Tumeurs Pseudotumeurs des parties molles Place des Rx

Tumeurs Pseudo-tumeurs des parties molles

Place des Rx • Indication Rx/TDM +++ quand diagnostic non clinique: radiographie = 1 ière modalité • A la recherche d’hyperdensités spontanées, de calcifications de la masse, de modification os au voisinage (corticale, périoste) • Proportion eau/graisse au sein masse • Détection de gaz au sein masse (fistule, infection) • Distinction ossification/calcification

Les dépôts calciques • Masse totalement calcifiée, dépôt calcique bien régulier autour masse: plutôt bénin • Forme de la calcification: linéaire, fursiforme, annulaire… • Leur évolution dans le temps: disparition, évolution lente

RX: gammes diagnostiques • Masse contenant un dépôt d’os lamellaire ou cortico-spongieux • Masse contenant une ossification en couronne • Masse avec dépôt calcique amorphe • Masse avec calcifications matrice cartilagineuse • Masse avec calcifications de « type vasculaire »

Masse des parties molles: échographie • En seconde intention après radiographie • Démarche diagnostic en échographie - est-ce vraiment un processus expansif? - processus unique ou multiple? - lésion liquide ou solide? - localisation exacte, envahissement? - caractéristiques vasculaires?

Est-ce vraiment un processus expansif? • Pièges : muscle accessoire, hernie musculaire, lésion musculaire traumatique, ténosynovite, moignon d’une rupture ligamentaire, hernie digestive, bursite, corps étranger en particulier plantaire, abcès (ddf avec tumeur nécrosée difficile +++), hématome (parfois ddf difficile avec T peu vascularisée), récidive post-op ou lymphoedème?

Processus unique ou multiple? • Le caractère multiple oriente le diagnostic le plus souvent • Faire distinction entre lésion expansive avec nodules satellite et véritable atteinte multiple • Images multiples + fqtes = ganglions remaniés (taille, forme, couronne vasculaire périphérique quand méta) • Les autres lésions multiples sont rares

Lésion liquide ou solide? Lésion liquide quand: • Compressibilité sous la sonde+++ • Renforcement postérieur des échos • Le + svt anéchogène • Avasculaire • Collet avec raccordement à une articulation

Localisation exacte, envahissement? • Lésion intra ou extra compartimentale? • Déterminer tissu d’origine en se basant sur centre lésionnel et tissus refoulés (ne remplaçant toutefois pas IRM : l’écho ne devant pas retarder sa réalisation)

Caractéristiques échographiques lésion? • Taille et forme • Contours masse • Echostructure et surtout caractère hétérogène • Existence d’une paroi • Compressibilité • Nécrose centrale (apport doppler)

Caractéristiques vasculaires? • Existence d’une vascularisation: intérêt matériel performant (car risque de faux négatif), intérêt des PDC ultrasonores • Préciser nb et topo des pédicules vasculaires (pré-op ++) • Une hypervascularisation péri-lésionnelle évoque en 1 ier une infection

Au total • L’échographie doit pouvoir évoquer les diagnostiques - d’hémangiome (lacis veineux, phlébolithes) - lésions d’origine nerveuse - lipome - T à cellules géantes d’une gaine - T glomique sous unguéale

Hémangiome de jambe (plages graisseuses , vaisseaux flux lent) 406

• L’écho permet donc parfois « d’ approcher » le diagnostic histologique • Mais l’IRM est l’examen le plus performant en pré-opératoire • Un processus tissulaire ne doit être éventuellement biopsié qu’après consensus et choix collégiale de la voie d’abord • L’écho peut guider la ponction d’une masse ou le drainage d’une collection liquidienne

Grading des tumeurs des parties molles • Pronostic fonction extension et degré d’agressivité • Aucun critère individuel n’est suffisant pour prédire malignité • Malin: le + svt HT 2, • Homogène en T 1 et hétérogène en T 2: malin • HT 1: sang, mélanine, graisse

• Taille: < 3 cm plutôt bénin • Forme: • Oedème péri-lésionnel: - (T infiltratif ou oedème réactionnel parfois intriqués) • Atteinte os adjacent et paquet vasculonerveux: malin • Hémorragie intra lésionnelle: B/M

Synovialosarcome: methémoglobine en T 1

T 1, T 2 FS: synovialosarcome

T 1 pré/post, T 2: sarcome à cellules géantes

Myosite ossifiante circonscrite • Étiologie inconnue, rare • Prolifération mésenchymateuse avec formation d’os non néoplasique intra musculaire • Adulte jeune • Orage ostéogénique • Lésion d’emblée maximum • Centre clair avec ossification centrifuge avec un cycle évolutif rapide • A distance de l’os

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Conduite à tenir • • Clinique: y penser! Radio/TDM+++ Echo: aspécifique IRM: œdème++ Scintigraphie: hyperfixation PAS de biopsie, PAS de chirurgie Risque de faux diagnostic de sarcome!!! Idéalement: surveillance RX rapprochée

Dff: méta musculaire avec pls localisations et évolution + lente 344

Tumeurs nerveuses bénignes • Neurinome, neurofibrome, fibrolipome… certaines lésions post traumatique comme le névrome • Rares: 2% des T des parties molles • Bénignes dans 90% • Pb diagnostic (malgré IRM+++), thérapeutique, anatomopathologique

Les tumeurs extirpables • Le schwannome (neurilemnone): - 80% des T nerveuses bénignes, 5% des T bénignes des tissus mous - Adulte jeune - Surfaces de flexions des articulations - Ovalaire, fusiforme, contours nets, hypervascularisé • Lipome intranerveux: exceptionnel, tumeur encapsulée

Les tumeurs inextirpables • Neurofibrome: 5% des T B des tissus mous - 20 / 30 ans - Le + svt solitaire et non associée à une phacomatose - Élévation en plaque de la peau , infiltration des septas et tissus sous-cutanés - Exérèse impossible sans sacrifier nerf - Schwannome et neurofibrome localisé: idem en imagerie

Les tumeurs inextirpables • Neurofibrolipome: exceptionnel, mb sup +++ et en particulier N médian, IRM montre hypertrophie globale en hyper. T 1 • Hémangiome de la gaine de Schwann • Kyste mucoide intraneural

Les tumeurs multiples • Exclusivement au cours des neurofibromatoses • Type I: la + fqte, maladie de Von Recklinghausen (tâches café au lait, neurofibromes, atteintes os), autosomique dominant • Type II: forme neuro-acoustique (schwannome vestibulaire+++), autosomique dominant • Type III (schwannomatose)

Pseudo-tumeurs nerveuses • Névrome post traumatique (après section, déformation en bulbe entre 1 et 12 mois) • Névrome de Morton

Kystes mucoïdes atypiques • Entité polymorphe fréquente • Formations kystiques proches articulation avec 2 variétés: - les kystes synoviaux vrais entourés d’une mb synoviale (ex: de Baker) - les kystes mucoïdes (méniscaux, intraarticulaires, para-articulaires, intraneuraux, intra-artériels, intra-osseux)

Myopathies inflammatoires • On distingue les polymyosites, les dermatomyosites, les myosites à inclusion • Atteinte inflammatoire dysimmunitaire des muscles striés • Diagnostic par clinique, CPK, EMG, biopsie d’un muscle proximal • Sémiologie IRM: inflammation, atrophie, infiltration graisseuse. Oriente biopsie

Chef court M. biceps Myosite focale inaugurale d’une polymyosite

Fasciite nodulaire • • Prolifération bénigne de fibroblastes Adulte jeune Douleurs modérées Localisations: sous-cutanée, intramusculaire, et le long des fascias • ttt par résection chirurgicale avec récurrences exceptionnelles

Fasciite nodulaire au sein fascia superficielle

Polymyosites et cellulites infectieuses dermohypodermites bactériennes • Polymyosite=infection bactérienne pfde (staph doré) évoluant vers abcédation • Cellulite=infection bactérienne superficielle (streptocoque) • Facteurs favorisants: diabète, maladies cardio-vasculaires, alcool, immunodépression • Evolution en 3 phases: invasive, suppurative, tardive septicémique • IRM+++ détection, bilan d’extension, guide biopsie

Polymyosite phase invasive

Dermohypodermite non compliquée

Lipomes des parties molles • T les + fqtes des tissus mous • Syndrome de masse ou découverte fortuite • Un bilan précis est nécessaire par IRM avec repère cutané si besoin

• Affirmer présence de graisse dans la lésion • Séquences T 1 et T 1 FS en IRM • mesure densités en TDM • Pb= diagnostic différentiel avec le liposarcome bien différentié en particulier intra-musculaire • Bénin: masse homogène, sans nodule, rares et fins septas, masse de moins de 10 cm

Anomalies vasculaires • Hémangiome = « vraie » tumeur vasculaire (avec authentique prolifération vasculaire) • Si simples vaisseaux malformatifs = malformation vasculaire

Hémangiome • • Prolifération endothéliale Absent ou discret à la naissance Croissance rapide pendant quelques mois Involution durant l’enfance (à l’exception des hémangiomes intramusculaires)

Malformations vasculaires • Anomalies de morphogenèse des vaisseaux avec ectasies, changement de la pression et du flux, développement collatéralité, shunt. Pas de prolifération endothéliale • Présentes à la naissance • Développement proportionnel à la croissance de l’enfant • Jamais de disparition spontanée • A flux lent (malformations veineuses ou lymphatiques • A flux rapide: MAV

Malformations veineuses • • = malformation vasculaire la + fqte Cuisse et mollet +++ Masse musculaire sensible à palpation Pas de pulsatilité ni de thrill Rx: phlébolithes Echo: masse serpigineuse hypoéchogène IRM: lobules HT 2, calcifications, graisse Souvent multifocale: musculaire et souscutanée

Malformations lymphatiques • Lésions congénitales • Région céphalique, axillaire, et thoracique • Masse non pulsatile (idem malformation veineuse) • En IRM: masse liquidienne macro compartimentale ou microcompartimentale • La ponction-aspiration confirme diagnostic

MAV • Masse chaude, rouge battante avec souffle systolique, veines de drainage superficielles +/- thrill • Intérêt doppler: flux pulsatil • IRM: plages tubulées sans signal • Pas de masse tissulaire (contrairement à hémangiome)

Hémangiome intra-musculaire • Entité rare atteignant muscle strié chez adolescent et adulte jeune • Masse tissulaire et de vaisseaux • Présence souvent de graisse, muscle, os, hémosidérine • A la différence de l’hémangiome infantile : apparition brutale et jamais d’involution • Gado: réhaussement +++ • Quelques images en « vide de signal »

Diagnostic différentiel • Flux rapide au sein de la lésion: MAV ou hémangiome • Si masse tissulaire: hémangiome++ • Absence de flux rapide: malformation veineuse • Sclérothérapie dans MV ou ML • Exérèse chirurgicale++ pour hémangiome musculaire +/embolisation préopératoire

Les synovialosarcomes • Assez fréquents: 5 à 10% des T tissu mou • Adulte jeune • Région para-articulaire, proche gaine tendineuse, bourse synoviale, capsule • Membre inf: 60% (Cuisse et genou: 30%) • Masse + douleurs fréquentes • Rx et écho puis IRM +++ : limites, rapports avec tendons, capsule, gaines, bourses • Réhaussement signal en dehors zones nécrotiques et kystiques