Uterus Etkinliinin Elektronik Fetal Monitorizasyonda zlenmesi Dr Mete

Uterus Etkinliğinin Elektronik Fetal Monitorizasyonda İzlenmesi Dr. Mete SUCU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji Bilim Dalı Adana

• AMAÇ: ØUterus kontraksiyonlarını, şiddetini, süresini, sıklığını saptamak ØOlası deselerasyonların zamanlamasını saptamak.

• Uterus kontraksiyon izlemi: ØFetal izleminin önemli bir parçasıdır. ØFetusun durumu hakkında doğrudan bilgi vermese de; uterus içindeki durum ve doğum eylemi hakkında bilgi verir. ØDoğum eyleminin ilerleyişi ve fetusun verdiği yanıt uterusun etkinliğinin değerlendirilmesi ile anlam kazanır. 3

• Travay takibinde, • İndüksiyon başlama kararında, • Augmentasyonun sürdürülmesinde uterus kontraksiyonlarının takibi son derece önemlidir.

• Fundal pacemaker!!! • Fundustan kaynaklanan kontraksiyon servikse doğru inmektedir • Gerçek doğum eyleminde kasılmalar daha sık, daha düzenli ve daha şiddetli hale gelir.

• • Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi 6

Klasik kasılma dalgası • Eksternal İzlem: § Uterus kasılmalarının bilgisini abdominal duvara bağlı alıcıdan alır. § Kasılmaların sıklığı, süresi, düzenliliği hakkında bilgi sağlar. § Bazal tonus ve dinlenme basıncı hakkında bilgi sağlamaz. 7

• İnternal izlem: § Eksternal izlemden farklı olarak bazal tonus ve dinlenme basıncı hakkında bilgi verir. 8

• Eksternal ve İnternal izlem Dalga şekli Sıklık Süre Dinlenme basıncı Gerçek kasılma basıncı Eksternal + + + - - İnternal + + + 9

• Eksternal monitor tüm gebelerde kullanılabilir, internal monitor servikal açıklığı olan ve membranları rüptüre olan gebelerde kullanılabilir. 10

• El ile muayene 10 mm Hg üzeri basıncı hisseder. • Hasta 15 mm Hg üstü basıncı hisseder. • Bazal değer 15 -20 mm Hg olarak ayarlanmalıdır. 11

• Eksternal monitörde kasılmalarının süresinin ölçümü tam güvenli olmasa da , birçok durumda yeterli bilgiyi sağlayabilmektedir. 12

• Normal uterus kasılmaları çan şekillidir. • Sıklık 3 -5/10 dak • Doğum ilerledikçe kasılmaların süresi uzamaz, kasılmalar daha düzenli hale gelir. 13

• Montevideo birimi: MU Kasılmanın şiddeti X Kasılmanın sıklığı (10 dakikada) 14

• Doğumun başlangıcında genelde kasılmalar 80 -120 M’dır. • Her kasılmanın şiddeti 25 -75 mm Hg arasında değişkenlik gösterir. 15

23 y G 2, P 1, A 0, Y 0, Ö 1 39 Hafta rejyonel anestezi ile doğum yaptı, 3487 gr apgar 9/9 sağlıklı erkek bebek. Oksiput posteriordan anteriora kendiliğinden dönmüştür. 16

• • Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi 17

Azalmış uterus aktivitesi • Kasılma azlığı: Ø< 25 -30 mm Hg Ø<45 saniye Ø 5 dakikadan daha seyrek 18

• Hatalı ölçülmüş azalmış aktivite: ØPreterm gebelik ØMaternal obezite ØAşağı yerleşimli alıcı (fundustaki kasılmalar fark edilemeyecektir) ØAnne pozisyonu Tokodinamometre, uterus kubbesinde gerginliğin en fazla olduğu yere bağlanmalıdır. 19

Orta derece değişkenliği olan normal kalp atım eğrisi, dinlenme basıncı sıfırın üstüne getirildiğinde kasılmaların polisistol özelliğinde olduğu ortaya çıkmıştır. 20

Preterm gebelik • Kasılma anında uterus batın duvarına yaklaşır, basınç ölçere doğru baskı oluşur ve ekranda artan bir eğri olur. • Preterm gebelikte uterus küçük olduğu için batın duvarına doğru değil pelvise doğru yer değiştirir ve uterus basınç ölçerden uzaklaşır ve ekranda azalan bir eğri oluşur. 21

Uterus Aktivitesi • • Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi 22

Disfonksiyonel uterus aktivitesi • • Diskordine Eğik Polisistoli Çiftlenmiş kasılmalar 23

Disfonksiyonel uterus aktivitesi • Koordine olmayan aktivite (uyumsuz etkinlik, distonik doğum eylemi, uterus aritmisi, disritmi) – Her kasılma arası düzensizdir. – Doğum ilerledikçe düzenli hale gelebilir. – Eylemin ilerlemesi de yavaşsa, oksitosin infüzyonu düşünülebilir. – Doğum sayısı, anne yaşı, gebelik haftası veya fetusun boyutu ile ilişkisi yoktur. 24

• 21 y primigravida, uyumsuz kasılmalar oksitosin ile düzeldi, ancak servikal açılma 6 cm de durdu, baş pelvis uygunsuzluğu tanısı ile c/s, apgar 9/10 sağlıklı erkek bebek. 25

• Eğiklik: – Kasılmanın inişinin uzamasıyla oluşur. – Çoğunlukla polisistolle birlikte izlenir. – Hipoksik fetal değişikliklerle birlikte olabilir. 26

• Villuslarda oksijen değişiminin azaldığı zaman dilimini uzatabileceğinden, önceden sağlıklı olduğu bilinen bir fetusta bile hipoksi bulguları yaratabilir. (geç deselerasyon gibi) • Aynı fetus normal şekildeki uterus kasılmalarına maruz kaldığında stres yanıtı veremeyecektir. 27

• 21 y, 40 gy, g 2 p 1 y 1, baş pelvis uygunsuzluğu tanısı ile c/s, apgar 3/7 mekonyumlu fetus. 28

Polisistoli(ikileme) – Tek kasılmanın iki veya daha fazla tepesi vardır. – Dinlenmeye dönmeden üste binmiş iki ya da daha fazla kasılma olmasıdır. – Genellikle kötü ilerleyen bir doğum eylemiyle birliktedir. – Oksitosin infüzyonu gerekebilir. 29

• 21 y G 2 P 1 Y 1 42 hafta, baş pelvis uygunsuzluğu ve fetusun streste olma tehlikesi ile sezaryene alındı. Apgar 8/8 3600 gr, sorunsuz kız bebek doğurtuldu. 30

Çiftleşmiş kasılmalar • Bir kasılma bittikten sonra diğer kasılmanın başlamasıdır. • Sıklıkla polisistoli ile birliktedir. • Genellikle kötü ilerleyen bir doğum eylemiyle birliktedir. • Oksitosin infüzyonu gerekebilir. 31

• 18 y G 1 P 0 40 hafta vajinal yoldan apgar 8/9 3600 gr sorunsuz kız bebek doğurdu. 32

Uterus Aktivitesi • • Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi***** 33

Artmış uterus aktivitesi • Sıklık, süre, şiddet ve bazal tonusun herhangi birinde olan artıştır. • Normal: ≤ 5 kasılma 10 dakikada (30 dakika ortalamasında) • Taşisistol • Bazal tonus artışı • Artmış kasılma süresi • Tetani • Aşırı artmış uterus basıncı 34

Artmış sıklık (taşisistol) • > 5 kasılma 10 dakikada • Fetal kalp hızı değişiklikleriyle birlikte olabilir/olmayabilir. • Her zaman patolojik kalp atım traseleri ile birlikte olmayabilir. • Kasılmaların sıklığı fetal stres ile ilişkiliyse, uterus aktivitesini azaltmak için müdahale gerekir. 35

Normal hız , azalmış kısa dönem değişkenlik ve dalgalanan ortalama kalp hızı. Ufak akselerasyonlar mevcut, deselerasyon yok. Normal şekilli küçük kasılmalar var, fakat sıklık artmış, dinlenme süresi kısalmış. Taşisistoli mevcut ve kalp hızı kalıbı fetusun yeterince oksijenlenmediğini gösteriyor. Trasenin tamamı iyi oksijenlenen bir fetus olduğunu destekler 36 bilgi sağlamadıkça daha ileri değerlendirme gerekir.

• 32 y 41 hafta g 6 p 5 y 5 vajinal yoldan apgar 8/9 mekonyumlu 4082 gr bebek doğdu. 37

Bazal tonus artışı • Bazal tonus, kasılmalar arasındaki en düşük uterus içi basıncıdır. • Terme yakın normal bazal tonus 8 -12 mm Hg’dır. • Doğum eyleminin geç döneminde 15 -20 mmhg dinlenme basıncına ulaşılabilir. • Uterus hipertonisi oksiput posterior veya sefalopelvik uyumsuzluk ile ilişkili olabilir. • Polihidramnios aşırı erilmiş myometrium nedeniyle artmış dinlenme basıncına yol açabilir. 38

• Gittikçe artan bazal tonus indüksiyonla ya da ablasyo plasenta ile ilişkili olabilir. 39

• 19 y 40 hafta g 2 p 1 y 1 vajinal yoldan 3359 gr apgar 8/9 bebek sorunsuz doğdu. 40

• 17 y 41 hafta g 1 p 0 vajinal yoldan apgar 8/9 2807 gr bebek sorunsuz doğdu. 41

Artmış kasılma süresi • Kasılmanın 2 dakikadan uzun sürmesi durumudur. 42

§ § § § Meme başı uyarısı Oksitosin infüzyonu Miad aşımı gebelik Anne kaygısı Maternal hiperbillüribinemi Preeklampsi Polihidroamnios Ablasyo plasenta ile İlişkili olabilir 43

• Fetusun kompansatuar mekanizmalarını tüketerek tehlike yaratabilir. • Geçici streslerin uzun dönem zararlı etkileri genelde oluşmaz. • Fetusun iyi olduğuna dair kanıt varsa uygun yönetim uzatılmış izlemdir. • Reaktif özellikler yokken uzamış kasılmaya deselerasyon yanıtı fetusun şimdiden strese girdiğini gösterir. 44

• 28 y g 2 p 1 38 hafta , fetusun streste olma olaslığı nedeniyle sezaryene alındı apgar 4/5 3040 gr bebek doğurtuldu, kordon dolanması ve koyu mekonyum mevcuttu. • Ph: 7. 04 tü, 1. gün nöbet geçirdi. 45

Tetani • Tetanik kasılma, kasılamanın plato çizmesi durumudur. • Dinlenme haline dönmeden diğer kasılma başlar. • 180 saniyeden uzun sürede sonlanan kasılma olarakta tanımlanmıştır. • Fetusun kompansatuar mekanizmalarını tüketerek tehlike yaratabilir. • Acil doğum ya da kasılmayı azaltmak için girişim gerektiren tehlikeli bir durumdur. 46

• 24 y 40 hafta g 4 p 3 y 3 vajinal yoldan apgar 9/9 3132 gr sorunsuz bebek doğdu. 47

• 20 y g 1 p 0 40 hafta, ilerlemeyen eylem (baş pelvis uygunsuzluğu) nedeniyle c/s apgar 3/7 2665 gr bebek dünyaya geldi, 5 gün izlem sonrası bebek taburcu edildi. • Doğumda annenin ateşi yükseldi, koryoamniyonit tanısı kondu. Plasenta kültüründe grup B streptokok üredi. 48

• Aşırı artmış uterus basıncı: – Kasılma şiddeti doğum ilerledikçe artar. – ACOG’a göre etkin doğum eylemi sırasında uterus basıncı 95 -395 mu/10 dk arasında olabilir. – Aşırı artmış basınç için >395 mu/10 dk sınırı vardır. – Müdahele ihtiyacı aşırı artmış basıncı etiyolojisine ve fetusun uterus etkinliği ile baş edip edememesine bağlıdır. § § § Aşırı indüksiyon Preeklampsi Ablasyo plasenta Enfeksiyonlar Normal durumlar ile İlişkili olabilir 49

• 21 y g 2 p 1 y 1 35 hafta, 9 cm açıklıkta eylemin durması nedeniyle sezaryene alınmış, oksiput posterior apgar 1/4 2679 gr bebek dünyaya geldi. Yenidoğanın geçici taşipnesi ve hiperbilubinemi 50 oldu.

Anne aktivitesi • Tokodinamometre, aynı zamanda solunum, hıçkırma, öksürme, kusma, gerilme, gülme, ıkınma, ağlama gibi anne aktivitelerini de gösterebilir. 51

52

Ikınma 53

• 34 g 7 p 2 y 2 39 hafta, vajinal yoldan apgar 9/9 4224 gr sorunsuz kız bebek doğurdu. Travay sırasında gülen neşeli bir hasta idi. 54

• 24 y g 1 p 0 39 hafta baş pelvis uygunsuzluğu nedeniyle sezaryene alındı, apgar 8/9 3685 gr sağlıklı bebek doğurtuldu. 55

• 23 y 40 hafta , eklamptik nöbet geçiren anne, uterus faaliyetleri sırasında kaydedilen anne etkinliği eklampsi kaynaklı. Pudendal anestezi ile forseps uygulanarak apgar 6/8 sorunsuz 3317 gr bebek doğurtuldu. • Eğrinin devamı normal kalıplar oluşturacak şekilde devam etti ve doğum nöbetten 75 dk sonra gerçekleşti. 56