VACUUM EN FORCEPS Dr M Casteels gynecoloog AZ

VACUUM EN FORCEPS Dr. M. Casteels, gynecoloog AZ Maria Middelares, Gent Vlaamse Werkgroep Verloskunde 1 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Overzicht l l 2 Incidentie van kunstverlossingen Vacuum of ventouse Forceps Vergelijking tussen vacuum en forceps 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Incidentie van kunstverlossingen l Zeer verschillend – – – l Oorzaken van verschillen in incidentie – – 3 1, 5 % in Tsjechië 15 % in Australië en Canada In Vlaanderen : 9, 7 % in 2006, 10, 1 % in 2007 Verschil in management vd arbeid Lage incidentie kan een reflectie zijn van hoog sectiopercentage 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Overzicht l l 4 Incidentie van kunstverlossingen Vacuum of ventouse Forceps Vergelijking tussen vacuum en forceps 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l l 5 Soorten cups Indicaties Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Soorten vacuum cups l Metaal – – Malmström : metalen tractieketting zit in het vacuumgedeelte Bird : centrale tractieketting en afzonderlijk vacuumgedeelte l l l – – 6 Anterior cup : 4, 5 of 6 cm Posterior cup : 5 cm : bij deflexie vh hoofd Tractieketting is van metaal of van touw O’Neill : zoals Bird, maar met tractieketting uit touw Kiwi : het vacuum wordt bekomen door een manueel pompje (ipv met een aparte pomp die elektrisch wordt aangedreven) 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Soorten vacuum cups l Soft cup – – verschillende modellen, bv silicone-rubber cup van Kiwi Voordelen l l – Nadelen l l l 7 geen chignon (vervorming van de scalp) minder kans op scalp trauma zwak vacuum als geplaatst bij matig tot ernstig caput succedaneum beperkte maneuvreerbaarheid niet mogelijk bij hoofd in deflexie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

8 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

9 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

10 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

11 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

12 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

13 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

14 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

15 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

16 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l Soorten cups Indicaties – – l l 17 Standaard (laag-risico) Hoger risico Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indicaties : standaard (laag risico) l l l 18 Niet-vorderende uitdrijving (nvu) (subacute) fœtale nood bij de uitdrijving Maternele factoren die een korte uitdrijving rechtvaardigen (uitputting, bepaalde medische condities) 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Oorzaken van nvu l CPD – – – l l 19 Echte disproportie Relatieve disproportie (door liggingsafwijking) Signalen : ernstige of toenemende moulding; geen indaling ondanks goede contracties Inefficiënte uteriene contracties Epidurale anesthesie (reductie van maternele kracht) 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indicaties : speciale (hoger risico) enkel voor ervaren operatoren l Nvu met liggingsafwijking en vermoeden van relatieve CPD – l Acute fœtale nood (soms bij niet-volledige ontsluiting) – – – 20 Bij multipara eventueel bij niet-volledige ontsluiting Abruptio placentae navelstrengprolaps Verlossing van 2 de lid v tweeling 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l l 21 Soorten cups Indicaties Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Contra-indicaties l Liggingsafwijking – – l l Actieve bloeding uit een scalp-p. H prikplaats : geen eenduidigheid Zwangerschapsduur minder dan 36 weken – – l 22 Aangezichtsligging Voorhoofdsligging Minder dan 34 weken : absoluut Tussen 34 en 36 weken relatieve contra-indicatie Hoofd hoog 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l l 23 Soorten cups Indicaties Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek van vacuumextractie l Voorwaarden – – – Volledige ontsluiting Volledige indaling vh hoofd Medewerking vd pt : geef goede uitleg! l – l l l 24 Fysische en/of emotionele uitputting Goede contracties Basisregels Aantal tracties Cuploslating 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indaling van het hoofd Onderzoek pt zorgvuldig : wees zeker dat hoofd volledig is ingedaald l Abdominale palpatie vh hoofd (vijfden), identificeer de rug en het voorhoofd l Vaginaal onderzoek : – (indaling en) positie vh hoofd : bepaal het flexiepunt – Bepaal de graad v moulding 25 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

26 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

27 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indaling van het hoofd Onderzoek pt zorgvuldig : wees zeker dat hoofd volledig is ingedaald l Abdominale palpatie vh hoofd (vijfden), identificeer de rug en het voorhoofd l Vaginaal onderzoek : – (indaling en) positie vh hoofd : bepaal het flexiepunt – Bepaal de graad v moulding 28 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Flexiepunt lokaliseren l Voor correcte plaatsing vd cup l l 29 Flexie : je voelt alleen de achterste fontanel Deflexie : je voelt de voorste fontanel, of je kan de achterste fontanel niet voelen Bepaal het flexiepunt : hier moet idealiter de cup worden geplaatst… NB : Onderscheid tussen voorste en achterste fontanel kan moeilijk zijn indien moulding of groot caput succedaneum 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

30 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

31 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

32 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indaling van het hoofd Onderzoek pt zorgvuldig : wees zeker dat hoofd volledig is ingedaald l Abdominale palpatie vh hoofd (vijfden), identificeer de rug en het voorhoofd l Vaginaal onderzoek : – (indaling en) positie vh hoofd : bepaal het flexiepunt – Bepaal de graad v moulding : overlappen van de parietale schedelbeenderen (graad 1, 2 en 3) l 33 Meest uitgesproken bij deflexie en asynclitisme in OP en laterale posities 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

34 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek van vacuumextractie l Voorwaarden – – – Volledige ontsluiting Volledige indaling vh hoofd Medewerking vd pt : geef goede uitleg! l – – l l l 35 Fysische en/of emotionele uitputting Goede contracties : gebruik oxytocine! NB : Vermijd een te lange eerste fase (active management of labour, dmv oxytocine) Basisregels Aantal tracties Cuploslating 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Basisregels voor verlossing dmv vacuum l l l l 36 Kies de juiste cup Duur max 15 min (gemiddeld 6 min) Hoofd moet vorderen bij elke tractie (niet alleen scalp) Cup max 2 keer herplaatsen Als vacuumextractie mislukt, doe geen forceps nadien Geen bijkomende anesthesie nodig, tenzij lokaal voor episiotomie Zorg voor goede contracties! 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Basisregels voor verlossing dmv vacuum Kies de juiste cup l l l Soft cup : als goede flexie, baby niet te groot, en minimaal caput succ – In 50 % vd gevallen Anterior metaal : als groot kind, als 2 de fase verlengd, of als meer dan licht caput succ, bij lichte deflexie – Bij voorkeur cup 5 -6 – Cup 4 is voorbehouden voor het 2 de lid ve tweeling, vooral als geen volledige ontsluiting meer Posterior metaal : voor posterior liggingen, met belangrijke deflexie 37 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Basisregels voor verlossing dmv vacuum Connecteer de cup aan de pomp, en check vooraf op lekken Duim op de cup, wijsvinger op het hoofd Richting van tractie wordt bepaald door het niveau van indaling 38 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

39 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Trekrichting 40 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

41 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

42 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

43 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

44 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

45 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek van vacuumextractie l Voorwaarden – – – Volledige ontsluiting Volledige indaling vh hoofd Medewerking vd pt : geef goede uitleg! l – l l l 46 Fysische en/of emotionele uitputting Goede contracties Basisregels Aantal tracties Cuploslating 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Aantal tracties De meeste handboeken : 3 à 5 tracties 47 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek van vacuumextractie l Voorwaarden – – – Volledige ontsluiting Volledige indaling vh hoofd Medewerking vd pt : geef goede uitleg! l – l l l 48 Fysische en/of emotionele uitputting Goede contracties Basisregels Aantal tracties Cuploslating 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Cuploslating l l 49 Frequenter bij paramediane positie van de cup en te schuine tractie Moet niet aanzien worden als een ‘veiligheidsmechanisme’ vd vacuumextractor Herplaats de cup alleen als je zeker bent dat er geen CPD is Ga niet meer door met vacuumextractie na 3 cuploslatingen 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

50 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

51 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l l 52 Soorten cups Indicaties Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Schedelproblematiek – Chignon (artificieel caput succ), scalpabrasie l l – subcutaan (cup)hematoom : l l – onder de huid op de plaats vd cup, niet altijd beperkt tot de suturagrens Verdwenen na enkele dagen Cephaalhematoom : l l 53 Chignon en markering verdwijnen snel over 1 -2 dagen Meer abrasie bij paramediane applicaties en cuploslating, genezen snel onder periost van (parietaal) bot, beperkt tot 1 bot Meer na vacuum dan na forceps Meer na scalp p. H? Niet duidelijk Kan enkele weken duren vooraleer verdwenen 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Schedelproblematiek – 54 Subgaleale bloeding (subaponeurotisch) l Bloeding onder de aponeurosis vd scalp l Ernstigste complicatie van vacuum, maar kan ook optreden na forceps of spontane partus l Kan levensbedreigend zijn voor de baby : opstapeling bloed over de gehele schedel l Bijna altijd na moeilijke vacuum (als hoofd niet indaalt bij tractie), vaker bij fœtale hypoxie of coagulopathie l Scalp beweegt vrij tov de onderliggende schedelbeenderen! Goed inpakken! l Kan plaatsvinden over verschillende uren postpartum 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

55 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

56 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

VACUUM of ventouse l l l 57 Soorten cups Indicaties Contra-indicaties Techniek Schedelproblematiek Oorzaken van mislukte vacuumextractie 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Oorzaken van mislukte vacuumextractie l Verkeerde cup – l Verkeerde inschatting bij het begin – l l 58 Kies geen soft cup indien deflexie, groot caput succ, grote baby Hoofd te hoog (caput succ is niet gelijk aan schedel), misdiagnose van positie vh hoofd Verkeerde plaatsing vd cup : teveel anterior (deflexing) of lateraal (paramedian) Tractie in verkeerde richting 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Oorzaken van mislukte vacuumextractie (vervolg) l l l Slechte medewerking vd moeder Echte CPD (incidentie is laag) Onervarenheid! – – 59 Vaak door zelf-instructie Leer vacuum als hoofd op bekkenbodem zit 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

60 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

61 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Proeftractie ? l Zelden aangewezen – – l 62 Adequate evaluatie zal meestal alle twijfel uit de weg helpen Roep eerst supervisie Er is geen plaats voor ‘suck-and-see’ 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Overzicht l l 63 Incidentie van kunstverlossingen Vacuum of ventouse Forceps Vergelijking tussen vacuum en forceps 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

FORCEPS l l l 64 Soorten Indicaties en contra-indicaties Techniek 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Soorten l l Meer dan 700 Classificatie in – – l l 65 Klassieke : bv Simpson, Anderson, Neville-Barnes gespecialiseerde subtypes : bv Kielland, Piper, Laufe Variaties in curvatuur, fenestratie Geen RCT die de verschillende types vergelijken, keuze is meestal subjectief 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

66 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

FORCEPS l l l 67 Soorten Indicaties en contra-indicaties Techniek 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Indicaties l Idem vacuum laag risico (standaard) : – – Niet-vorderende uitdrijving (nvu) (subacute) fœtale nood bij de uitdrijving l l – – l l l 68 Navelstrengprolaps Abruptio placentae Maternele factoren die een korte uitdrijving rechtvaardigen (uitputting, bepaalde medische condities) Indaling hoofd moet diep genoeg zijn Achterkomend hoofd bij stuitbevalling Mento-anterior aangezichtsligging Bloedende scalp prikplaats Als kind vermoeden van stollingsafwijking heeft Voor 34 weken 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Contra-indicaties l Er is geen plaats voor forceps na mislukte vacuum als er geen indaling is bekomen met vacuum – l 69 Eventueel wel indien inadequate tractie (agv caput succ, lekken vd pomp, geen maternele medewerking) of cuploslating na goede indaling en correctie van hoofdpositie Hoofd te hoog (minder dan 3/5) 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

FORCEPS l l l 70 Soorten Indicaties en contra-indicaties Techniek 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek l Evalueer indaling hoofd en positie – l l Sondeer vooraf en zet epi Check de beide lepels vooraf (horen ze samen? ) – 71 Bij OP en OT is speciale expertise nodig Nb : het slot zit altijd op de linker lepel 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek l Applicatie van forceps – – – 72 Penseelgrip Altijd vertrekken vanuit de lies, en lepel zachtjes laten inglijden Linker lepel eerst , met de linker hand, in de linker bekkenhelft (vanuit rechter lies) laten glijden op geleide van de rechterhand (duim) 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek l Applicatie van forceps (vervolg) – – – 73 Vervolgens rechter lepel, met de rechter hand, in de rechter bekkenhelft (vanuit linker lies), laten glijden op geleide van de linkerhand (duim) Lepels altijd loodrecht op de sagittale sutuur voor je ze sluit Sluit beide lepels steeds zonder dat je er kracht moet op uitoefenen 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

74 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

75 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

76 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

77 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

78 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

79 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Techniek l l 80 Doe na partus rectaal toucher voor evaluatie van sfincter en mucosa Schrijf alles goed op! 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Overzicht l l 81 Incidentie van kunstverlossingen Vacuum of ventouse Forceps Vergelijking tussen vacuum en forceps 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Vergelijking tussen vacuum en forceps l l l 82 Mislukte kunstverlossing Effecten op de moeder Effecten op het kind 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Mislukte kunstverlossing l l 83 Significant meer mislukkingen met forceps dan met vacuum (onervarenheid!) Uiteindelijk geen significant verschil in het uitvoeren van secundaire sectio’s 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Vergelijking tussen vacuum en forceps l l l 84 Mislukte kunstverlossing Effecten op de moeder Effecten op het kind 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Effecten op de moeder (1) l l Letsel tractus genitalis : significant minder bij vacuum dan bij forceps Pijn – – l Analgesie : – Bij forceps vaker nood aan regionale of algemene anesthesie Bij vacuum volstaat meestal lokale anesthesie – NB : vaak reeds epidurale tijdens 1 ste fase – 85 Tijdens de partus : geen verschil tussen vacuum en forceps Na de partus : significant meer perineale pijn bij forceps 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Effecten op de moeder (2) l Psychologisch effect l l 86 Bij vacuum is er significant meer onrust over het kind (uiterlijk: door chignon of milde geelzucht) onmiddellijk na de geboorte Dit verdwijnt na enkele dagen : geen verschil in bezorgdheid meer nadien 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Vergelijking tussen vacuum en forceps l l l 87 Mislukte kunstverlossing Effecten op de moeder Effecten op het kind 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Effecten op het kind (1) l Fœtale hypoxie en neonataal gedrag en irritabiliteit l l Retinale bloeding : transient, geen lange termijn effecten l l l 88 Gerelateerd aan toestand v kind in utero Geen verschil tussen vacuum en forceps Geen verschil in Apgar scores na 1 en 5 minuten Vaker bij vaginale bevalling dan bij sectio Vaker bij vacuum dan bij forceps Geen verschil in risico op latere gezichtsproblemen 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Effecten op het kind (2) – Chignon (artificieel caput succ), scalpabrasie, aangezichtsletsels l – Cephaalhematoom : l – Meer na vacuum dan na forceps Subdurale of cerebrale bloedingen : l 89 Geen verschil tussen vacuum en forceps Verschilt niet significant tussen vacuum, forceps en sectio 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Effecten op het kind (3) – Neonatale geelzucht l – Perinatale mortaliteit l l – Niet verhoogd door kunstverlossingen Geen verschil tussen vacuum en forceps Long term development l 90 Komt meer voor na vacuum, maar geen verschil in aantal baby’s die fototherapie nodig hebben Geen verschil tussen vacuum, forceps en spontane partus 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

91 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Voorkeur voor vacuum tov forceps l l 92 Cochrane Database Syst Rev 2000 : vacuum extraction versus forceps after assisted vaginal delivery N Engl J Med 1999 : Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

Aanbeveling van de RCOG l 93 ‘The ventouse should be the instrument of first choice for operative vaginal delivery’ 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden

94 10 -11 -2020 VVOG cursus obstetrische vaardigheden