ST RNER SSTEM TRAVMALARI Do Dr Mete Kilciler

ÜST ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI Doç. Dr. Mete Kilciler Gülhane Askeri Tıp Akademisi Üroloji Anabilim Dalı

BÖBREK TRAVMALARI • Abdominal travmaların %10’u üriner sistemle ilgilidir. • Ürogenital sistemde travmalar en sık böbrekte görülür. • Böbrek yaralanmalarının %90’ı minor yaralanmadır.

ETYOLOJİ • • • KÜNT (% 80 -85'i) spor yaralanmaları trafik kazaları yüksekten düşme endüstriyel kazalar ev kazaları darp PENETRAN • ateşli silah yaralanmaları • delici alet yaralanmaları İATROJENİK • ESWL • böbrek biopsisi

SINIFLAMA Anatomopatolojik olarak Böbrek Parankimi Renal Kontüzyon Subkapsüler hematom Yüzeyel Kortikal Laserasyon Derin Kortikal Laserasyon Böbrek Fragmantasyonu Toplayıcı Sistem Böbrek Pedikülü Forniks Yırtılması Toplayıcı S. Laserasyonu Toplayıcı S. Avülsiyonu İntimal Laserasyon Arter-Ven Trombozu Arter-Ven Avülsiyonu

ESKİ SINIFLAMA Minör Yaralanmalar Subkapsüler hematom Yüzeyel kortikal laserasyon Major Yaralanmalar Derin Kortikal Laserasyon Toplayıcı sisteme ulaşan Kortikal Laser. Forniks yırtığı Toplayıcı sistem Laserasyonu Renal Pedikül Avülsiyonu

SINIFLAMA -Kontüzyon -Subkapsüler hematom “Organ Ingury Comitte of the American Association for the Surgery of Travma” -Genişlemeyen perirenal hemotom -Kortikal laserasyon-1 cm ↓ - Kortikal laserasyon-1 cm ↑ -Toplayıcı sist. e ulaşan laserasyon -Segmental renal arter ve ven yaralanması -Tamamen fragmante böbrek -Renal pedikül avülsiyonu

KLİNİK, EVALÜASYON VE TANI • • Hikaye Fizik Muayene Laboratuar Bulguları Görüntüleme Yöntemleri

HİKAYE • Travma hikayesi; özellikle flank, abdominal, dorsolomber, göğüs travması bölgeler • Flank-abdominal ağrı Makroskopik hematüri • Yüksekten düşme • Trafik kazası (ani akselerasyon-deselerasyon); aracın hızı ve hastanın konumu • Bıçak yaralanmasında bıçağın boyu • Ateşli silah yaralanmasında mermi kalibre ve hızı

Akselerasyon yaralanması Deselerasyon yaralanması Penetran böbrek yaralanmaları A. Ateşli silah yaralanması B. Bıçak yaralanması

FİZİK MUAYENE • Penetran travma; bıçağın giriş yeri merminin giriş-çıkış yaraları • Künt travma; travma bölgesinde ekimoz, özellikle flank ekimoz • Palpe edilebilen bir flank veya abdominal kitle, retroperitoneal hemotomun ilk belirtisi olabilir.

FİZİK MUAYENE Flank ekimoz

LABORATUAR BULGULARI İdrar Analizi: Hematüri renal travmanın en sık belirtisidir Hematüri’nin derecesi ile Renal travmanın şiddeti arasında her zaman korelasyon yoktur Hematürinin makroskopik veya mikroskopik oluşu özellikle künt renal travmalı hastaya yaklaşım ve evalüasyonda önemlidir! • Künt travma+mikrohematürili asemptomatik hastaların tedavisinde Emniyetli Gözlem yeterlidir • Çünkü, künt travma+mikrohematürili hastalarda İVP’den anormal sonuç sağlanma oranı çok düşüktür ve %90’dan fazlası renal kontüzyondur.

GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI Mee ve Mc. Aninch : Hasta Anstabil ise Acil Laparatomi ve İntraoperatif tek doz İVP Hasta Stabil ise görüntüleme endikasyonları: Görüntüleme Yöntemi Önce BT ve gerekirse İVP • Penetran yaralanma, • Künt travma ve gross hematüri, • Künt travma+mikroskopik hematüri ve şok (sistolik kan basıncının 90 mm. Hg. dan düşük olması)

GÖRÜNTÜLEME Doğru çalışmanın seçimi • Bilgisayarlı Tomoğrafi hasta stabil ise en iyi evalüasyon çalışmasıdır

GÖRÜNTÜLEME

GÖRÜNTÜLEME Doğru çalışmanın seçimi • İVP Anstabil hastada operasyon esnasında, tek doz Stabil hastada ise gerekli görülürse

GÖRÜNTÜLEME • Diğer: Arteriografi, MRI, US

TEDAVİ Konservatif Tedavi Minör travmalarda uygulanırvakaların %90’ı böyle • yatak istirahati, • damar yolunun açık tutulması, • analjezik ve profilaktik antibiyotik, • saatlik idrarın miktarı, hemogram ve hematürinin takibi. Cerrahi tedavi (Eksplorasyon) Major travmalarda%10 Künt ve Penetran travmalarda algoritm farklıdır

PENETRAN RENAL TRAVMADA TEDAVİ • İntraabdominal yaralanmalar ile sık birlikte olması nedeniyle genellikle operatif girişim gerektirir • Hematürinin varlığı renal travmayı ispatlamak için yeterlidir, mikrokopik veya makroskopik oluşunun önemi yoktur • Stabil hastada görüntüleme (BT) endikedir

KÜNT RENAL TRAVMADA ALGORİTM Mikroskopik hematüri(+) ve şok(-) Deselerasyon veya multipl yaralanma yoksa görüntüleme gereksiz Stabil Gözlem Anstabil Abbominal BT Eşlik eden başka Yaralanma yok Grade I ve II renal yaralanma Gros hematüri veya şok ile birlikte mikrohematüri Laparatomi ve Tek doz İVP Laparatomi gerektiren başka yaralanma Grade III ve IV Renal yaralanma Selektif renal eksplorasyon Normal IVP Stabil Retroperitoneal hematom Pulsatil veya Genişleyen Retroperitoneal hematom Anormal IVP bulguları

PENETRAN RENAL TRAVMADA ALGORİTM Hematüri (Gross veya Mikroskopik) Anstabil Stabil Abdominal BT Eksplaratris Laparatomi ve Tek doz İVP Anormal veya şüpheli IVP Normal IVP Stabil Retroperitoneal hematom Gözlem Pulsatil Genişleyen Retroperitoneal hematom Grade I-II Grade III Eşlik eden Yaralanma yok Eşlik eden Yaralanma var Renal eksplorasyon Grade IV-V

CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi Tedavi üç esasa yöneliktir: 1 - Hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak, 2 - Travmatize böbreği korumak, 3 - Travmaya bağlı retroperitoneal bölgede gelişen hematom ve idrar ekstravazasyonunun drenajını sağlayarak ileri dönem komplik. engellemek.

CERRAHİ TEDAVİ • Mutlak endikasyonlar 1. Persistan Renal kanama 2. Büyüyen perirenal hematom 3. Pulsatil perirenal hematom • Relatif endikasyonlar 1. Üriner ekstravazasyon(%87 spontan rezolüsyon) 2. Doku kaybı 3. Tanısı gecikmiş arteryel kanama 4. Segmental arteryal yaralanma 5. İnkomplet evreleme

Böbrek Yaralanmalarında Uygulanan Cerrahi Tedaviler • • • Renorafi, Parsiyel Nefrektomi, Renovasküler Onarım, Ototransplantasyon

Renorafi

Parsiyel Nefrektomi

KOMPLİKASYONLAR 1. 2. 3. 4. 5. Ölüm ; özellikle renovasküler yaralanmalarda Sekonder Kanama; Persistan veya gecikmiş Üriner ekstravazasyon; Ürinoma, fistül, psödokist Enfeksiyon; Apse formasyonu, pyonefroz, pyelonefrit, sepsis Renovasküler yaralanma; tromboz, anevrizma, A-V infarktüs 6. Birlikte nonrenal yaralanmaların varlığı 7. Gereksiz eksplorasyon ve onarım 8. Hipertansiyon fistül,

ÜRETER YARALANMALARI • Posterior üretra yaralanmalarından sonra ürologların karşılaştığı en güç problem üreter travmalarının öncelikle tanısı ve tedavisidir • İatrojenik üreteral yaralanmalar en sık sebeptir • Üreterin mobilitesi, çapının küçük olması ve retroperitoneal bölgedeki lokalizasyonu travmalar için zor bir hedef yapar

ÜRETER YARALANMALARI • İatrojenik yaralanmalar % 25 -30 arasında değişmekte. – Ürolog – Kadındoğum – G. Cerrahi • Ateşli silah ile abdominal yaralanmalarının % 2. 5’inde üreter yaralanması var

ETYOLOJİ İATROJENİK pelvik cerrahiler esnasında: • jinekoloji – histerektomi – ooferektomi – mesane boynu süspans. • genel cerrahi – kolektomi – apendektomi • vasküler cerrahi – aortoiliak by-pass • üroloji – üreterolitotomi – üreteral reimplantasyon EKSTERNAL TRAVMA PENETRAN • ateşli silah yaralanması merminin hasar vermesi için üreterden geçmesi gerekmez, merminin yolu üretere çok yakın mesafeden geçtiğinde doku distraksiyonu ve geç nekroza neden olabilir • bıçak yaralanması KÜNT • trafik kazası özellikle çocuklarda ani yavaşlama tarzı travmalar

ETYOPATOLOJİ • Iatrojenik operasyonlar sırasında üreter klempe edilebilir, bağlanabilir, parsiyel veya tamamen kesilebilir

KLİNİK • İatrojenik; Eğer acil operasyon esnasında üreteral yaralanma gözden kaçarsa, postoperatif dönemde; – ateş (>38, 0 C), flank ve abdominal ağrı, bulantı ve kusma ortaya çıkar • Penetran yaralanma; – genellikle birlikte multipl organ yaralanması var – hematüri vakaların sadece %70’inde gözlenir – Hiçbir spesifik erken belirtisi olmadığı için, preoperatif diagnoz zordur – tanıdaki gecikme sonucu; ateş, flank/batın ağrı, ürinoma, fistül formasyonu, loj akıntısının uzaması ve sepsis ile kendini belli eder

TANI • IVP üreteral yaralanmanın saptanması ve seviyesinin belirlenmesinde en yararlı yöntemdir. İVP’deki bulgular: • Böbrek görüntülenememesi, geç görüntülenmesi • Hidronefroz • İdrar ekstravazasyonu • Üreterin normal olarak görüntülenememesi • Üreteral yaralanmanın gecikmiş tanısında US, radionüklid görüntüleme, abdominal BT ve MR ilk ipuçlarını verebilir

KLASİFİKASYON “Organ Ingury Comitte of the American Association for the Surgery of Travma” • Grade I : kontüzyon veya hematom, devaskülarizasyonsuz • Grade II : laserasyon, < %50 kesi • Grade III : laserasyon, > %50 kesi • Grade IV : laserasyon, komplet kesi < 2 cm devaskülarizasyon • Grade V : laserasyon, avülsiyon > 2 cm devaskülarizasyon

TEDAVİ Uygun tedavi yönteminin seçimi aşağıdaki faktörlere bağlıdır: • hastanın durumu • üreteral yaralanmanın yeri ve büyüklüğü • tanının konduğu zaman

TEDAVİ • anstabil hastalarda ve gecikmiş tanı konan üreteral yaralanmalarda başlangıçta en iyi tedavi yöntemi geçici üriner diversiyon’dur (perkütan nefrostomi veya endoskopik üreteral stent) • grade I and grade II üreteral yaralanmalarda bu iki minimal invazif teknik terapötik olabilir • eksternal üreteral yaralanmalı hastaların çoğu, birlikte olan diğer abdominal yaralanmalar için acil operatif eksplorasyon gerektirir

TEDAVİ Üreteral rekonstrüksiyonun genel prensipleri: • • dikkatli debritman watertight, tension-free, uçuca anastomosis anastomozun diğer yaralanmalardan izolasyonu yeterli üreteral ve retroperitoneal drenaj

TEDAVİ • Uygun rekonstrüktif prosedür üreteral yaralanmanın seviyesi ve derecesine göre uygulanır • üreteral yaralanmalarda uygulanan teknikler: – – – – – Primer tamir Primer üreterostomi Reimplantasyon (Üreteroneosistostomi) Psoas hitch Boari flap Transüreterostomi Üreterokalikostomi İleal interpozisyon Renal ototransplantasyon

TEDAVİ Üreteral Reimplantasyon (Üreteroneosistostomi)

TEDAVİ Psoas Hitch

TEDAVİ Boari Flap

TEDAVİ Transüreterostomi

TEDAVİ Üreterokalikostomi

TEDAVİ İleal İnterpozisyon

TEDAVİ Renal Ototransplantasyon