Adnexresistenser Lrandeml Kunskapsml Kunna benigna ovarialtumrer myom endometrios

Adnexresistenser

Lärandemål • Kunskapsmål: – Kunna benigna ovarialtumörer, myom, endometrios och cervixpolyper – Kunna symtom och diagnostik vid precancerösa och maligna tillstånd • Känna till handläggningen av bäckenresistenser • Analysera uppkomst och beskriva kirurgisk behandling av olika typer av cystiska förändringar i ovariet

ABC om ovarialcystor • • 8% i åldern 25 -40 år 7% postmenopausala Merparten försvinner spontant < 6 -12 veckor Flesta kvinnor är asymptomatiska

Dilemmat Undvika onödiga utredningar och kirurgiska ingrepp för benigna förändringar men ändå hitta patienterna med ovarialcancer i tid

Bäckenresistenser Funktionella ovariella cystor Benigna icke-ovariella • Follikel cystor • Corpus luteum cystor • • • Benigna ovariella cystor • Endometriom • Dermoid • Seröst cystadenom • Mucinöst cystadenom Tuboovarial abscess Hydrosalpinx Paratubar/paraovarialcysta Peritoneal cystor Stjälkat myom

Icke-benigna ovarialcystor Borderline Invasiv tumör: icke-epitelial • Serös • Mucinös • Clear cells tumör • Granulosacellstumör • Könsstringsstromacellstumör • Krukenberg tumör (metastas i ovarium) Invasive tumör: epitelial • Höggradig serös – 70% • Låggradig serös – 5% • Mucinöst • Endometriod

ULTRALJUD: Ursprung? Rundformad eller regelbunden cystvägg? En- eller flerrummig? Cystisk, solid eller cystisksolid? Cystinnehåll (ekogenicitet)? • Ekofattig/frostat glas/låg ekogent/hyperekogent/blandekogent /spindelnät (hemorrhgisk) Papillära projektioner? Vaskualisering i septa el papillära proj. ? Ascites? Skuggor?

IOTA Simple rules

IOTA Simple rules http: //www. iotagroup. org/uploads/im ages/educational_material/EN_Table_ Simple. Rules_17 NOV 2014. png

IOTA Simple rules MALIGN BENIGN • Om ett eller flera Mkriterier uppfylles och Bkriterie(r) saknas klassificeras förändringen som malign • Om ett eller flera B-kriterier uppfylles och M-kriterie(r) saknas klassificeras förändringen som benign Inconclusive • Innehåller B- och M-kriterier eller inget ut av B- och Mkriterier

ENDOMETRIOM

ANAMNES: • 23 -årig 0 -G söker öppenvårdsgynekolog pga dysmenorre. Regelbundna menstruationer typ 7/30. Tidigare stått på kombinerad p-piller, tilltagande dysmenorre sedan hon slutade.

STATUS: • VVP ua. Vid inre undersökning noteras palpömhet över sacrouterinligament bilat. Ömmande, ej helt mobil resistens på platsen för höger adnex.

ULTRALJUDSBILD: 3 x 4 cm

MAKROSKOPISK BILD:

DISKUSSION ENDOMETRIOM: • Förslag på medicinsk behandling? – Hormonell? – Analgetika? • Ska patienten opereras? – Om ja, vilken typ av operation? – Om nej, ska patienten följas? • Hur skulle vi resonera om patienten vore 45 år?

DERMOID

ANAMNES: • 26 -årig 3 G 0 P söker familjeplaneringsenheten pga oönskad graviditet. Regelbunden mens, osäkra mensdata. Använder kondom som preventivmedel.

STATUS: • VVP inspekteras ua. Uterus förstorad motsvarande 8 veckors graviditet. Till vänster palperas en icke-ömmande, fast, mobil resistens på 8 x 8 cm.

ULTRALJUDSBILD: 8 x 7 cm

MAKROSKOPISK BILD:

DISKUSSION DERMOID: • Vad är en dermoidcysta? • Ska patienten opereras? – Om ja, vilken typ av operation? – Om nej, finns det några risker?

FOLLIKELCYSTA

ANAMNES: • 19 -årig 0 G kommer på remiss från kirurgakuten, ”gynekologisk orsak till buksmärtor? ”. En dags anamnes på högersidiga buksmärtor, initialt runt navelplan, nu ffa höger fossa. Konstant smärta. Illamående och kräkning. Feber.

STATUS: • Buk: Palpöm höger fossa, direkt och indirekt släppöm. • VVP: Rodnad slemhinnor. Vit, flockig fluor utan dålig doft. Portio insp ua. Ruckömhet. Uterus palperas oöm, mobil, anteflekterad. Vän adnex palperas en mjuk utfyllnad, oöm. • Lab: CRP 35, LPK 17.

ULTRALJUDSBILD: 4 cm

MAKROSKOPISK BILD:

DISKUSSION FOLLIKELCYSTA: • Hur uppstår en follikelcysta? • Någon åtgärd ur gynekologisk synvinkel? – Om ja, vad? – Om nej, ska pat följas upp? • Handläggning om pat vore en postmenopausal kvinna?

TUBOOVARIALABSCESS

ANAMNES: • 55 -årig 3 -P söker gynakuten pga 3 dagars anamnes på lågt sittande buksmärtor, feber och allmän sjukdomskänsla. Menopaus ca 5 år sedan, har en hormonspiral sedan 10 år tillbaka.

STATUS: VVP: Rikligt med gulvit fluor. Spiraltrådar in situ. IU: Uterus palperas retroflekterad, lätt ömmande, normalstor. Utfyllnad till vänster om uterus, ömmande. Lab: CRP 198.

ULTRALJUDSBILD:

MAKROSKOPISK BILD:

Fitz-Hugh-Curtis

Hydrosalpinx

DISKUSSION TOA: • Riskfaktorer för att utveckla TOA? • Handläggning? – Akut? – På sikt? • Differentialdiagnoser? Vidare utredning?

SERÖST CYSTADENOM

ANAMNES: • 62 -årig 3 -P. Tid hysterektomerad pga myom och menorraghier. Lichen sklerosus et atroficus sedan många år tillbaka, kommer för årlig kontroll. Nämner att hon sedan några veckor tillbaka dagligen känt av ”mensvärk” i nedre delen av buken.

STATUS: VVP: Se ovan. IU: Tomt på platsen för uterus. Till höger svåravgränsad, lätt ömmande resistens.

ULTRALJUDSBILD:

MAKROSKOPISK BILD:

DISKUSSION SERÖST CYSTADENOM: • Vidare utredning? – Radiologi? – Blodprover? • Ska patienten opereras? – Laparoskopi eller laparotomi? – Omfattning av operation? • Diff-diagnoser?

CORPUS LUTEUM

ANAMNES: • 33 -årig 1 G 1 P. Regelbundna menstruationer, SM ca 14 dagar sedan. Söker gynakuten pga plötsligt debuterande lågt sittande intensiva buksmärtor sedan ett par timmar. Nu något avtagande, kvarvarande konstant molvärk i nedre delen av buken, pat beskriver tryck mot ändtarmen.

STATUS: • Buk: Intensivt ömmande höger fossa, viss defense. Inga patologiska resistenser kan palperas. • VVP ua. IU: Kraftig dislokationssmärta. Fritt åt vänster, höger sida kraftigt ömmande. • Lab: Hb 105

ULTRALJUDSBILD: Rikligt med fri vätska ses i FD

MAKROSKOPISK BILD:

DISKUSSION CORPUS LUTEUM: • Hur uppstår en corpus luteumcysta? Vad är dess funktion? • Handläggning?

MYOM

Anamnes: • 47 år väsentligen frisk kvinna som söker VC pga tyngdkänsla i nedre delen av buken det senaste året • Lite rikligare menstrationer senaste tiden

Status • AT gott, opåv. • Buk: Palperar en hård resistens 3 tvärfingrar nedom navelplan, mobil, oöm • Hb 102, leverstatus, elstatus och CRP normalt

Ultraljudsbild:

Ultraljudsbild tvärsnitt:

Markoskopisk bild:

Diskussion myom • Kompletterande frågor till anamnes? • Kompletterande labprover eller ultraljudsdiagnostik? • Förslag till behandling? – Kan hysteroskopi hjälpa? • Uppföljning?

INSTUDERINGSFRÅGOR • Hur uppstår en corpus luteum-cysta och vilken funktion har den? • Ge exempel på benigna ovariella resp icke-ovariella adnexresistenser? • Om man väljer att inte operera en dermoidcysta resp endometriom, vad finns det då för risker? • Vilka av följande ultraljudskriterier talar för en benign resp en malign ovarialförändring? solid enkelrummig högt flöde förekomst av ascites skuggbildning jämn multilokulär med största diameter <10 cm

Take-home message • Hitta premaligna/maligna förändringar och behandla • Undvika onödig utredning och kirurgi för benigna