IMAGERIE DES MASSES DES PARTIES MOLLES DU GENOU

IMAGERIE DES MASSES DES PARTIES MOLLES DU GENOU S BEN AICHA, W. HARZALLAH-HIZEM , B. ZAARA, R. SALEM , M. A JELLALI, J. SAAD, A. ZRIG, W. MNARI, M. MAATOUK, C. HAFSA , M. GOLLI Service d’imagerie medicale, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir OSTEOARTICULAIRE : OA N° 40

OBJECTIFS q Rappeler et illustrer quelques aspects en imagerie des tumeurs et pseudotumeurs des parties molles du genou.

MATERIELS ET METHODES q Analyse rétrospective de 4 cas pédiatriques de tumeurs et pseudotumeurs de parties molles de genou. q Moyens d’exploration: ü Radiographie standard: 4 cas üEchographie des parties molles: 4 cas üArthrographie de genou: 1 cas üArthroscanner de genou: 1 cas üImagerie par résonnance magnétique: 3 cas

OBSERVATION (1) Ø Enfant âgé de 4 ans, tuméfaction du creux poplité évoluant depuis la naissance Echographie: Formation liquidienne oblongue de 2, 6 X 2 X 1, 3 cm, bien limitée, contenant des fines cloisons, communiquant avec la cavité articulaire par un fin pertuis évoquant un kyste poplité

OBSERVATION (2) Ø Fille de 4 ans, explorée pour une masse molle du creux poplité Echographie des parties molles: Masse anéchogéne du creux poplité Arthrographie de genou: Opacification de la masse poplité Kyste poplité

OBSERVATION (2) a b c d IRM de genou séquences SET 2 axiale(a), sagittale(b) et séquences T 1 FAT SAT avec injection de Gadolinium: axiale (c), sagittale (d): Masse bilobée de creux poplité en hypersignal T 2 liquidien, se rehaussant en périphérie après injection de gadolinium Kyste poplité

Kyste poplité Les kystes synoviaux sont d’origine articulaire et correspondent à une hernie de la membrane synoviale à travers la capsule articulaire à la faveur d’une hyperpression articulaire, ou à une distension anormale de bourses séreuses qui communiquent avec l’articulation adjacente. Ils contiennent du liquide synovial et leur paroi est tapissée de synoviocytes Le kyste poplité constitue la lésion kystique du genou la plus fréquente Elle correspond à la distension de la bourse séreuse commune des muscles gastrocnémiens médial et semi-membraneux, situés en arrière du condyle médial

Kyste poplité q Echographie, un kyste synovial non compliqué se présente sous forme d’une structure arrondie ou ovalaire parfois multiloculée, anéchogène, homogène et siège d’un renforcement postérieur. Sa paroi est fine et avasculaire au doppler énergie sauf lorsqu’il survient dans un contexte d’arthropathie inflammatoire ( adulte) ou se complique d’une infection. Dans ces cas, l’échographie montre une paroi plus ou moins épaisse, hypoéchogène et siège d’une hyperhémie synoviale au doppler énergie. üles kystes synoviaux chroniques le contenu est épais sont discrètement échogènes et hétérogènes. Cet aspect peut aussi se rencontrer lors d’une complication hémorragique ou infectieuse du kyste. q. Le scanner identifie une lésion de densité liquidienne dont la paroi, discrètement rehaussée après injection de produit de contraste, est fine et régulière.

Kyste poplité q IRM ü signal liquidien (hyposignal T 1 et hypersignal T 2). üFin pertuis faisant communiquer la cavité articulaire avec le kyste üL’injection de produit de contraste révèle l’existence d’une paroi fine. üUn saignement intrakystique est suspecté en présence d’un hypersignal T 1 intrakystique et d’une couronne en hyposignal T 1 et T 2 traduisant un dépôt d’hémosidérine. üUn épaississement et une prise de contraste des parois du kyste si antécédent d’arthropathie inflammatoire ou lors d’une complication infectieuse du kyste. üEn dehors de ces contextes, l’hypothèse d’une lésion tumorale à composante kystique doit toujours être évoquée.

OBSERVATION 3 Garçon de 12 ans ; exploré pour boiterie douloureuse a b c IRM de genou séquences sagittales, SET 1 (a), DPFATSAT (b), T 1 FATSAT avec injection de Gado: Masse de cul de sac sous quadricipital ( )en isosignal T 1 , hypersignal T 2 , se rehaussant de façon intense après injection de Gadolinium Hémangiome synovial

Hémangiome synovial q C’est une lésion tumorale bénigne rare de la membrane synoviale (1% des hémangiomes). q Focale et pédiculée ou plus souvent diffuse. q Atteint plus souvent l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. q Survient plus souvent au genou (60%). q Douleur, tuméfaction articulaire (hémarthrose).

Hémangiome synovial v Radiographie standard: ü Le plus souvent normales (50%). ü Phlébolithes rares. ü Masse des tissus mous parfois observée ü Raréfaction osseuse. ü Accélération de la maturation des épiphyses. ü Arthropathie simulant celle de l’hémophilie

Hémangiome synovial v IRM: ü Masse lobulée intra-articulaire. ü Pas d’effet de masse significatif. ü De signal intermédiaire en T 1 avec foyers en hypersignal dûs à la présence d’un contingent graisseux intratumoral. Hyper signal intense en T 2 ü Structures serpigineuses hypointenses en T 2 en rapport avec des septas fibro-graisseux ou des vaisseaux. ü De rehaussement intense et hétérogène. ü Extension extra-articulaire possible.

OBSERVATION 4 Jeune fille de 16 ans , explorée pour une tuméfaction du genou sans signes inflammatoires locaux. L’examen : Masse palpable en regard de la face médiale de la cuisse. a b c Radiographie de genou de face (a) : Opacité des parties molles ( ) de tonalité hydrique en projection des parties molles médiales en regard de l’extrémité inférieure du fémur contenant des calcifications centrales nuageuses Scanner SPC et Arthroscanner de genou (b, c): calcifications centrales et venant en contact direct du condyle fémoral médial sans lyse osseuse ou de réaction périostée associée, cette masse est moulée par le produit de contraste témoignant du siège intra-articulaire de la lésion

OBSERVATION 4 a b IRM de genou: Processus tumoral en hypersignal hétérogène en DP fat sat (a) se rehausse de façon hétérogène après injection de Gadolinium(b). Foyers centraux en hyposignal sur les deux séquences en rapport avec les calcifications. Hypersignal à limites floues de l’extrémité inférieure du fémur témoignant de l’oedème intra-osseux Synovialosarcome

SYNOVIALOSARCOME Tumeur d’origine mésenchymateuse, ne prend pas origine de la synoviale mais ressemble à du tissu synovial. Sarcome le plus fréquent après le rhabdomyosarcome. S’observe dans les 5 premières décades et atteint les patients de moins de 20 ans dans 30% des cas. L’atteinte d’enfants de 2 ans a déjà été rapportée. Sans prédominance de sexe.

SYNOVIALOSARCOME Ø Masse profonde volontiers palpable, de croissance lente, évoluant depuis quelques semaines, mois ou même des années. Ø Atteint essentiellement le membre inférieur (60 à 70%) et en représente la tumeur maligne la plus fréquente entre 6 et 35 ans. Ø De topographie volontiers péri-articulaire, à proximité des grosses articulations. Ø Classiquement en relation étroite avec des tendons, gaines tendineuses ou avec des bourses, plus rarement avec des fascias, aponévroses ou ligaments. Ø Rarement intramusculaire et exceptionnellement intraarticulaire

SYNOVIALOSARCOME Ø Siège de calcifications volontiers périphériques (1/4 des cas), voire d’une ossification marquée. Ø L’os en regard est normal, au contact de la lésion (50% des cas) ou le siège d’érosions corticales ou d’une infiltration médullaire (21%).

SYNOVIALOSARCOME v IRM: Masse volontiers bien limitée de signal hétérogène non spécifique iso-intense par rapport au muscle en T 1. Des plages hypo-, iso- et hyperintenses en T 2 De l’hémorragie intralésionnelle observée dans 40% des cas responsable de niveaux liquide-liquide (18% des cas). Le diagnostic de synovialosarcome doit être évoqué devant une masse des parties molles juxta-articulaires avec des plages en hypo-, hyper- et de signal intermédiaire en T 2 avec des niveaux liquide-liquide. Les lésions de petite taille peuvent cependant être homogène et mimer une tumeur bénigne. Rehaussement de la lésion dans les 7 secondes suivant le rehaussement artériel plaide pour la malignité de la lésion.

CONCLUSION Ø Les masses des tissus mous du genou ne sont pas rares. Ø L’échographie est l’examen de première intention à réaliser devant la découverte d’une tuméfaction du genou permettant de déterminer la nature liquidienne ou tissulaire de la masse. Ø Le scanner est utile pour la recherche de calcifications intratumorales. Ø L’IRM permet grâce à son caractère multiplanaire et son excellente résolution en contraste une caractérisation tissulaire plus précise et une meilleure appréciation des rapports avec les structures adjacentes, indispensables avant toute exérèse chirurgicale.