NROJENK ALT RNER SSTEM BOZUKLUUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA

NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA Asistan Eğitim Toplantısı Dr. Ömer Gülpınar Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Normal AÜS �Sağlam duyusal, motor ve otonom sinir sistemi �Aralarındaki karmaşık etkileşim sorunsuz

N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamik ve işlevsel

N-AÜSB SINIFLANDIRMA AMAÇ Ne tür Bozukluk? Tedaviyi kolaylaştırmak

Nörolojik Lezyonun Seviyesine Göre Sınıflama İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar Spinal (Suprasakral veya infrapontin) Lezyonlar İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar Nonkontraktil mesane (arefleks veya düşük aktivite) Normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı ( denerve veya düşük aktiviteli sfinkter) görülür Klinik bulgular; Lezyonun efferent (motor), afferent (duyusal) nöronları izole veya kombine şekilde tutmasına göre değişir.

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar �Motor nörojenik mesanede konus yada efferent sakral sinirler etkilenmiştir �Duyusal olanda ise supraspinal merkezlere uzanan afferent yol etkilenmiştir

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar �Spinal kord yaralanması �Sakral agenezis �Myelitis �Herpes zoster �Tabes dorsalis �Disk Hastalıkları �Metastatik karsinomlar �Spinal stenozlar �Diabetes mellitus (periferal nöropati) �B 12 vitamin eksikliği �Myelodisplazi �Multiple skleroz

Spinal (Suprasakral / infrapontin Lezyonlar) �Detrüsor ve sfinkter aktivitesinin koordinasyonu ponstan gelen sinir yolları ile sağlanır �Ponstan gelen lifler mesane kasılması esnasında sempatik ganglionları ve distal sakral korddaki aktiviteyi bloke eder �İntrensek düz adele ve ekstrensek çizgili adele inhibisyon ile gevşek kalır �Bu bölge lezyonlarında alt üriner sistemde primer refleks bir aktivite gelişir

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar �Suprasakral spinal kanal boyunca herhangi bir düzeyde zedelenme olursa detrüsor- eksternal sfinkter uyumsuzluğu görülür �Eğer lezyon T 6 üzerinde ise detrüsor- internal sfinkter uyumsuzluğu görülür

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar �Spinal kord yaralanması �Spinal kord tümörleri �Spinal kord infarktları �Multiple skleroz �Servikal spondiloz �Myelitis

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar �Lezyon dolum esnasında detrüsor kasılmasını inhibe eden supraspinal yolları leze etmekte (frontal lob ve bazal ganglionlar) ancak ponstaki miksiyon merkezi intakt kalmaktadır. �Ponsun üzerindeki lezyonu olan hastalarda inhibe edilemeyen mesane kasılmaları vardır ( fazik veya sıklıkla terminal tip) ve sfinkter aktivitesi koordinedir. (Dissinerji yok)

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar �İstemsiz detürüsör kasılması �Sfinkter buna uyar �Gelen gider, musluk sürekli açık!!!

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar �Serebrovasküler hastalık �Parkinson hastalığı �Beyin tümörü �Serebral travma �Demans �Multiple skleroz �Ensefalit �Huntington koresi �Serebral palsy �Serebral ataksi �Hidrosefali ( normal basınçlı) �Shy-Drager sendromu

N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamik ve işlevsel Karışık Tedavi değişikliği? Madersbaher Sınıflandırma sistemi EAU Kılavuzu 2014

Madersbacher Sınıflandırma Sistemi

NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI AMAÇ �Bozukluğun tipini belirlemek olmalı. �N-AÜSB; Hastalığın seviyesi ve ciddiyetine Hastaya bağlı olarak her hastada farklı olabilir.

TANI VE TEDAVİ ZAMANLAMASI Erken tanı ve tedavi önemli �Geri dönüşsüz AÜS hasarını engelleyebilir �Nöroürolojik belirti esas nörolojik patolojinin ilk belirtisi olabilir �Erken müdahele ÜSS yi korunabilir

N-AÜSB TANI �ÖYKÜ �FİZİK MUAYENE �LABORATUAR TESTLER

ÖYKÜ Genel öykü �Olası nörolojik etkisi bulunan doğumsal anomaliler �Olası nörolojik etkisi bulunan metabolik bozukluklar �Cerrahi girişimler de dahil önceki tedaviler �Kullanılan ilaçlar �Üriner sistem infeksiyonu Öneri Derecesi A EAU kılavuzu 2014

ÖYKÜ Özgül öykü �İşeme �Barsak �Cinsel �Nörolojik

İşeme Öyküsü �AÜS Semptomları , semptomların başlama zamanı �Önceki işeme öyküsü �İdrar inkontinası �Mesane duyusu �İşeme biçimi ve tipi (kateretrizasyon? )

Barsak Öyküsü �Ano-rektal semptomlar �Önceki defekasyon öyküsü �Enkoperesis �Rektal duyu �Defekasyon biçimi ve tipi

Cinsel İşlev Öyküsü �Genital veya cinsel disfonksiyon semptomları �Önceki cinsel işlev �Genital bölgede ve cinsel işlevler için duyu �Ereksiyon veya uyarılma �Orgazm �Ejekulasyon

Nörolojik Öykü �Edinsel veya doğumsal nörolojik durum �Başlangıç; gelişimle birlikte nörolojik semptomlar (somatik ve duyusal) ve uygulan tedavi �Spastisite

Mesane Günlüğü �N-AÜSD da mesane günlüğü konusunda araştırma yok �Yine de N-AÜSD önemli bir tanısal test olarak kabul edilmiş !!! Öneri Derecesi B EAU kılavuzu 2014

HAYAT KALİTESİ �Tedavide amaçlardan biri de hayat kalitesini �Hayat kalitesini değerlendirmek önemli �Nöroürolojik sem ptomlara özel bir form yok �Spinal kord lezyonu olan ve MS hastaları için geliştirilmiş Qualiveen® �Semptom ciddiyeti Görsel Analog Skala Öneri Derecesi B EAU Kılavuzu 2014

FİZİK MUAYENE �Detaylı fizik muayene �Her hastanın muhtemel fiziksel ve mental yetersizliklerin belirlenmesi �Ürogenital alandaki tüm duyular ve refleksler muayene edilmeli �Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonu detaylı bir şekilde incelenmeli

FİZİK MUAYENE

Otonom Disrefleksi T 5 -T 6 ve üzeri seviye yaralanmalarda Bağırsak veya mesane dolumunda tetiklenebilir �Hipertansiyon �Bradikardi �Yüz kızarıklığı �Terleme �İlk yapılacak �Dolan organı boşaltmak!!!!!! �Ürodinamik çalışma sırasında olabilir!!!!!.

Ürodinami AÜS (dis)fonksiyonunu objektif olarak değerlendirebilen tek yöntem

Serbest Üroflowmetre ve Rezidüel İdrar �Bu işeme işlevine ilişkin ilk izlenimi verir �İnvaziv ürodinami planlanmadan önce yapılması zorunlu �Güvenilir bilgi için 2 -3 kez tekrar edilmeli �Olası patolojik bulgular; düşük akım hızı düşük işenen hacim aralıklı akım duraksama rezidüel idrar

Dolum Sistometrisi �Dolum evresinde AÜS işlevinin durumunu �Basınç akım , mümkünse videoürodinamiyle uygulanmalı �Vücut sıcaklığındaki serum fizyolojik, fizyolojik dolum hızında uygulanmalı �Olası patolojik bulgular; Detrüsör aşırı aktifliği Düşük detrüsör uyumu, Anormal mesane ve diğer duyular İdrar kaçırma, Yetersiz veya gevşeyen üretra.

Basınç Akım Çalışması �İşeme evresi sırasında detrüsörle üretra veya pelvik taban arasındaki koordinasyonu yansıtır. Dolum sistometrisi ve video ürodinamiyle daha etkin �Olası patolojik bulgular; Düşük detrüsör aktivitesi/ akontraktitesi, DSD, Gevşeyemeyen üretra Rezidüel idrar.

Elektromiyografi �Eksternal üretral sfinkterin, peri-üretral çizgili kas sisteminin, anal sfikterin veya çizgili pelvik taban kaslarının aktivitesini ölçer. �Olası patolojik bulgular; Mesane dolumu, hiperrefleksif kasılmalar, işemenin başlaması, öksürme, valsalva gibi özgül uyarılara yetersiz.

Video Ürodinami NAÜSB’de Ürodinamik incelemenin altın standardıdır Olası patolojik bulgular; Sistometri ve basınç akım çalışmasında tüm tanımlananlara ek olarak Morfolojik AÜS ve üst üriner sistem patolojisi.

AÜS (dis)fonksiyonunu tetspit etmek için ürodinami gereklidir ÖD A Mesane günlüğü tavsiye edilebilir ÖD B İnvaziv ürodinami öncesi noninvaziv testleri yapmak şarttır. VÜD tercih edilendir, yoksa basınç akımın takip ettiği dolum sistometrisi Fizyolojik dolum hızı(20 ml/dk dan az) vucut sıcaklığında sıvı Spesifik uronörofizyolojik ve prokatif tetstler elektif ÖD C

ÖNERİLEREN TAKİP SÜRESİ İdrar Analizi Her 6 ayda en az 1 Üriner USG ve PVR Her 6 ay FM, Biyokimya, İK Yılda bir AAD olamayan ve kompliyansı normallerde VÜD 2 yılda bir AAD’li ve/veya kompliyansı düşüklerde VÜD En az yılda 1

TEŞEKKÜRLER