Couverture des pertes des parties molles de jambe

Couverture des pertes des parties molles de jambe en situation précaire? J. P. Marchaland* HIA Begin- Saint Mandé www. clubortho. fr Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Introduction n Problème de couverture osseuse après blessures de guerre ou AVP récentes ou anciennes de la jambe n Situation isolée ou précaire Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Quelles lésions ? n Causes ? Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

n n n Récentes ? Anciennes ? Importance ? Os continu ou non consolidé ? Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Qu’est ce que la précarité ? n Conditions locales ? Le pays et ses habitants n Conditions d’exercice ? Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• Problèmes des conditions locales: Ø Ø Ø Ø Ø Insécurité routière ? Beaucoup de civils mutilés Isolement, guerre et insécurité Pauvreté, culture, nomadisme Tradithérapie Manque et temps de transport Relief montagneux, forêts Manque et coût des soins de santé Mauvais vécu de l'amputation

• Problèmes des conditions et moyens d’exercice : Ø Ø Ø Conditions d’asepsie des salles opératoires Locaux (durs, préfabriqués, tentes) Peu ou pas de lits d’hospitalisation Hospitalisation courte Matériel chirurgical Personnel (antenne, hôpital) Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• Problèmes des conditions et moyens d’exercice : Ø Cicatrisation contrôlée longue, difficile, aléatoire et chère (pas de VAC®, dermatome +/- ? , stock en tulle gras, compresses, vaseline) Ø Stock ATB Ø Isoler un germe ? Ø Principale mission: soutien des forces Ø Temps opératoires courts (< 2 h) Ø Possibilités d’ afflux massif de victimes de gravité variable Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Cas n° 1 Cicatrisation dirigée

Lambeau musculaire de gastrocnemius médial Cas n° 2

Lambeau musculo- cutané de gastrocnemius médial Cas n° 3

Lambeau musculaire de gastrocnemius latéral Cas n° 4 Décroisement du nerf du péronier commun Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Cas n° 5 Lambeau fascio- cutané (sural latéral à pédicule distal) Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Cas n° 6 Lambeau supra malléolaire

Discussion • Problèmes de l’exposition osseuse: Ø Nécrose Ø Infection (ostéite, pseudarthrose) Ø Risque de propagation de l'infection, septicémie et mort Seule solution: amputation pour sauver la vie du patient Nécessité de traitements rapides et efficaces avec soins post opératoires simples pour éviter l'amputation Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• Technique Ø Ø Premier temps : Parage osseux et des parties molles, lavage par Surgilave ® (karsher) et fixation externe (si aucune consolidation osseuse) - Pansement tulle gras vaseline Deuxième temps: Evacuation rapide en France si possible (ressortissant français) Lambeau 2 à 3 jours après • Evacuation rapide impossible • Autochtone Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• L’expérience du chirurgien Ø Adaptation à ces conditions ? Ø Ce qu’il sait faire ? (formation, documentation) Se lancer mais prudence ! Ø Ce qu’ il peut faire ? (matériel, infrastructure) Ø Ce qu’il doit faire (ne doit pas) ? Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

n Pas de conservation (pas de lambeau) si pas de sensibilité plantaire n Lambeau si surveillance possible derrière (assurer les suites, s’assurer de la relève, si pas hospitalisation assurer hospitalisation ailleurs – Kokumbo) n Lieux d’exercice en situation isolée ≠ un terrain de jeu Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• Avantages des lambeaux: Ø Nouveau tissu vascularisé sur la perte de substance Ø Propriété anti infectieuse Ø Réalisation facile et fiabilité Lambeau de jumeau • Indications: Lambeau sural latéral Ø Lambeaux musculaires ou à pédicule distal musculo- cutanés pour le 1/2 proximale de la jambe, Ø Lambeaux fascio- cutanés pour la moitié et le 1/3 distal de la jambe. Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

• Mais Ø Problème en cas d’ importantes pertes de substance (fascio- cutanées et musculaires) Lambeaux libres (grand dorsal) mais temps opératoire long, matériel micro- chirurgical, savoir- faire ou un chirurgien plasticien. Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Conclusions • Lambeau = Traitement initial essentiel pour lutter contre l'infection osseuse • Très utile en cas de moyens techniques et médicamenteux (ATB) limités • • Technique simple et fiable Grande place en situation précaire Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.

Congrès Trucs et Astuces. Brest le 21 mai 2008.