada, chocada, sem pulso periférico, hipocorada ++, cianose leve de extremidades. Realizada USG de abdome total (laudo por telefone): imagem heterogênea, em região istmo- cervical, intracavitária, ausência de coleções na cavidade abdominal. Ao exame: Abdome distendido + Útero bem contraído, abaixo da CU Ferida operatória com bom aspecto, sem coleções TV: colo entreaberto, com saída de moderada quantidade de coágulos Lóquios fisiológico, após o toque MMII- edema ++ Em anúria, urina hematúrica, muito concentrada

30/03/2016 20: 06 CD: Ocitocina - 10 UI agora Feito 25 UI, inadvertidamente Colocamos misoprostol - 4 comprimidos de 200 mcg Reavaliação se necessário - no momento não há indicação de abordagem cirúrgica

30/03/2016 20: 57 Choque hemorrágico refratário Paciente persiste gravíssima, sedada, em VM no TOT. Chegou a UTI por volta de 14 horas extubada, hipotensa, hipotérmica, com acidose respiratória. Após correção da acidose , reposição de hemocomponentes não houve nenhuma melhora. Persiste com pressão arterial inaudível, sem pulsos, extremidades cianóticas. Foi avaliada pela equipe da obstetrícia às 19 h, que extraiu grande quantidade de coágulos do canal vaginal, porém sem sinais de sangramento ativo momentâneo e distensão abdominal. Administrado misoprostol e ocitocina. CD: - controle hemodinâmico - controle metabólico - tento PAI - tentaremos contactar a família - prognóstico reservado

30/03/2016 22: 02 Plantão Noturno Feita instalação de PAI na AFD, PAM 240 mm. Hg, PVC zero Gasometria arterial: p. H 6, 9 p. CO 2 41 p. O 2 419 sat 99 BE -21 Hb 8 Ht 23, 5 CD: - Titulo a Nora para 20 ml/h ou ACM - infusão de SF 2000 ml - Bic Na 8, 4% 200 ml, EV, em 3 horas - continuar corrigindo hipotermia - reduzo Fi. O 2 para 50%

31/03/2016 03: 17 Plantão Noturno Paciente apresentou PCR em assistolia. Feitas manobras de RCP segundo protocolo do ACLS, reassumiu em RS com 4‘ Gasometria: p. H 6, 73 p. O 2 375 p. CO 2 44 Sat 98 BE -26 Sem exteriorização de sangramento, abdome flácido CD: - Aumento Noradrenalina para 100 m. L/h ( dose dobrada) - Bic Na 8, 4% - 240 m. L

31/03/2016 03: 35 Pupilas médio dilatadas e fixas Após RCP, houve exteriorização de quantidade pequena/moderada de sangue na fralda CD: - Solicito 2 CH e 2 Plasmas - Novo hemograma

31/03/2016 08: 00 ULTRASSONOGRAFIA DO ABDÔMEN TOTAL Fígado com volume aumentado e parênquima com ecogenicidade diminuída. Veias hepáticas com calibre diminuído, veia porta e seus ramos, com paredes finas e trajeto regular. Vias biliares intra e extra-hepáticas sem dilatação. Vesícula biliar com dimensões normais, paredes com espessura aumentada e ecogenicidade preservadas, sem sinais de cálculos em seu interior. Pâncreas com dimensões e ecogenicidade aumentadas sugerindo edema. Baço com parênquima homogêneo e dimensões normais.

31/03/2016 08: 00 Rins tópicos, parênquima com ecogenicidade cortical aumentada e medular diminuída, exacerbando a diferenciação córtico-medular, sistema pielo-caliciano sem dilatação. Não observa sinais de cálculos. Útero puerperal aumentado de volume com grande quantidade de coágulo em seu interior. Observa-se grande quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal envolvendo o útero e entre as alças intestinais edemaciadas.

31/03/2016 08: 00 CONCLUSÃO: Aspecto do Exame Ultrassonográfico com alterações compatíveis com hepatomegalia e edema de parede de vesícula biliar, rins de choque hipovolêmico com risco para NTA, edema de alças intestinais, atonia uterina com cavidade preenchida por grande quantidade de coágulos e hemoperitônio.

31/03/2016 10: 01 Paciente gravíssima, sedação leve, em VM, com Fio 2 100%, PEEP 7. Pupilas midriáticas e fixas. RASS -5. Anúrica. Apresentou PCR em assitolia na madrugada de hoje, sendo feito manobras de RCP segundo protocolo do ACLS, reassumiu em RS com 4'. SNG com sangramento. Apresentando instabilidade hemodinâmica, com uso de drogas vasoativas. Ao exame: - Hipocorada +++/4+, anictérica, acianótica, desidratada ++/4+, afebril - AR: MV+ sem RA, FR: 16 - AC: RCR 2 T BNF s/s FC 130 - Abdome: distendido, com sinais de líquido na cavidade. útero acima da CU, pouco contraído. F. O: ocluída. - Lóquios aumentado de volume (vermelho vivo e bastante coágulos) - Sangramento intenso pela artéria em FD. - Extremidades: edema de ++/4+ bilateral, com lentidão da perfusão

31/03/2016 10: 01 Controles: PAS: 169 -198 mm. Hg PAM: 26 -46 mm. Hg FC: 97 -139 FR: 16 TAX: 32, 6 -35, 4ºC SATO 2: 99 -100% Diurese SVD 12 h: 60 ml BCH: +4700 ml GASO: p. H: 6. 994 p. CO 2: 28. 4 p. O 2: 337 s. O 2: 99, 4 c. HCO 3: 7, 5 BE: -22, 5 Fi. O 2: 100%, PEEP 7 Paciente foi avaliada pela equipe da Ginecologia, encaminhada para Laparotomia Exploradora. CD: - Solicito exames , TAP - Manter nora, diurético, albumina, kanakion, Gluconato Cálcio

31/03/2015 08 h 05 – 09 h 00 Paciente veio da UTI entubada, sondada, após realização de ecografia no leito que demonstrou grande quantidade de liquido em abdome. Chocada e com sangramento importante transvaginal. Realizado anestesia e assepsia e antissepsia com colocação de campos retirado pontos de incisão e ampliado um pouco a incisão, abertura de cavidade abdominal com saída de grande quantidade de secreção ascítica sanguinolenta e visualizado útero aumentado de volume, amolecido, infiltrado característico de útero de couverlaire. Realizado aspiração do material ascítico, pinçamento de ligamentos redondos, secção, ligadura e reparo dos mesmo. Realizado pinçamento, secção e ligadura de ligamentos anexiais, com preservação de ovários. Realizado dissecção romba de bexiga e posterior de peritôneo com identificação de vasos uterinos. Realização pinçamento, secção e ligadura de vasos uterino. Identificado colo, e realizado pinçamento, secção, ligadura de ligamentos cardinais e reparo dos mesmos. Abertura de cúpula vaginal com retirada de peça (útero). Fechamento de cúpula vaginal e reparo dos ligamentos cardinais na cúpula. Lavagem de cavidade abdominal e revisão da hemostasia. Aparentemente sem sangramentos ativos após revisão. Síntese por planos. Fechamento de pele. Curativo. Solicitado estudo anátomo-patológico.

31/03/2016 10: 10 Paciente retorna do CC , onde foi realizado Histerectomia total abdominal, foi observado útero de couvelaire durante o procedimento. Admitida na UTI , ventilada com AMBU, inconsciente sem sedação, pupilas midriáticas e fixas. Manteve níveis pressóricos tendendo à elevação com nora à 40 ml/h. Sangramento ativo apenas pelo local de punção de artéria FD. Anúrica e hipocorada ++/4+. CD: - Recolocada sob VM , Fio 2 80%, retirado cateter de PAI em virtude do sangramento profuso e contínuo. - Mantido noradrenalina - Iniciado estímulo diurético. Iniciado kanakion. - Solicitado 2 concentrados de hemácias, 6 de plaquetas e 2 de plasma.

31/03/2016 10: 57 Paciente gravíssima, sem reação aos estímulos, sem sedação. Sob CMV com Fi. O 2 em 80%, PEEP de 7. Pupilas midriáticas e fixas. Hipocorada ++/4. PA inaudível. Anúrica. Perfusão lenta. Tivemos que retirar o acesso de AFD devido ao sangramento intenso e que persiste até o momento. Recebendo concentrado de hemácias e Nora a 50 ml/h. FC: 120 sem arritmias. Prognóstico reservado. CD: Kanakion, protamina, plasma fresco, 6 UI de plaquetas, acompanhar nível de consciência.

31/03/2016 11: 55 Discutido o caso com “Dra” (Cirurgiã da abordagem anterior) que está tentando conseguir que a paciente seja vista por um Cirurgião vascular, considerando que há lesão arterial grave em femural direita. Há 3 horas a equipe está se revezando na compressão do local, sem sucesso. Há sangramento vivo e com pressão no local. A paciente não apresenta condições para transporte no momento.

31/03/2016 12: 14 EVOLUÇÃO OBSTETRICA: Chamada na UTI devido paciente estar sangrando pelo acesso de femoral direita do acesso da central, que foi retirado após a cirurgia de hoje por estar sangrando. Após o mesmo iniciou com sangramento intenso em jato e há 3 horas mesmo compressão sem melhorar. Tentando desde as 11 horas de hoje um cirurgião vascular para vir para poder realizar a cirurgia exploradora deste acesso e ligar o vaso sangrante. Tentando com o HFA por intermédio do “Dr. ” (Chefe do CC do HMIB), chefia de equipe do HMIB que conseguiu contato com a vascular do Base. O chefe do HBDF da vascular, Dr. Marco Antonio que estava inclusive no plantão do base faldo pessoalmente com a residente Denise e depois com o chefe que referiu que não teria como vir ao HMIB examinar a paciente e realizar qualquer procedimento porque não poderia sair do plantão, que não iria disponibilizar nenhum deles para vir neste momento, e que aqui não teria a bandeja adequada para fazer a cirurgia que poderíamos mandar a paciente para o plantão que ele veria a paciente, mas a paciente segundo a intensivista não tem condições de ser transportada pelos parâmetros apresentados. A equipe continua fazendo compressão e aguardamos para ver se o que vamos fazer com este impasse.

31/03/2016 13 h-15 h 30 1) Paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral 2) Assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis 3) Incisão longitudinal em raiz da coxa direita, estendendo-se ate FID 4) Identificação e isolamento de artéria femoral superficial 5) Identificado lesão puntiforme sangrante em artéria fermoral superficial 6) Arteriorrafia com prolene 4. 0 até completa hemostasia. 7) Revisão da hemostasia 8) Sintese por planos: TCSC: vicryl 3. 0, ponto continuo Pele: nylon 4. 0, pontos donatti 9) Curativo compressivo 10) Paciente encaminhada a UTI.

31/03/2016 17: 16 Paciente foi encaminhada ao Centro Cirúrgico, onde foi submetida a exploração cirúrgica de vasos femorais, por sangramento ativo, mesmo após, aproximadamente, três horas de compressão local manual. Havia hematoma da íntima da artéria femural superficial, com necessidade de sutura da mesma. Procedimento realizado sob anestesia geral, recebendo 2500 ml de cristalóides, com sangramento moderado. Retornou a UTI Materna com hipotermia, pulsos periféricos não palpáveis e perfusão comprometida. Realizado dissecção da artéria radial direita, com inserção de cateter monolúmem para medida invasiva da PA. Mucosas: úmidas, hipocoradas, acianóticas e anictéricas; AR: MV preservados bilateralmente, sem RA; ACV: BRNF a 130 bpm, PA indetectável pelo método não invasivo; Abdome: distendido, ascítico, RHA ausentes e débito de aproximadamente 300 ml pela SNG, com aspecto de estase; Extremidades: perfusão comprometida, mas sem presença de cianose; MID com enchimento capilar distal, também sem sinais de isquemia;

31/03/2016 17: 16 Condutas: 1 - Aquecimento com manta térmica; 2 - Dissecção da artéria radial direita; 3 - Correção da acidose metabólica extrema com bicarbonato de sódio (p. H: 6, 6); 4 - Coleta de exames complementares;

31/03/2016 20: 40 Paciente gravíssima, em VM modo controlado com Fio 2 50%, PEEP 5 VC 420 FR 20 ipm. Sem sedação (desligada hoje pela manhã) com pupilas midriáticas e fixas, Sem resposta aos estímulos. Hemodinâmica instável, agora mais PA mais compensada com noradrenalina 10 -20 ml/h (solução 8 amp em 200 ml). Hoje já teve noradrenalina a 85 ml/h. Anúrica. SNG produtiva com secreção escurecida. Hipotérmica. Apresentou acidose importante sendo feito bicarbonato. Politransfundida ontem e hoje. Curativo oclusivo em região inguinal direita. Perfusão periférica ruim. Controles: PA: 70/54 FC 128 - 130 bpm FR 16 -20 ipm Sat. O 2 80 - 100% Temp 35, 1 -33, 4ºC Diurese 12 h: 0 ml BH 12 h: +2583 ml Hipoglicemia de 48

01/04/2016 00: 14 Paciente veio da UTI com suspeita de grande quantidade de liquido em abdome. Realizado assepsia e antissepsia com colocação de campos Retirado pontos cirúrgicos e houve após abertura de cavidade drenagem de grande quantidade de líquido ascítico. Sem sangramento ativo. Realizado aspiração deste liquido mais ou menos 2 litros e revisão da cirurgia anterior, sem nenhum foco sangrante. Colocado 02 drenos de penrose bilaterais n. 1 ( não havia outros maior) Síntese por planos. Fixação dos drenos. Curativo. Procedimento sem intercorrências. Reencaminhado paciente para UTI.

01/04/2016 00: 57 Avaliada as 21 h por “Dr. ” e “Dr. ”, por aumento do volume abdominal com sugestão ao USG de liquido livre em cavidade. Levada a laparotomia - encontrada ascite e deixado dois drenos abdominais. Retorna do centro cirúrgico com Noradrenalina 25 ml/h (mesa dose que foi, recebeu mais 05 UI de plaquetas e recebeu os concentrados de hemácias que restavam. Relato de anestesia sem intercorrências, trazida pela cirurgiã e anestesista. Conduta: - Suporte hemodinâmico. - Solicito novos exames.

01/04/2016 01: 00 01 h 00: p. H 7, 2 PCO 2 34, 1 PO 2 124 Hb 9, 5 Sa. O 2 98, 4% K 4, 6 BIC 13, 6 BE -13, 7

01/04/2016 11: 35 Paciente gravíssima, sem sedação, em coma profundo, Glasgow = 3. Recebeu sedação em anestesia geral ontem na cirurgia realizada à noite. Intubada, VM modo controlado com Fi. O 2 60%, PEEP 5 VC 450 FR 22 ipm. Hemodinâmica mantida às custas de noradrenalina em dose alta (solução 8 amp em 200 ml). Anúrica. Hipotérmica. Ao exame: Coma Glasgow 3. MIDRÍASE FIXA. Reflexo córneo-palpebral ausente. Arreflexia universal. Hipocorada ++/4+, anictérica, cianótica, péssima perfusão periférica, desidratada +/4+, hipotérmica. Gasometria agora: p. H: 7, 23 p. CO 2: 23 p. O 2: 129 HCO 3: 11, 8 BE: -16, 7 Sat 98, 4% Conduta: exames, aumento diurético, iniciar protocolo de morte encefálica.

01/04/2016 23: 50 Paciente extremamente grave, com sinais de morte encefálica, porém somente completa 24 horas sem sedação à 00: 00 h. Conversado com familiares, ciente da gravidade do caso. Ainda com sangramento difuso, porém em menor quantidade. Plaquetopenia, sendo solicitado nova hemotransfusão. Mantém-se anúrica. Instával hemodinamicamente, necessitando noradrenalina em doses elevadas (1, 2 mcg/kg/min). Bem adaptada a VM, porém optado por elevar Fi. O 2 a 100% devido a dificuldade de monitorização pelo oximetro de pulso. Comatosa, com ECG de 3. Melhora da hipotermia com o aquecedor. Dieta suspensa. Ao exame: Coma Glasgow 3. MIDRÍASE FIXA. Reflexo córneo-palpebral ausente. Arreflexia universal. Hipocorada ++/4+, anictérica, cianótica, péssima perfusão periférica, desidratada +/4+, hipotérmica.

01/04/2016 23: 50 AR: MV+ sem RA ACV: RCR 2 T BNF s/s. PAi: 80/50 mm. Hg. FC: 137 bpm. Abdome: distendido, RHA -, com curativo compressivo. Drenos de penrose com secreção serosanguinolenta. SNG aberta com secreção sanguinolenta. Extremidades: edema ++/4+ , pulsos finos, perfusão lenta. Diurese em 12 h: 00 ml BH em 12 h: + 1050 ml Conduta: Farei primeiro exame do protocolo de ME 00 h. Mantenho sem sedação. Hemotransfusão. Ajuste de aminas vasoativas. Aguardando sorologias.

02/04/2016 00: 04 Paciente evoluiu com PCR, sem indicação de RCP. Ao exame: ausência de pulso arterial central, arresponsiva e sem atividade cardioelétrica. CD: Constatado óbito as 23: 55 h. Comunicado familiar (marido). Aguardo documento de identidade para preenchimento do atestado de óbito.

01/04 LACEN • Diagnóstico molecular para Zika Vírus: NR • Diagnóstico molecular para Chikungunya: NR • Pesquisa para arbovírus por PCR • Dengue: Reagente • Tipo: Dengue -2

Arbovirose e Gestação Dafny Fernandes

Manifestação Clínica • O período de incubação da doença: 3 a 12 dias • somente 20% dos infectados desenvolvem a doença • É uma doença auto-limitada que dura de 4 a 7 dias

Nas gestantes:

Quadro clínico materno Gestante com exantema (independente da idade gestacional): O que fazer? • Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda e excluída outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas devem somente neste período (apenas nos primeiros cinco dias de exantema), colher PCR para arbovirose (sangue e urina). • Seguir os protocolos vigentes para as doenças exantemáticas (rubéola, parvovirus B 19, Chikungunya, dengue, zika, citomegalovírus, herpes vírus e toxoplasmose).

Quadro clínico materno • Preencher fichas de caso suspeito nos sistemas: • FORMSUS – Zika • SINAM – Dengue e Chikungunya. • Notificar aos centros epidemiológicos do CS ou Hospitais. • As vigilâncias destes lugares ficam responsáveis pela notificação ao Ministério da Saúde.

Lembrar: • Esta é uma doença de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA, devemos avisar a vigilância epidemiológica (VE) em casos suspeitos e nos confirmados. • Se não souber onde notificar, no site do MS tem orientações acerca disto. • notificar caso de aborto e natimorto com suspeita de infecção por arbovírus

Centro de Referência - DF • As gestantes positivas para arboviroses serão encaminhadas na rede pública para o HMIB, no setor de Medicina Fetal e Alto Risco para acompanhamento ecográfico e orientações assim que souber o resultado, em qualquer quinta feira pela manhã, agenda aberta com um pedido de ecografia e com a indicação de sorologia positiva. • As gestantes da rede privada poderão fazer seus exames laboratoriais no LACEN e serem acompanhadas em serviços de Medicina Fetal privado ou não. • Lembrando que todas devem ser notificadas a algum serviço de vigilância epidemiológica ou ao próprio Ministério da Saúde.

Recomendações: • Via de parto: • Não há indicação de alteração da via de parto obstétrica, ou seja, a infecção por arbovírus em si não é indicação de cirurgia cesariana. • Aleitamento: • “À luz dos conhecimentos científicos atuais, não dispomos de evidências para alterar as condutas assistenciais e técnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos Bancos de Leite Humano frente ao cenário epidemiológico do vírus zika. ” (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2015). - Validade para as demais arboviroses

Em Brasília, Diagnóstico Laboratorial materno: • Na fase aguda (entre o 1º e 5º dia): Detecção molecular (soro) RT-PCR • Liberação em mais ou menos quatro dias • Em Brasília: realizado no LACEN e em alguns laboratórios privados, lembrando que ainda não há autorização deste exame por parte dos planos de saúde. Por determinação em 16 de junho de 2016, a partir de 6 de julho planos de saúde deverão cobrir pesquisa sorológica

Diagnóstico materno: • Após o 5º dia de quadro clínico – Sorologia para arboviroses ( Ig. G e Ig. M quantitativos) • Liberação em torno de 16 dias • Este exame ainda não é realizado em Brasília pelo LACEN • Realizado em laboratório privado em São Paulo e também sem cobertura de planos de saúde.

Tratamento materno • Não Há tratamento antiviral específico. • Orientar: • Repouso • Hidratação • anti-histamínicos para as erupções pruriginosas

Tratamento materno • Indicar o uso de antitérmicos como acetaminofeno, por exemplo, em caso de febre. • Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico e de drogas anti-inflamatórias devido ao risco de síndrome hemorrágicas como ocorre com outras infecções por flavivírus.

Orientações Pré-Concepcionais • Não há vacina! • A única forma de prevenção no momento é tentar eliminar os criadouros dos mosquitos e evitar local onde exista a probabilidade de existir os mosquitos transmissores

Orientações Gestacionais • Às gestantes recomenda-se: • o uso de telas nas janelas. • o uso de repelentes (os repelentes mais indicados para gestantes são: DEET 10% ( no máximo 3 vezes ao dia) ou Icaridina. • Produtos naturais não estão recomendados pela anvisa (Ex: citronela, cravo. . . )

Orientações Gestacionais • Às gestantes recomendase: • Usar inseticidas nos ambientes • usar roupas que cubram áreas expostas (manga comprida e calças) • atualização da carteira vacinal para orientar em caso de diagnóstico diferencial.

Protocolo Ministério da Saúde

Saúde do Distrito federal

Panorama das notificações

No Recém Nascido

Dengue Perinatal Poucos casos relatados! Transmissão vertical (principalmente ao fim da gestação) Febre nos primeiros 10 dias de vida, com duração de 1 a 5 dias (Dxd com sepse neonatal) Exantema petequial + Trombocitopenia + Função hepatocelular variável Intraútero, pode causar prematuridade e CIUR Casos graves: derrames cavitários, choque, hemorragias digestivas ou intracranianas Pode levar a morte ou sequelas, mas a maioria se recupera totalmente

Dengue Perinatal Exantema: “Ilhas Brancas no Mar Vermelho” Salgado DM, Rodríguez JÁ, Lozano LP, Zabaleta TE. Dengue Perinatal – Preséntacion de Caso. Revista Biomédica del Instituto nacional de Salud; Vol. 33 – 2013; Colombia. [Perinatal dengue]. Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE. Biomedica. 2013 Sep; 33 Suppl 1: 14 -21. Spanish. Artigo Integral!

Vacina

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Dengue em Pediatria e Perinatal Autor(es): Gabriela Santos da Silva Discussão clínica: Zika vírus perinatal Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF

OBRIGADA!