RNER SSTEM TRAVMALARI n Prof Dr Bar ALTAY

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI n Prof. Dr. Barış ALTAY

Olgu n n n 23 yaşında erkek hasta motorsiklet ile yaşanan trafik kazasından 1 saat sonra acil servise getiriliyor. Bilinç açık, spontan solunum, TA 85/45 mm Hg, nabız 118/dk Fizik bakı: batın hassasiyeti, abdominal distansiyon, sağ yan ağrısı PA Ac multipl sağ torakal kosta kırıkları Üretral kateterizasyon ile mak. hematüri

Renal Travmalar n n n Renal travmalar abdominal travmaların %10’unda gözlenir Erkek/ Kadın 3: 1 görülme sıklığı Trafik kazası, düşme, sportif aktivite, saldırı % 80 -85 lomber ve abdominal bölgeye gelen künt darbeler sonrası gelişir. Renal laserasyon ve vasküler yaralanma künt travmaların %10 -15’inde gözlenir, izole renal arter yaralanması künt travmaya bağlı çok nadirdir.

Renal Travmalar n n n Penetran travmalar (beraberinde % 85 -90 intraabdominal veya torasik zedelenme) Penetran travmalar kentlerde daha sık (%20) Künt travmalar ise kırsal kesimde daha yoğun (%90 -95) Çocuklarda künt travma perinefrik yağ ve kas dokusu yetersiz olduğu için travma şiddeti daha fazladır Erişkin gibi hipotansiyon gözlenmez

Tanı n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Öykü Fizik Muayene: Hematüri Flank ağrı Flank ekimoz Flank sıyrık Torakal kostalarda kırık Abdominal distansiyon Abdominal kitle Abdominal hassasiyet

Renal travma şüphesinde temel lab. inceleme idrar analizi ile yapılır n n n Hematüri (her büyük sahada >5 eritrosit ) ‘‘ancak major travmada %14, minor travmada %10 hematüri saptanmayabilir’’ İlk idrar önemli. Çünkü kısa aralıklı sürer ve daha sonra temiz hale gelebilir. Hematüri derecesi ile renal yaralanma derecesi uyumlu değildir. Sık aralıklı Htc ile değerlendirme önemli Klinik tablo değişken (asemptomatik-şok)

Travma derecesine göre sınıflandırma Minor (%85) I)Kontüzyon: Mik. veya mak. Gros hematüri. Subkapsüler hematom, parankimal laserasyon yok ve yayılmıyor II)Renal retroperitoneal alana yayılmayan perirenal hematom. Laserasyon<1 cm parankimal yaralanma üriner ekstravazasyon yok Major(%15) III) Laserasyon>1 cm parankimal yaralanma ancak üriner ekstravazasyon yok IV)Laserasyon Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanır. Renal arter veya ven yaralanması V)Laserasyon Böbreği tamamen parçalamış. Renal hilumun avülsiyonu sonrası böbreğin devaskülarizasyonu

Radyolojik görüntüleme ile tanı n DÜSG (psoas ve renal konturların kaybı) n İVÜ (renal fonksiyonlarda gecikme, toplayıcı sistemde düzensizlik) n USG (lomber bölgede hematom ve ürinom lokalizasyonu) n BT-MR n Renal anjiografi

Kimlere radyolojik tetkik yapılmalıdır? n Tüm penetran flank, abdominal veya sırtta oluşan travmalar sonrası n Yoğun hematüri veya şokta mikroskopik hematüri ile başvuran künt travmalarda özellikle tanıya yönelik ileri görüntüleme teknikleri planlanmalıdır. n Künt veya penetran hematüri derecesine bakmaksızın tüm pediatrik olgular n Hızlı deselerasyon tipi renal travma şüphesi olan olgularda

Hangi radyolojik yöntem? n n n Minor travmalarda US, IVP’ye göre daha duyarlı ve spesifik IVP, BT öncesi en sık kullanılan yöntem Renal kontur kaybı, non-fonksiyon ve ekstravazasyon gözlenir BT, renal travma tanısında altın standart MRI, maliyeti daha fazla ve işlem daha uzun Sadece opak allerjisi olanlarda endike Anjiografi, BT yok ise veya BT ile tanı konulamamışsa endikedir ve selektif kanayan damarların embolizasyonunda kullanılır.

TEDAVİ n n n MİNÖR TEDAVİ Konservatif tedavi Yatak istirahati, hidrasyon, analjezi ve antibiyoterapi n n MAJOR TEDAVİ Hayati tehlike Böbreğin korunması Geç dönem komplikasyonların giderilmesi (idrar ve hematomun drenajı)

Konservatif Tedavi n Grade I-IV künt ve stabil renal travma n Grade I-III bıçaklanma veya düşük velositeli silahlı yaralanma

Cerrahi Gerektiren Olgular 1. 2. 3. 4. 5. Hemodinamik instabilite Eşlik eden travma nedeniyle eksplorasyon Laparotomi sırasında büyüyen veya pulsatil perirenal hematom Grade V travma Daha önceden varolan ve travmaya eşlik eden renal patolojinin saptanması

Renal Travma Takibi n Özellikle grade III-IV renal travmalarda radyolojik görüntülemenin 2 -4 gün içinde tekrarlanması n İlk 3 ay sonunda IVP ile kontrol n Renal rekonstrüksiyonu takiben fonksiyonel iyileşmenin renal sintigrafi ile değerlendirilmesi

Erken dönem komplikasyonlar n n n n Kanama Enfeksiyon Perinefrik abse Sepsis Üriner fistül Hipertansiyon Üriner ekstravazasyon Ürinom

Geç dönem komplikasyonlar n n n n Kanama Hidronefroz Taş oluşumu Kronik pyelonefrit Hipertansiyon (Page bb ve renine bağlı) AV Fistül (penetran) Hidronefroz Pseudoanevrizma

Üreter Travmaları İatrojenik (jinekolojik, ürolojik, pelvik op. ) (%75) %73 jinekolojik, %14 cerrahi, %14 üroloji operasyonları sonrası n Künt travmalar (%18) n Penetran travmalar (%7) *Radyoterapilerden sonra 2 yıl içinde n

Klinik n n Klinik intra-ekstra peritoneal ekstravazasyona göre farklılık gösterir %70 -80 mikroskopik hematüri Lomber ağrı, ateş, lökositoz, hidronefroz üretero-kutanöz veya üretero-vaginal fistül ile klinik tablo oluşur. Dış darbeler sonrası üreteral travma sadece klinik şüphe ile saptanır, klasik klinik tablo yoktur.

Radyolojik görüntüleme n DÜSG ( Kemik fraktürleri) n İVÜ ( Renal fonksiyonlarda gecikme) *En sık kullanılan yöntem* n RGP ( Obstrüksiyon ve ekstravazasyonun lokalizasyon tesbiti)

Üreteral Travmalarda Sınıflama n n n Grade I: Sadece hematom Grade II: Laserasyon< üreteral çapın %50 Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50 Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarize Grade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize

Tedavi Yaklaşımı n Parsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3 -6 ay arasında IVP ile yapılmalıdır. n Komplet yaralanmalarda Üreteral debridman Üreteral spatülasyon Rekonstrüksiyon 1. 2. 3.

Üreteral Rekonstrüksiyon metotları: n n n n Üreteroneosistostomi Psoas Hitch tekniği Boari Flap Transüreterostomi Üreterokalikostomi İleal Üreter Renal ototransplantasyon

Mesane Travmaları n Erişkinde intrapelvik, çocuklarda intraabdominal yerleşim n Boş mesane intrapelvik, dolu mesane suprapubik yerleşim gösterir n Etiyolojide trafik kazaları (özellikle motor) , düşme, künt travma, kesici ve delici yaralanma, açık cerrahi (jinekolojik op. ), endoskopik girişimler, idiopatik nedenler rol oynar

Klinik Tablo % 15 kemik pelvis veya pubiste fraktür eşlik eder n Pelvik fraktürlü hastaların %30’unda mesane travması n %82 makroskopik hematüri n %62 abdominal hassasiyet gözlenir n Pelvik fraktür-gros hematüri derhal sistografi çekilmeli n

Tanı n n Mesanenin en zayıf bölgesi apeks (periton komşuluğu). Mesane tabanı ise mesanenin en kalın ve fikse yüzüdür Tanıda sistografi önemli (350 ml kontrastizotonik ile) %85 -100 doğruluk değişik serilerde tanımlanmaktadır IVP, mesane–üretra travmasını değerlendirmede yetersiz kalır. US rutinde kullanılmaz, BT ise sondalı bile uygulansa güvenilir değildir.

Radyolojik sınıflama: n n n Tip 1: Mesane kontüzyonu Künt travmaya bağlı en yaygın grup Tüm yaralanmaların 1/3 Tip 2: İntraperitoneal ruptür Mesane kubbesinden gelişir. Major yaralanmaların %35’ni oluşturur Tip 3: İntersitisiyel yaralanma Ruptür tanımlanmadan inkomplet (pıhtı veya omentumla kapanmaya bağlı) Ekstravazasayon yok Tip 4: Ekstraperitoneal ruptür Anterior pelvik kemik fraktürleri veya endoskopiye bağlı %60’lık grup Tip 5: Kombine ruptür Hem intra hem de ekstra peritoneal ruptür saptanan %5’lik grup

Tedavide: mesane ruptürü ve kemik fraktürü tamiri; etkili ve iyi drenaj; uygun antibiyoterapi n Aksi halde peritonit, pelvik abse ve sepsis komplikasyon olarak karşımıza çıkar. n

Tedavi n Künt travma sonrası mesane boynu rüptürü veya travmaya bağlı diğer cerrahi gerektiren durumlar yok ise ekstraperitoneal ruptürler üretral kateterizasyon ile tedavi edilebilir

OLGU 27 yaşında inşaat işçisi erkek hasta n 1. katta çalışırken zemin kata oturur vaziyette düşüyor. n 30 dakika sonra acil serviste yapılan incelemede skrotal bölgede morarma, kanlı ve zorlu işeme tarifliyor. n Çekilen direk grafide symphis pubis kolunda kırık saptanıyor. n

ÜRETRA TRAVMALARI n Erkeklerde üretra uzun olduğu için sık n Künt travma %90 etyolojide rol oynar n Etyolojide trafik kazası, delici ve kesici travmalar, endoskopik işlemler, iatrojenik yaralanmalar rol oynar

Ön üretra: penil-bulber üretra (mobil olduğu için daha az gözlenir) n Arka üretra: membranöz-prostatik üretra n Künt travma ile %90 pelvik fraktür mevcut n %35 parsiyel , %65 komplet ruptür n

r g A n a t o m i c a l D r a w i n g s o w � � P r i n t D r a w i n g Bladder/Prostate/Penis - Coronal

Klinik Üretroraji n Skrotal ödem n Perineal- skrotal hematom n İdrar retansiyonu n Üretrokutanöz fistül n

Klinik n n n Buck fasya yırtılmamışsa, kan-idrar ekstravazasyonu penil şaft boyunca sınırlı kalır. Buck fasya yırtılmış ise kan-idrar Colles fasya boyunca yayılarak perine ve skrotuma yayılır. Arka üretra travmalarında %10 -20 arası mesane travmaları birliktelik gösterir (genellikle ekstraperitoneal tip)

Pediyatrik Olgular n Rudimenter prostata bağlı arka üretra darlıkları beraberinde mesane boynu darlıklarının sık görülmesine neden olur n Üretral elongasyon erişkindeki gibi gözlenmez n Rüptürler genelde komplet tiptedir

Tanı n n n Tanıda üretrografi önemli. 12/14 Fr Foley 20 -30 ml kontrast 30º oblik pozisyonda üretra için verilir Bunun dışında üretral ultrason rutinde kullanılmaz Üretrosistoskopi kadınlarda üretra kısa olduğu için kullanılabilir BT ve MRG üretra travmasında yeri yoktur

Üretra Travmaları Sınıflaması n n n Tip 1: Üretrografide ekstravazasyon yok, ancak üretra elongasyonu var Tip 2: Üretral meada kan molmasına rağmen üretrografide ekstravasyon yok Tip 3: Anterior veya posterior üretrada parsiyel rüptür Tip 4: Anterior üretrada komplet rüptür Tip 5: Posterior üretrada komplet rüptür Tip 6: Posterior üretra (komplet/inkomplet) rüptürü ile mesane boynu veya vagen yırtığı

Tedavi Tip 1: Tedavi gerekmez n Tip 2 -3: Suprapubik sistostomi veya üretral kateterizasyon n Tip 4 -5: açık/endoskopik cerrahi (primer/elektif) n Tip 6: Primer açık cerrahi n

Üretra travmalarında kimlere erken cerrahi (üretroplasti) uygulanmalıdır? n Ağır prostatomembranöz dislokasyon n Major mesane boynu laserasyonu n Birlikte pelvik vasküler hasar n Rektal hasarla birlikte üretral travmalar

Tedavi Seçenekleri: n Parsiyel darlıklarda suprapubik drenaj veya üretral kateterizasyon ile tedavi n < 2 cm darlıklarda EİÜ n n (Endoskopik İnternal Üretrotomi) Daha uzun ve sık tekrarlayan darlıklarda ürethroplasti Uç uca anastomoz veya skrotal flap yardımıyla işlem gerçekleştirilir

Komplikasyonlar 5. Üretra darlığı İnkontinans Erektil Disfonksiyon (%20 -60) Fistül Divertikül 6. Retrograd ejakülasyon 1. 2. 3. 4.

Penil Travmalar n Penis flask halde iken t. albuginea 2 mm. kalınlıktadır. Buna bağlı künt travmaya bağlı tunikada yırtık oluşmaz. n Genellikle cinsel ilişki veya mastürbasyon esnasında erekt haldeki penil şaftın aniden kırılması ile tunika albugineanın yırtılması ve korpus kavernozum içindeki kanın Buck fasya içine dolması ile karakterizedir.

Etyoloji n Cinsel ilişki %60 etyolojide rol oynar n Etyolojide künt, penetran ve ateşli silah yaralanmaları sayılabilir. n %10 -20 arasında üretral ve korpus spongiozum yaralanmaları da birlikte eşlik ettiğinden üretranın da değerlendirilmesi önemlidir

Tedavi Yöntemleri: n Tedavide korpus kavernosum ruptürü ve üretra tamiri gereklidir. n Penil cildin soyulduğu yaralanmalarda devitalize dokuların debridmanı sonrası penil şaftın 8 -12 saat içinde greftlenmesi kavernöz dokuların canlılığı açısından gereklidir n Komplikasyon: Peniste eğrilik, erektil disfonksiyon, üretra darlığı söz konusu.

Skrotum ve Testis Travmaları n n Etyolojide künt ve delici travmaları, sportif faaliyetler (%50), trafik kazaları Künt travmaya bağlı testisi saran tunika albugineanın yırtılması için 50 kg. lık basınç gereklidir. Akut ve şiddetli ağrı, bulantı, kusma semptomları ağırlıktadır Fizik muayenede skrotal ekimoz, hematom, palpasyonda ağrı

Tanı Kontüzyon, fissür, laserasyon, morselasyon n Tanı: USG n Kesin tanı: skrotal eksplorasyon n Özellikle büyük hematosel varlığı eksplorasyon endikasyonudur n Penetran travmalarda mutlaka üretrografi çekilmelidir n

Tedavi n 1. 2. 3. n 1. 2. Konservatif: Antibiyoterapi – NSAİ ajanlar Yatak istirahati skrotal eksplorasyon Cerrahi: Primer tamir orşiektomi