ST RNER SSTEM VE RETERN ROEPTELYAL TMRLER Dr

ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ Dr. Ayhan Verit, FEBU İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Araş. Hastanesi TÜD İstanbul, Mayıs-Haziran-2014

Temel Biyoloji: Alt üriner sistem (AÜS) tm. lerine göre farklar • Mesane Değişici Epitel Kanserlerine (DEK) göre daha az gözükür • Bazı ailesel sendromlarla birliktelik vardır • Anatomik zorluklar nedeni ile doğrudan görülmesi, müdahale edilmesi ve topikal tedavi uygulaması güçtür • Anatomik katların alt üriner sisteme göre ince olması evre tanımlaması ve prognozu güçleştirir

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 1 • Üst ürner sistem (ÜÜS) DEK tüm renal tm. lerin %5 -7’sini oluşturur • Tüm DEK ise %5’dir – Ancak bu oran Balkan ülkeleri için %40’a ulaşır !. . • ÜÜS DEK’lerinin sıklığı yıllar içinde artmaktadır – Ancak tedavi başarısı ve survey uzaması var

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 2 • Erkek/Kadın: 2/1 • Kadınlarda hastalığa bağlı ölüm %25 daha fazladır • AÜS DEK sonrası karsinoma in situ ve yüksek derece olanlarda ÜÜS DEK için risk faktörüdür • Balkan nefropatisi (Dejeneratif intersitisyel nefropati) ÜÜS DEK için risk faktörüdür

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 3 • Sigara: (en önemli risk faktörü) 7 kat • Kahve: (7 ve üzeri kupa) 2 kat • Analjezik kötü kullanım: En iyi kanıtlanmış risk – Latent period 2 yıl – Renal papiller nekroz birlikte bulunması riski 20 kata çıkarır – Ör: Fenisetin

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 4 • • • İçme suyunda Arsenik, Tayvan Meslek: Kimya, petrol endüstrisi: 4 kat Anilin boyaları ile temas KT ajan; Siklofosfamid Kronik enflamasyon, enfeksiyon, taş Heredite; genç kolon tm. lerle birliktelik

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 1 • ÜÜS DEK alt üreterde daha sık bulunur (%70) – %25 orta, %5 proksimal üreterdedir – Dolayısı ile Nefroüreterektomi hepsinde endike !. . • ÜÜS DEK’ler 5 yıl içinde %15 -75 Metakron Mesane Ca’ya yol açma riski taşır • Öte yandan, Mesane Ca’ların ÜÜS DEK riski %2 -4’dür: Bu risk multifokalite, yüksek evre ve derece, reflüks, karsinoma in situ varlığı, orifise yakınlık ile ilişkilidir

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 2 • ÜÜS DEK’lerin %19’u başlangıçta metastatiktir • ÜÜS DEK’ler daha invazif, daha agresif ve kötü prognoza sahip gibi gözükmek ile birlikte, mesane Ca’ya göre progresyon daha az ve kansere bağlı ölüm eşit olduğu konusunda güçlü kanıtlar vardır • Renal pelvis tm’leri üretere göre daha iyi prognozludur

Doğal süreç: Progresyon, metastaz ve yolları • Kas tabakasının ince olması penetrasyonu kolaylaştırır • Dağılım yolları; – Epitelyal; mono-multi klonal teori sırası ile desenden yayılım ve multifokaliteden sorumlu – Lenfatik; Para/aortik-kaval, common ilyak ve pelvik nodlar. Rutin lenfadenektomi tartışmalı – Hematojen; AC, KC ve kemik

PATOLOJİ • Normal ÜÜS ve AÜÜ aynıdır ancak ince kas tabakası ve renal pelviste daha belirgin az olan ürotelyum dikkat çekicidir • ÜÜS DEK’leri Hiperplazi » Displazi » karsinoma in situ şeklinde progresyon gösterir • DEK oranı %90’dır, Uni/multifokal, papillersesil olabilir

PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Survey konusunda en önemli prediktör: Evre !. • Derece; Mesane kanserindeki gibidir, progresyonda en önemli faktör • Lokasyon: Renal pelvis DEK’ler üreterdekine göre daha iyi prognozludur • Birlikte Ca in situ varlığı kötü prognozdur • Lenfovasküler invazyon kanser spesifik survey için bağımsız prognostik faktördür • P 53, COX-2, heterozigotide kaybı diğer Ca’larda olduğu gibi kötü prognozu gösterir

TANI • Mikro/makro hematüri • %30 flank ağrı – Künt; dereceli hidronefroza bağlı – Kolik; pıhtı koliği • %15 insidental • İlerlemiş hastalık; abdominal ve kemik ağrıları, kilo kaybı

GÖRÜNTÜLEME • BT IVP’nin yerini almakta – Ancak BT’nin klasik 5 mm. lik kesi formatı bazı tm. leri atlayabilir – Bu neden ile BT ürografi tekniği kullanılmalıdır • Görüntüde; – Dolum defekti – Obstrüksiyon – Nonvizualize toplayıcı sistem, olabilir • Diğer böbreğin araştırılması fonksiyon ve bilateral patoloji açısından önemlidir

SİSTOSKOPİ ve ÜRETEROSKOPİ-BİYOPSİ • Eşlik eden tm olasılığı yüzünden sistoskopi zorunludur • Görüntüleme ile tanı konma doğrulu %75 iken üreteroskopi eklenmesi ile %85 -90’a çıkar • Mesane Ca’lar gibi %55 -75 düşük derece ve evrededir ve yine %85 papillerdir • Kullanılan aletlerin küçük olması nedeni ile biyopsi spesmeni bulgusu derece, direkt ve radyolojik görüntü ile evreleme birlikte kullanılmalıdır

SİTOLOJİ ve DİĞER TM MARKIRLARININ ROLÜ • Sitoloji önemlidir – Doğruluğu Derece 1 -3 arası sırası ile %20 -45 -75’dir • Kromozom anormallikleri – Kromozom 3, 7, 17 – CDKN 2 A (9 P 21) – Sitolojiye göre çok daha iyidir spesifite %100’dür

EVRELEME • Kabaca mesane Ca TNM ile benzerlik gösterir. T’de ince tabakalar nedeni ile A-B ayırımı yoktur • Multiple rekürensler proksimalde daha çoktur • İpsilateral rekürens multifokalite nedeni ile sıktır • Mesane Ca önce ve sonra olması başlangıç tedavi kararını etkiler • Balkan nefropatisi ve analjezik kötü kullanımına bağlı tm. lerde multifokalite ve bilateralite daha sıktır

TEDAVİ • ÜÜS DEK’ların nispeten düşük sıklıkla gözükmesi yeterli bilgi birikimine engeldir • Kesin önerili tedavi stratejileri oluşmamıştır… • Tanı, Takip ve tedavide pratik kısıtlamalar söz konusudur !. . .

Olası tedavi stratejileri • Hastaya ve hastalığa özel olarak tedavi stratejisi belirlenir: – Açık/Laparoskopik nefrüreterktomi – Açık/Retrograd endoskopik/Perkütanöz nefron koruyucu tm ablasyon teknikleri – En az invazif ve en etkili strateji seçilir

Olası tedavi yaklaşımları • Renal Pelvis tm. leri için açık nefron koruyucu cerrahi: Pyeletomi, Tm. Ablasyonu ve parsiyel nefrektomi • T 2 N 0 M 0 büyük bir Tm için yukarıdaki yaklaşım yerine soliter bir böbrekte bile Radikal nefroüreterektomi ve diyaliz yerinde olabilir • Yukarıdaki evrede büyük bir tm. İçin ‘Radikal nefroüreterktomi’ + ‘Mesane kaf- Bladder cuff’ çıkarımı standarttır

Açık radikal nefroüreterktomi • Kesi cerrahın tecrübesine göredir • Standart Flank kesinin pelvise uzanan uzantısını içerir • Adrenelektomi gereksizdir • Mesane kafı mesane içinden veya dışından kesilerek alınabilir • Bölgesel lenfadenektomi gereklidir • Aynı işlemin laparoskopik versiyonu kullanımdadır

Subtotal üreterektomi • Böbreğin fonksiyon kaygısı nedeni ile bırakılıp üreterin proksimale kadar çıkarılmasıdır • Baori flap ile üreter replase edilebilir • Ancak ipsilateral rekürens %35 -55 gibidir

Endoskopik yaklaşımlar • Daha az invazivdir • Extraluminal yapılar tm seeding açısından korunaklıdır • Ancak retrograd yaklaşımlar ince teknolojik aletler gerektirir; pahalı ve nazik instrumanlardır

ADJUVAN TEDAVİLER • Organ koruyucu yaklaşımlar için • Perkütan drenden intraluminal kemo/immunoterapatik uygulaması • Mesane Ca ile aynı ajanlar kullanılır • Belli bir protokolü belirlenmemiştir

Adjuvan Radyoterapinin rolü • Yüksek dereceli tm. de Tek başına radikal nefroüreterektominin koruyuculuğu yüksektir • Ek RT uygulaması relaps uzak metastaz açısından koruyucu üstünlüğü yoktur • Lokal nüks değil ama uzak metastaz survey ile ters orantılıdır

TAKİP • Seçilen tedavi yöntemine göre takip yöntemi seçilir • Yüksek dereceli tm’lerde idrar sitolojisi takibin bir parçası olmalıdır • Uzak metastazlarda tedavi prensipleri Mesane Ca’daki gibidir

KAYNAK • Campbell-Walsh UROLOGY, 2012