Approche diagnostique devant une masse des parties molles

Approche diagnostique devant une masse des parties molles

PLAN � INTRODUCTION � ETIOLOGIES � APPROCHE DIAGNOSTIQUE - Clinique - Moyens d’exploration - Résultats Ø CRITÈRES DE MALIGNITÉ Ø CONDUITE À TENIR Ø CONCLUSION

� Masse Introduction des parties molles: situation fréquente � Etiologies � Origine variables non tumorale ou tumorale: 100 fois = bénigne � Imagerie , IRM: orientation diagnostique / bilan d’extension +++ démarche thérapeutique chirurgie conservatrice � 50% des tumeurs diagnostiquées par imagerie Approche diagnostique +++ � Diagnostic de certitude: Examen anatomo pathologique

Etiologies Origine non tumorale • Traumatique: hématome+++ • Kystes • Infectieuse: Abcès • Pseudo tumeurs: MOC Origine tumorale Bénignes Malignes

Classification anatomopathlogique Tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne Muscle strié rhabdomyome rhabdomyosarcome leiomyosarcome Tissu synovial Ténosynovite à c. géantes synovialosarcome graisse Lipome/ angiolipome/myélolipome liposarcome Tissu fibreux Fibrome / faciite nodulaire fibromatose fibrosarcome Fibrohistiocyte Histiocytome fibreux Histiocytofibrome malin Vaisseaux Hémangiome Lymphangiome angiomatose Hémangio-endothéliome Lymphangiosarcome Angiosarcome Tissu péri vasculaire Tumeur glomique hemangiopéricytome Tm glomique maligne Hémangiopéricytome malin Tissu nerveux Schwannome Nevrome Hamartome neurofibrome Schwannome malin Tm à cellules claires Tumeurs osseuses des parties molles Myosite ossifiante Chondrome extra osseux Ostéome extra osseux Chondrosarcome extra squelettique Chondrosarcome mésenchymateux Ostéosarcome extra osseux Muscle lisse

Stratégie diagnostique � S’agit i-il bien d’une tumeur? � Est – ce bien une tumeur des tissus mous ou une tumeur osseuse avec extension aux parties molles ? � S’agit – il d’une tumeur des PM, peut on définir avec précision son extension ? � Existe –il des critères d’imagerie en faveur de la bénignité ou de malignité? � L’imagerie apporte – elle des éléments spécifiques permettant d’évoquer un type histologique?

Contexte clinique

Ø Age Ø Début de la symptomatologie/ évolution Ø ATCD Personnels: NF I Tm de la gaine des nerfs périphériques Femme enceinte ou sous CO Tm désmoide PR nodule rhumatoïde Macrodactylie fibrolipome neural

� Localisation: v Élastofibrome sous la pointe scapulaire Kyste synovial, mucoide d’une articulation v v Tm glomique v Morton à proximité sous unguéal 2ème ou 3ème espace interdigital

Ø Localisation: v Tophi goutteux mains et pieds Xanthome tendon d’Achille, crêtes tibiales , extenseurs v v Tm neurogène trajet d’un nerf

� Aspect � Taille � Consistance: molle / rénitente / dure

Moyens d’exploration

1 - Radiographie standards : systématique Ø Ø Élimine un point de départ osseux +++ Oriente vers un diagnostic; nature graisseuse

Ø Oriente vers un diagnostic; Masse des PM fabriquant de l’os Malformation veineuse Hémangiome Lipome Calcifications massives centrales Xanthome du tendon d’Achille

Ø Oriente vers un diagnostic; Masse des PM fabriquant de l’os Hématome Calcifications sans atteinte osseuse Ostéosarcome extra squelettique Chondromatose synoviale: calcif. lobulées myosite ossifiante calcification avec liseré clair

� Extension osseuse Tm à C. géantes de la gaine tendineuse � Attache Hémangiome Lymphome PM osseuse Pseudo tumeur fibro osseuse

2 -Echographie – Doppler: Ø sonde linéaire de haute fréquence Ø Intérêt: masse superficielle ou post traumatique +++ Caractérisation morphologique et hémodynamique: Morphologie: � Siège, taille, contours, échogénicité Ø nevrome élastofbrome leiomyosarcome

Ø Différencier Kyste tendineux tumeurs kystiques / solides hemangoendétheliome Sarcome de haut grade Ø Suffisante: kyste synovial, mucoïde, hématome, lipome sous cutané

Kyste poplité Kyste synovial Hématome

Lipome superficiel: hypoéchogène par rapport au plan cutané et hyperéchogène par rapport au muscle sous jacent, gd axe // au plan cutané

Dynamique: � Doppler: Lésions de haut débit: tumeur/ angiome/ MAV angiome Hypervascularisation au doppler Sd de masse: lésion iso écoghène homogène bien limitée

Plage avec structures vasculaires distendues Malformation AV Métastase de mélanome Masse polylobée hypoéchogène Hypervascularisation au doppler couleur

� Lésions de bas débit; malformation veineuse et lymphatique: lymphangiome kystique Malformation veineuse

3 -IRM: � Tumeur maligne/bénigne � Bilan d’extension +++ � Technique: protocole varié -coupes axiales: T 1 +++ Analyse du signal Faciliter l’identification des nerfs et déterminer leur envahissement -coupes T 2 en 2 plans perpendiculaires (FAT SAT ++) Apprécier les dimensions, la topographie et l’aspect des berges de la tumeur Recher autres localisations -Séquence en écho de gradient T 2 Artefacts de susceptibilité magnétique hémosidérine

Injection de produit de contraste: caractérisation et bilan d’extension +++ v v Différencier une tumeur solide d’une tumeur kystique ou nécrotique Détecter les zones nécrotiques ou kystiques au sein d’une lésion v Préciser les pédicules vasculaires et l’architecture des MAV v Apprécier la vascularisation et la perfusion tumorale v Identifier un envahissement vasculaire v Guider la biopsie sur les zones les plus actives

� Plusieurs v techniques d’injection de PDC en pratique: séquence EST 1 + FAT SAT dans deux plans orthogonaux, tardive : 5 -10 min après injection Technique de soustraction d’image entre une acquisition sans et après injection v v Séries dynamiques après injection de PDC TTT de la cinétique de rehaussement par courbe de prise de contraste / temps (incv. Étude partiellement incomplète car région étudiée est limitée )

Absence de rehaussement Rehaussement progressivement croissant Rehaussement initial précoce puis décroissance =Washout Rehaussement initial précoce puis phase de plateau Rehaussement initial précoce puis PDC tardive

� Séquence d’Angio IRM 3 D/ 4 D � Séquence de diffusion – mesure d’ADC � Spectro IRM Pic de choline= marqueur de prolifération tumorale

4 -Scanner: Intérêt: Bilan d’extension envahissement osseux Diagnostic: -lésion juxta osseuse -masse produisant de l’os -masse graisseuse Hémangiome caverneux Attache osseuse: lipome paraosteal MOC

5 -Radiologie interventionnelle Ø Biopsie guidée Echographie- scanner - IRM Ø But thérapeutique: infiltration évacuation

Résultats: éléments d’analyse

� Localisation: Concept de compartiment+++ Bénignité Malignité

lipome Hibernome Lipome paraostéal Coronale T 1: masse sous cutanée envahissant le muscle adjacent Histiocytofibrome malin Axiale T 1+Gado: envahissement os. Leiomyosarcome

Masse confinée au plan superficiel sous cutanée. Lipome Masse superficiel s’étendant en profondeur, liposarcome myxoide Masse intra articulaire: synovite villo nodulaire

� Taille <3 cm bénignité >3 cm malignité sauf lipome et hémangiome Les berges Bien définies bénignité Floues malignité Néanmoins: Tm desmoide= limites irrégulières kk sarcomes ont une pseudocapsule

� Signal: Groupe I Hyper signal T 1 Intermédiaire T 2 • Tumeurs graisseuses: Lipome, liposarcome, hibernome, fibrolipohamartome, Élastofibrome • Métastase de mélanome • Sarcome à C. claires (mélanine)

lipome T 1: hypersignal T 2 axial en Fat sat: hyposignal T 1 axial en Fat Sat +Gado: absence de PDC Liposarcome bien différencié T 1: hypersignal T 2 coronal signal intermédiaire T 1 frontal Fat Sat + Gado: PDC périphérique et du septum intra tumoral

Hibernome Coronal T 1: masse sous aponévrotique H+ signal Axial T 1 Fat sat Coronal STIR: H- signal avec travées en H+ signal Axial T 1 Fat sat+ Gado: rehaussement des travées

Élastofibrome Axial T 1 et T 2: masses du versant postérolatéral de la cage thoracique avec disposition lamellaire Coronal T 1: disposition lamellaire+++

Fibrolipohamartome Sagittale et coronale T 1: masse à prédominance graisseuse H+S parcourue par des structures tubulaires tortueuses: nerveuses en iso signal Sagittale T 2

ØSignal: Groupe II Hypersignal T 1 Hypersignal T 2 • Hémangiome • MAV • Lymphangiome • Hématome subaigu

Hémangiome Axial T 1: H+signal Sagittal T 1: H+signal Coronal T 2, Fat sat: H+signal Axial T 1 Fat sat + Gado: PDC

Hématome sub aigu Sagittale T 1: H+S Axiale T 2: H+S disséquant les fibres musculaires

ØSignal: Groupe III Hyposignal T 1 Hypersignal T 2 • Kyste • Tumeurs myxoides(myxome, liposarcome myxoide) • sarcome

Kyste mucoide Coronale T 1: Formation H-S communiquant avec l’articulation Coronale T 2

sarcome Axiale T 1: Tm intra musculaire de gde taille en H-ST 1 avec pseudocapsule Axiale T 1: masse H-S Axiale T 2: discret H+ST 2 hétérogène Coronale T 1+Gado: PDC hétérogène Liposarcome myxoide Axiale T 2 : H+S Axiale T 1+Gado: PDC inhomogène

ØSignal: Groupe IV • Tumeur neurogène Intermédiaire T 1 Hypersignal T 2 • Tumeur désmoide • Tumeur glomique • Tumeur musculaire ( léiomyome, leiomyosarcome, rhabdomyosarcome)

Tumeur désmoide Axiale T 1: masse intra musculaire en iso. ST 1 Axiale T 2: masse en H+ST 2 héterogène Plages H-S: collagène+++ Axiale T 1 Fat sat + Gado: PDC+++ Schwannome Sagittale T 1: masse+/- fusiforme iso ST 1 Sagittale T 2: H+S

neurofibrome Coronale T 1: masse ovalaire sur le trajet du nerf tibial en iso ST 1 Axial T 1: masse intra musculaire iso signal prenant la veine saphène interne Coronale et axiale T 2: H+ST 2 hétérogène Axial T 2: H+signal Leiomyosarcome T 1 Fat sat +Gado: réhaussement hétérogène

Tumeur glomique Axiale T 1: iso signal peu visible Axiale T 2: H+S Axiale et sagittale T 1+ Gado: rehaussement intense

ØSignal: Groupe V Hypo signal ou intermédiaire T 1 et T 2 • Fibromatoses • Nevrome de Morton • TCG des gaines tendineuses • Hématome aigu / ancien • MAV à flux rapide • Xanthome • Cicatrice • Amylose • Synovite villonodulaire • Lymphomes et tumeurs de haut grade

Fasciite nodulaire Coronal T 1: masse superficielle sous Coronal T 2: H+ signal l’aponévrose du m. déltoide en iso signal Tumeur à C. géantes des gaines tendineuses Axiale T 2: hyposignal +zones inhomogènes: hémosidérine Sagittale T 1: masse de la base du pouce en iso T 1 Axiale T 1+Gado: PDC

Xanthomes Axiale T 1: élargissement des 2 tendons d’Achille Coronale T 1: formation intra articulaire en iso T 1 Axiale T 2 en Fat sat: H- signal de la graisse environante alors que la masse reste en H+S Synovite villonodulaire pigmentée Axiale T 2: iso signal avec zones en hypo: hémosidérine Axiale T 1+Gado: PDC homogène

Nevrome de Morton

Critères de malignité

En faveur de la malignité

Liposarcome à cellules rondes Coronale T 1: volumineuse masse tumorale hétérogène T 1 +pseudocapsule Axiale T 2; aspect hyper intense hétérogène avec septas en hypo signal T 2 Axiale et coronale T 1+Gado: PDC hétérogène

Histicytofibrome malin Coronale T 1: volumineuse masse hétérogène hypointense avec pseudocapsule T 1 Fat sat + Gado: PDC hétérogène avec zones de nécrose

Sarcome de haut grade Axiale T 2 Fat sat: masse extra compartimentale, contours mal définies, hétérogène et hyper intense en T 2 Axiale T 1: masse en iso signal hétérogène Axiale T 1 FAT sat +gado: rehaussement hétérogène avec zone de nécrose Sarcome épithéloide Axiale T 1, Fat sat +gado: masse en hyper signal hétérogène envahissement de l’aponevrose et du tissu cellulo graisseux sous cutané / envahissement GG

� Critères après injection de PDC

Conduite à tenir devant une masse des parties molles

Masse profonde et/ou >5 cm Masse superficielle ou post traumatique échographie radiographie Masse solide aspécifique Non calcifiée Lésion typique: -lipome sous cutané -formation kystique hématome IRM Contrôle échographique régression STOP calcification STOP TDM inchangé Signe de malignité Myosite chondrome

Conclusion � Une approche diagnostique rigoureuse est nécessaire devant une tumeur des parties molles � IRM: bilan pré opératoire essentiel dans la décision, la stratégie thérapeutique et le pronostic � Toute tumeur supposée maligne ou indéfinie doit être analysée histologiquement