FORCEPS Instruments dextraction ftale la partie moyenne ou

FORCEPS • Instruments d’extraction fœtale à la partie moyenne ou basse de l’excavation, ils ont mauvaise réputation dans l’opinion publique ( au profit de la césarienne) • Leur usage nécessite: - un long apprentissage - une connaissance parfaite de la mécanique obstétricale ce qui en fera alors pour l’obtétricien un instrument précieux d’aide à l’accouchement. P. Rosier / Forceps / 2011 1

FORCEPS • Définitions: Henri PIGEAUD: « c’est l’extraction de l’enfant, saisi à l’intérieur des voies génitales, à l’aide d’une pince à branches démontables; pince qui doit faire exécuter à la présentation tous les mouvements que celle-ci devrait effectuer physiologiquement au cours d’un accouchement eutocique, du seul fait des contractions de l’utérus » P. Rosier / Forceps / 2011 2

FORCEPS • Définitions: R. MERGER: « Le forceps est un instrument de préhension, de direction, de traction, destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales naturelles » P. Rosier / Forceps / 2011 3

FORCEPS • Définitions: PAJOT : « Je n’accoucherai jamais des femmes avec des treuils ou des cabestans, c’est là mon dernier mot. » PAJOT : « En obstétrique, mieux vaut éviter que réussir » PAJOT: « Vous fabriquez votre forceps pour guider l’accoucheur. Je fabrique des accoucheurs pour guider mon forceps. » P. Rosier / Forceps / 2011 4

FORCEPS Historique: - Existence probable au temps des Romains - Son histoire « actuelle » débute fin du 16 ème avec la famille Chamberlain ( pince articulée composée de 2 branches séparées et articulées au moyen d’une corde - Levret en 1748 donne à l’instrument sa courbure pelvienne P. Rosier / Forceps / 2011 5

FORCEPS Historique: - Pajot le raccourci et l’allège - Tarnier en 1877 met au point un forceps à branches croisées avec tracteur pour respecter l’axe physiologique de traction - Demelin , début du 20 éme siècle agrandi le rayon de courbure céphalique des cuillères - De nombreux auteurs essayent d’apporter des modifications pour diminuer les effets délétères au niveau maternel et fœtal (longueur des branches, forceps à branches parallèles etc. . ) P. Rosier / Forceps / 2011 6

FORCEPS Historique: 4 instruments persistent actuellement: - Levret - Suzor - Tarnier - Pajot P. Rosier / Forceps / 2011 7

FORCEPS Description: - Cuillères pleines ou fenêtrées, concaves, avec courbure céphalique - Manches - Entablure ( articulation ou point de réunion des cuillères) - Tracteur éventuel P. Rosier / Forceps / 2011 8

FORCEPS COURBURE PELVIENNE BEC COURBURE CEPHALIQUE FORCEPS P. Rosier / Forceps / 2011 9

FORCEPS Caractéristiques techniques: - Préhension de l‘ovoïde céphalique fœtal par adéquation avec la forme des cuillères - Courbure pelvienne des cuillères - Articulation au niveau de l’entablure ou reportée à l’extrémité des manches P. Rosier / Forceps / 2011 10

FORCEPS Effets mécaniques des forceps: - La préhension ( qui doit être symétrique) - La traction ( attention à la part de compression au niveau des zones de retenue) - La rotation de faible amplitude - La flexion – déflexion selon la présentation et la hauteur d’application P. Rosier / Forceps / 2011 11

FORCEPS F FORCE DE TRACTION F 1 FORCE DE GLISSEMENT F 2 FORCE DE PRESSION P. Rosier / Forceps / 2011 12

FORCEPS F FORCE DE TRACTION C COUPLE DE DEFLEXION V VERTEX T POINT D APPLICATION a ANGLE Ft. V APPLICATION SUR PRESENTATION ANTERIEURE P. Rosier / Forceps / 2011 13

FORCEPS F FORCE DE TRACTION C COUPLE DE DEFLEXION V VERTEX T POINT D APPLICATION a ANGLE Ft. V APPLICATION SUR PRESENTATION POSTERIEURE P. Rosier / Forceps / 2011 14

FORCEPS Règles d’utilisation des forceps - Connaissance parfaite de la mécanique obstétricale - Connaissance certaine de l’orientation de la présentation - Prise symétrique - Tractions modérées P. Rosier / Forceps / 2011 15

FORCEPS LES AXES DE DESCENTE EN FONCTION DU NIVEAU DE LA PRESENTATION P. Rosier / Forceps / 2011 16

FORCEPS F FORCE D EXPULSION TRACTION F 1 COMPOSANTE DE PRESSION F 2 COMPOSANTE DE GLISSEMENT MECANIQUE OBSTETRICALE P. Rosier / Forceps / 2011 17

FORCEPS Contraintes mécaniques - Importantes et mal connues - Forces exercées décomposées entre traction et compression - Application dangereuse au delà de forces de 30 kg - Accentuation des forces par contre-appui ou tracteur P. Rosier / Forceps / 2011 18

FORCEPS Classification: - Forceps à branches convergentes ou croisées • Levret • Pajot • Tarnier ( tracteur éventuel) - Forceps à branches divergentes ou parallèles • Demelin n° 8 ou Suzor • Gilles P. Rosier / Forceps / 2011 19

FORCEPS DE KIELLAND P. Rosier / Forceps / 2011 20

FORCEPS DE LEVRET P. Rosier / Forceps / 2011 21

FORCEPS DE TARNIER P. Rosier / Forceps / 2011 22

FORCEPS DE TARNIER AVEC TRACTEUR P. Rosier / Forceps / 2011 23

FORCEPS DE PAJOT P. Rosier / Forceps / 2011 24

FORCEPS DE SUZOR P. Rosier / Forceps / 2011 25

FORCEPS DE SUZOR P. Rosier / Forceps / 2011 26

FORCEPS Indications: Audipog 2004 -2005 : - 11, 9% d’extractions instrumentales contre 18, 8% en 1995 - 18, 4% de césariennes contre 14, 2% - Augmentation des voies basses spontanées - 45% d’extraction par forceps - 55% d’extraction par spatules ou VE P. Rosier / Forceps / 2011 27

FORCEPS Indications: • D’origine fœtale - Anomalies du bien-être fœtal évaluées par l’ERCF Le PH fœtal les lactates avec anticipation du risque d’acidose - Evaluation du rapport bénéfice-risque P. Rosier / Forceps / 2011 28

FORCEPS Indications: • D’origine maternelle La limitation des efforts expulsifs Pathologies cardiaques sévères Atcd ou risque d’AVC Atcd de pneumothorax ou emphysème Myopathies ou pathologies musculaires invalidantes Pathologies occulaires rétiniennes non traitées P. Rosier / Forceps / 2011 29

FORCEPS Indications: D’origine mécanique L’arrêt de progression associant des causes anatomiques maternelles, des défauts d’orientation et / ou flexion de la présentation des efforts expulsifs inefficaces P. Rosier / Forceps / 2011 30

FORCEPS Critères d’application: • Connaissance du dossier et information de la patiente • Dilatation complète • Présentation céphalique engagée • Présentation parfaitement repérée ( clinique + écho) • Analgésie suffisante ( APD, nerfs honteux, AG) • Patiente en hyperflexion prononcée • Aseptie et sondage urinaire évacuateur • Obstétricien en tenue chirurgicale P. Rosier / Forceps / 2011 31

FORCEPS Critères d’application sur présentation en OP sans asynclitisme. - Pose symétrique partie basse ou moyenne - Pose première de la cuillère gauche, manche vertical à partir du sinus sacro-iliaque homolatéral - Pose seconde de la cuillère droite, manche vertical, pour se positionner symétriquement à la première cuillère , l’articulation étant facile et quasi naturelle P. Rosier / Forceps / 2011 32

FORCEPS Critères d’application sur présentation en OP sans asynclitisme. - Les bec des cuillères prennent appui sur la pyramide malaire et la région rétro-auriculaire ( pyramide pétreuse) - L’axe va d’un tragus à l’autre, passant au plus prés de l’articulation atloïdo-occipitale et la traction n’entraine ni flexion, ni déflexion. P. Rosier / Forceps / 2011 33

PRISE BIPARIETO-MALAIRE P. Rosier / Forceps / 2011 34

FORCEPS Critères d’application sur présentation en OP sans asynclitisme. - Vérification de la symétrie de la prise - Traction dans l’axe ombilico-coccygien avec un éventuel degré de rotation en se laissant guider par la progression de le tête fœtale - Dégagement sous couvert d’une incision périnéale si nécessaire, l’élastance périnéale ne pouvant s’exercer - Retrait des cuillères au « petit couronnement » après désarticulation et enroulement des cuillères autour du pubis P. Rosier / Forceps / 2011 35

FORCEPS Critères d’application sur présentation en OP En cas d’asynclitisme, ne jamais forcer l’articulation mais réévaluer la présentation et éventuellement refaire l’application Ne jamais oublier que le bec des cuillères décrit en fonction du mouvement imprimé au manche des cuillères un cercle dont le rayon est celui de la courbure pelvienne de l’instrument et qu’il doit donc suivre et respecter le cylindre des voies génitales féminines en glissant sur l’ovoïde céphalique fœtal P. Rosier / Forceps / 2011 36

FORCEPS Critères d’application sur présentation en oblique gauche / OIGA ou OIDP - Pose symétrique partie basse ou moyenne - Pose première de la cuillère postérieure à partir du sinus sacro-iliaque homolatéral - Pose seconde de la cuillère antérieure par le tour de spire de Mme La Chapelle qui fait suivre à la cuillère la périphérie de l’ovoïde céphalique pour se positionner symétriquement à la première cuillère et permettre une articulation naturelle des 2 branches. P. Rosier / Forceps / 2011 37

FORCEPS Critères d’application sur présentation en oblique gauche / OIGA ou OIDP - Vérification de la prise - En antérieure, protocole idem à l’OP avec une petite rotation variable en fonction de la progression de la tête fœtale qui nous guide - En postérieure, la grande rotation ( 135°) est abandonnée par la plupart des auteurs au profit de l’extraction en postérieure sous couvert d’une épisiotomie de protection périnéale maternelle P. Rosier / Forceps / 2011 38

FORCEPS Critères d’application sur présentation en oblique droite / OIDA ou OIGP - Pose symétrique partie basse ou moyenne - Pose première de la cuillère postérieure à partir du sinus sacro-iliaque homolatéral - Pose seconde de la cuillère antérieure par le tour de spire de Mme La Chapelle qui fait suivre à la cuillère la périphérie de l’ovoïde céphalique pour se positionner symétriquement à la première cuillère et permettre une articulation naturelle des 2 branches après décroisement par écartement des manches. P. Rosier / Forceps / 2011 39

ECARTEMENT DES TISSUS VULVO-VAGINAUX P. Rosier / Forceps / 2011 40

PRESENTATION ET MISE EN PLACE DE LA CUILLERE POSTERIEURE DANS LE SINUS SACRO-ILIAQUE P. Rosier / Forceps / 2011 41

MISE EN PLACE DE LA CUILLERE POSTERIEURE DANS LE SINUS SACRO-ILIAQUE P. Rosier / Forceps / 2011 42

P. Rosier / Forceps / 2011 CUILLERE POSTERIEURE 43

MISE EN PLACE DE LA 2 EME CUILLERE P. Rosier / Forceps / 2011 44

MISE EN PLACE DE LA 2 EME CUILLERE P. Rosier / Forceps / 2011 45

CUILLERES DE FORCEPS EN PLACE AVANT L ARTICULATION P. Rosier / Forceps / 2011 46

P. Rosier / Forceps / 2011 47

TRACTION AVEC UN FORCEPS DE TARNIER ET SON TRACTEUR P. Rosier / Forceps / 2011 48

ROTATION DU FORCEPS P. Rosier / Forceps / 2011 49

ROTATION DE LA TETE FŒTALE DANS LE BASSIN A L AIDE DU FORCEPS P. Rosier / Forceps / 2011 50

GRANDE ROTATION P. Rosier / Forceps / 2011 51

LES AXES DE TRACTION EN FONCTION DU NIVEAU DE L APPLICATION P. Rosier / Forceps / 2011 52

FORCEPS DE DUZOR EN PLACE ET ARTICULE P. Rosier / Forceps / 2011 53

TRACTION AVEC UN FORCEPS DE SUZOR PARTIE MOYENNE P. Rosier / Forceps / 2011 54

TRACTION AVEC UN FORCEPS DE SUZOR PARTIE BASSE P. Rosier / Forceps / 2011 55

TRACTION AVEC UN FORCEPS DE SUZOR PARTIE BASSE DEBUT DE DEGAGEMENT P. Rosier / Forceps / 2011 56

TRACTION AVEC UN FORCEPS DEP. Rosier / Forceps / 2011 SUZOR PARTIE BASSE FIN DE DEGAGEMENT 57

RETRAIT DES CUILLERES P. Rosier / Forceps / 2011 58

FORCEPS Critères d’application sur orientation transverse - Forceps de suzor - La Cuillère postérieure est placée à plat dans la concavité sacrée - La Cuillère antérieure doit être montée sous la symphyse pubienne, application difficile à réaliser - La prise fronto-mastoïdienne ou mastoïdo-frontale est habituelle et délétère pour le fœtus - Le forceps est donc à éviter au profit de la rotation manuelle et de la mise en place d’une ventouse P. Rosier / Forceps / 2011 59

FORCEPS Critères d’application sur présentation défléchie, face mento-antérieure - Procédure identique à une OP - Les becs des cuilleres prennent appui sur la zone occipito-pariétale - La traction est horizontale sans rotation - Le périnée postérieur très sollicite doit être facilement incisé P. Rosier / Forceps / 2011 60

FORCEPS La présentation du front est une contreindication à l’application de forceps et généralement à la voie basse sauf tentative de flexion par VE ou de déflexion très prudente par forceps en cas de « fausse » présentation du front correspondant à une face non totalement défléchie. P. Rosier / Forceps / 2011 61

FORCEPS Critères d’application sur rétention de tête dernière lors d’un accouchement par le siège après manœuvres classiques - Le fœtus est relevé par les pieds devant la symphyse pubienne en léger oblique et orienté progressivement sur l’abdomen maternel au fur et à mesure de la progression de l’extraction - Procédure identique à une OP - Les becs des cuillères prennent appui sur les zones pariéto-jugales du fœtus - La traction est d’abord horizontale sans rotation puis verticalisée pour fléchir la tête. P. Rosier / Forceps / 2011 62

FORCEPS SUR TETE DERNIERE P. Rosier / Forceps / 2011 63

FORCEPS Critères d’application au cours d’une césarienne: - Forceps de Pajot En cas d’extraction manuelle difficile surtout pour les présentations basses +++ Protège le segment inférieur d’une déchirure Prise difficilement symétrique mais sans contrainte mécanique Traction de courte durée Le bec des cuillères est en position temporo-pariétale Le refoulement de la présentation par un aide par voie basse peut l’éviter P. Rosier / Forceps / 2011 64

FORCEPS • COMPLICATIONS MATERNELLES DU FORCEPS - Complications immédiates: lésions périnéales - fonction de l’expérience de l’opérateur - problématique de l’incision périnéale - fonction du calibre fœtal - fonction de la présentation - Risque d’incontinence anale sous-évaluée++ P. Rosier / Forceps / 2011 65

FORCEPS • COMPLICATIONS MATERNELLES DU FORCEPS - Complications immédiates: lésions vaginales - plaies vaginales ( remontant au cul de sac) - plaies cervicales - hémorragies ( embolisation ) - thrombus vulvo-vaginal - plaies urinaires ( vésicales ou trigonales) P. Rosier / Forceps / 2011 66

FORCEPS • COMPLICATIONS MATERNELLES DU FORCEPS - Complications secondaires: - fistule urinaire ou digestive exceptionnelle - Incontinence urinaire - incontinence anale ( RR 4. 75) P. Rosier / Forceps / 2011 67

FORCEPS • COMPLICATIONS NEO-NATALES À interpréter en fonction de - l’état néo-natal AVANT l’application de forceps - l’application elle-même • • Excoriations cutanées ( ecchymose du lobe de l’oreille) Hématomes superficiels ( BSS ou céphalhématomes) Fractures du crâne Embarrure Hémorragies intra-cérébrales Lésions occulaires ( prise asymétrique) Paralysies faciales ( appui mastoïdien) P. Rosier / Forceps / 2011 68

FORCEPS • POINTS FONDAMENTAUX « PRIMUM NON NOCERE » « UN FORCEPS DOIT ETRE FACILE OU NE PAS ETRE » « EN OBSTETRIQUE IL FAUT CHER LA VOIE » P. Rosier / Forceps / 2011 69