RNER NKONTNANS N KULLANILAN LALAR PROF DR METE

ÜRİNER İNKONTİNANS İÇİN KULLANILAN İLAÇLAR PROF. DR. METE KİLCİLER BAHÇEŞEHİR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

Üriner İnkontinans Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem dışı idrar kaçırılmasıdır

Üriner inkontinans ilaçları Antimuskarinik ilaçlar Mikst etkili ilaçlar Antidepresif ilaçlar Alfa adrenoreseptör antagonistleri Beta adrenoreseptör agonistleri Toksinler

ÜRINER İNKONTINANS Urge İnkontinans (detrusor hiperaktivitesi) Aşırı aktif mesane Stres İnkontinans (çıkış direncinde azalma) Mikst İnkontinans (urge + stres) Taşma İnkontinansı (detrusor hipoaktivitesi ve çıkış direncinde artma) Nokturnal enürezis

Üriner inkontinans risk faktörleri Cinsiyet Yaş Gebelik Doğum Obezite Alt üriner sistem semptomları

Üriner inkontinans risk faktörleri Menopoz Histerektomi Genetik Sigara Solunum problemleri Fazla kafein alımı Konstipasyon

§ Miksiyon – parasempatik sistem görevi § Sempatik ve parasempatik denge halinde § Mesanede parasempatik aktivite lehine bozulduğu durumlarda urge tipi inkontinans başlar

AŞIRI AKTIF MESANE Mesanenin dolum fazı semptomları şikayetleri Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency) tuvalete yetişemeden idrar kaçırma Sık idrar yapma (günde≥ 8) Gece uyandıran idrar yapma isteği (gece ≥ 1) Semptomları açıklayabilecek bir patoloji yok İdiyopatik kabul edilir Ürodinami gerekmez

AAM TEDAVISINDE AMAÇ Detrusor aktivitesini azaltmak İstemsiz kasılmaları engellemek, Mesane dolum kompliyansını ve Mesane kapasitesini artırmak

AAM MEDIKAL TEDAVI Antimuskarinik ilaçlar altın standart

Kolinerjik sistemde nöromediyatör asetilkolin Detrusör kasını kasıp, sfinkterin tonusunu düşürerek miksiyon oluşturur

Detrusor de M 2 ve M 3 reseptörleri %80 M 2 tipinde %20 M 3 tipinde Detrusor kontraksiyonunu M 3 sağlar

MUSKARINIK RESEPTÖR ALT TIPLERI M 1: SSS, salgı bezleri, sempatik gangliyonlar M 2: Detrusor, kalp, sindirim sistemi, bronşlar, arka beyin M 3: Detrusor, sindirim sistemi, tükrük bezleri, bronşlar, SSS M 4: SSS M 5: Substantia nigra

MUSKARINIK RESEPTÖRLERIN DAĞILIMI Mesane M 2, M 3 Gastrointestinal Sistem M 2, M 3 Tükrük bezleri M 1, M 3, M 4, M 5 Kalp M 2, M 3 Göz M 1, M 2, M 3, M 5 Santral sinir sistemi M 1, M 2, m 3, m 4, m 5

ANTIMUSKARINIK ILAÇLARIN ETKILERI Postganglionik efferent sinir uçlarındaki muskarinik reseptörleri asetilkolin ile yarışmaya girerek bloke ederler

ANTIMUSKARINIK ILAÇLAR Oksibutinin Hidroklorür (uropan) Tolterodin Tartarat (Detrusitol) Trospiyum (Spasmeks 30, 15 mg) Propiverin (Mictonorm 15 mg 30 mg SR) Darifenasin (Emselex 7. 5 ve 15 mg) Solifenasin (vesicare 5 ve 10 mg, kinzy) Fesoterodin (toviaz 4 ve 8 mg tb)

ANTIMUSKARINIK ILAÇLAR Tersiyer aminler lipofilik yapıda – GIS absorbsiyon iyi - kan beyin bariyerini geçebilirler Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe olmaz ve SSS geçişleri az (trospiyum)

İDEAL ANTIMUSKARINIK ILAÇ İstenmeyen mesane kasılmalarını durdurmalı Normal işemeyi engellememeli Mesane selektif olmalı Mesane kapasitesini artırmalı İlk idrar hissini geciktirmeli Urge semptomlarını önlemeli yada azaltmalı

ANTIKOLINERJIK ILAÇLARIN ORTAK YAN ETKILERI § Ağız kuruluğu, § konstipasyon, § gastrointestinal motilitede azalma, § miksiyonda azalma ve retansiyon, § bulanık görme, § oküler tansiyonun yükselmesi, § pupila dilatasyonu, § siklopleji, § taşikardi, § palpitasyon, § terleme fonksiyonunda azalma, § uyku hali, § baş dönmesi, § gerginlik, § halusinasyon, § ateş yükselmesi

§ § Antimuskarinik ilaçlar § IR (hızlı salınımlı) § ER (yavaş salınımlı) Yavaş salınımlı formun amacı - yan etki

KONTRENDIKASYONLAR § § § Dar açılı glokom Kardiyak aritmi Üriner retansiyon Gastrik retansiyon Myastenia gravis

ANTIMUSKARINIK TEDAVIDE § İntravezikal basınç azalır § Komplians artar § Mesane kapasitesi artar § İnhibe edilemeyen kontraksiyonlar azalır

OKSIBUTININ § Birinci basamak tedavi § Non-selektif antikolinerjik (M 1 ve M 3) § Mesanede M 3 reseptörlere M 2 den daha etkili § Aynı zamanda lokal anestezik ve düz adaleye relaksan etkili § Tersiyer amin yapısında – kan beyin bariyeri + § Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni

OKSIBUTININ § 1975 yılında 5 yaşından büyük çocuklarda nokturnal enüzeris tedavisinde – FDA § 1992 yılında AAM tedavisi - FDA § En ucuz antikolinerjik ilaçtır § Hızlı salınımlı formun günde üç kez kullanılması ve yan etki profilinin en fazla olması dezavantajlarıdır. § Tedaviyi bırakma oranı en yüksek § Çocuklarda tek kullanılabilen ilaç

OKSIBUTININ § Hızlı-salınımlı (IR: 2. 5 -5 mg 3 x 1), § Yavaş- salınımlı (ER: 5 -30 mg 1 x 1), § Suspansiyon formu (100 ml de 5 mg) § Transdermal yama (3. 9 mg/hf 2 kez) § Topikal %10 luk jel § İntravezikal formları mevcuttur

TOLTERODIN TARTARAT § § Selektif ilk antimuskarinik ilaçtır Hızlı (IR: 1 -2 mg 2 x 1) ve yavaş-salınımlı (ER: 2 - 4 mg 1 x 1) § 1997 de AAM tedavisi – FDA § Terapotik etki oksibutinin ile aynı, yan etki %40 az § Oksibutinine göre ilacı bırakma oranı daha az § Karaciğerde metabolize edilir. § Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanımı C katogorisindedir kullanım izni yoktur.

TROSPIYUM KLORID § Selektif antikolinerjiktir § Atropinin kuarterner amonyum türevidir § 2004 AAM tedavisi - FDA § 15 -20 mg/gün, 2 x 1 IR, 60 mg ER formu vardır. § MSS ne yan etkisi en az olan antikolinerjiktir. § § § İdrardaki aktif metabolitleri mesanede lokal tedavi edici etki sağlayan tek antikolinerjik ilaçtır. Yemeklerden bir saat önce alınması önerilir. Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanımı C katogorisindedir kullanım izni yoktur.

PROPIVERIN § Benzilik asit türevi, Alman menşeyli § Kombine antimuskarinik ve Ca-antagonisti § Doz: 15 mg/gün 2 -3 x 1 § 30 mg lık SR formu (yavaş salınımlı) üretilmiştir § Karaciğerde metabolize edilir. § § Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanımı diğer ikinci basamak tedavileri ile aynı EAU kanıt düzeyi 1, öneri düzeyi A dır.

DARIFENASIN § M 3 reseptörler antagonistidir § 7. 5 -15 mg lık formları var. § Ağız kuruluğu ve konstipasyon en sık yan etkileri § 2004 FDA onayı almıştır § Tersiyer amin yapısındadır § Karaciğerde metabolize edilir. § Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanılmaz

SOLIFENASIN § M 1 ve M 3 reseptör antagonisti § Yarılanma ömrü en uzun olan antikolinerjik § SSS yan etkileri fazla § Konstipasyon şikayeti diğerlerine göre daha fazla § 2004 - FDA onayı § 5 ve 10 mg lık formları var § Tersiyer amin yapısında § Terapotik anlamda diğerlerine üstünlüğü yok § Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanılmaz

FESOTERODIN § Tolterodine benzer özellikte § 2008 - FDA § 4 ve 8 mg lık formları mevcut § En sık görülen yan etki ağız kuruluğu § Gebede, emzirende ve çocuklarda kullanılmaz

BETA-3 ADRENERJIK RESEPTÖR AGONISTI § Mesane duvarındaki beta-3 adrenerjik reseptörü stimüle ederek mesanede idrar depolanmasını arttırır § Sempatomimetik etki yapar § Bu gruptaki tek ajan mirabegron § 2012 FDA, 2013 Avrupa onay § Yan etkiler; kan basıncında ↑, taşikardi, nazofaranjit, idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, ve karın ağrısı

ICS VE EAU § 1. jenerasyon ve 2. jenerasyondaki tüm ilaçlar için § Kanıt düzeyi 1 § Öneri derecesi A’dır (EAU Modifiye Oxford Klavuzu)

Oksibutinin 1 basamakta verilmeli § Tolere edilemezse diğer ilaçlar verilmeli § Yan etkiler için hasta uyarılmalı §

ANTIMUSKARINIK TEDAVIDE SORUNLAR § Hastalık kroniktir ve uzun dönem tedavi gerekli § İlaçlar küretaf değil, semptomları azaltır § Yan etkilerinden dolayı tedaviye devam oranı düşük § 1. basamak tedavide hastaların >80%’i tedavilerini 6 aydan önce kesmektedir.

ANTIMUSKARINIK TEDAVIDE SORUNLAR-2 § § En sık ağız kuruluğu § Sakız çiğnemek § Dudak nemlendiricileri § Su tüketiminin artırılması § Su yudumlanması § Şeker emilmesi İkinci sıklık konstipasyon § Lifli besinler § Laksatifler § Su tüketiminin artırılması

KARDIYAK YAN ETKILER § Taşikardi (M 2) § QT aralığında artma § Myokardın kasılma gücünde artma (M 1, M 3 ve M 5) § Kardiyak output da düşme

SSS YAN ETKILERI § SSS de 5 reseptörde bulunur § M 3 reseptörler az bulunur § Hafif baş ağrısı – psikotik reaksiyon § Trospiyum kan beyin bariyerini geçemeyen tek ilaç § Alzheimer, parkinson, multibl skleroz, DM – kan beyin bariyeri bozulur

İLAÇ DEĞIŞIMI § İlk ilacın başarısız olduğu durumlarda değiştirilebilir § Ancak hangisinin yerine hangisinin verileceği ve ne kadar dozda kullanılacağı konusunda yeterli çalışmalar yok

ÇOCUKLARDA TEDAVI § Çocuklarda kullanılabilecek tedavi oksibutinin § 2. basamak ilaçlar için yeterli çalışma yoktur

KARACIĞER YETMEZLIĞINDE TEDAVI § Karaciğerde metabolize edilirler § Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok § Ancak terapotik dozun 3 katı geçildiğinde karaciğer fonksiyonlarında bozulma yapar § Şiddetli karaciğer yetmezliğinde kullanımı önerilmez

BÖBREK YETMEZLIĞINDE TEDAVI § Tamamı karaciğerde metabolize edilir § Metabolitler böbrekten elimine edilir § Kreatinin klirensi 30 ml/dk altında değilse doz ayarlamasına gerek yok

ANTIKOLINERJIK TOKSISITESI § § Antikolinerjik overdoz sendromu § Hipertermi, § Delirium, § Ağız kuruluğu § Taşikardi, ileus, § Üriner retansiyon ile karakterize § Kasılma nöbetleri, koma ve respiratuar arrest gelişebilir. Hidrasyon, soğuk uygulama ve aktif kömür ve semptomatik tedavi

ANTIKOLINERJIKLER SONUÇ-1 § Yan etkileri hariç tutulursa antimuskarinik ajanların birbirine üstünlüğünü gösteren klinik önemde bulgu yok § Çocuklarda sadece oksibutinin verilmeli § Yetişkinde birinci basamak tedaviden başlanmalı § Kardiyak hastalığı olanlarda kardiyoloji ve dahiliye konsültasyonu § Sss hastalığı olanlarda trospiyum verilmeli § Kombine tedavi önerilmez § İkinci basamakta ilaç değiştirilebilir

ANTIKOLINERJIKLER SONUÇ-2 § İkinci basamaktan başlanmış tedavi başarısız – birinci basamak denenmeli § Bu hastaların bir kısmında sonuç alınacaktır § Sebep oksibutininin kas gevşetici ve lokal anestezik özelliğinden § Veya varlık sebebi tam anlaşılamamış olan M 2 reseptörlere bağlı olabilir

DULOKSETIN (CYMBALTA) § Stres inkontinans tedavisi § Psikiyatri: Antidepresan ve antipsikotik § Nöroloji: nöropatik ağrılar § Seratonin ve noradrenalin uptake inhibitörü § 30 mg ve 60 mg lık kapsülleri mevcut § Stres inkontinans için günde 30 mg x 2 § Günlük doz 120 mg a kadar çıkılabilir

DULOKSETIN § STİK tedavisinde FDA onayı - § 2004 avrupada STİK tedavisi + § EAU klavuzlarında mevcut § Pelvik taban kas egzersizleri (kegel) ile etkinlik↑ § Bulantı, baş ağrısı, halsizlik, ağız kuruluğu, diyare ve konstipasyon

DULOKSETIN – EAU 2015 § STİK tedavisinde hastalığı ve şikayetleri ortadan kaldırmıyor § Kadında ve erkekte STİK derecesini azaltıyor § Tam kür isteyen hastalara önerilmemeli § Kısmi ve süreli fayda için erkek ve kadında önerilebilir

DULOKSETIN – EAU 2015 § Urge tipi idrar kaçırmada az etkili § Mikst tipte idrar kaçırmalarda denenebilir § Post prostatektomik inkontinansta denenebilir § STİK medikal tedavisinde henüz başarı sağlanamadı § STİK tedavisinde altın standart hala cerrahi

İNKONTINANSDA NÖROTOKSINLER § Clostridium botulinum – botox nörotoksindir. § 2013 üriner inkontinans FDA onayı § Sistoskop - 20 ayrı noktadan 200 ünite enjeksiyon § Mesane relaksasyonu ve mesane kapasitesi ↑

BOTOX DEZAVANTAJLARI § Pahalı olması § Sistoskopi gerektirmesi § Lokal veya genel anestezi gerektirmesi § Kalıcı olmaması § Üriner retansiyona sebep olabilmesi

NOKTURNAL ENÜREZIS § Erkek çocuklarda fazla § Anne veya babada varsa %45 § Hem anne hem babada varsa %80 § ADH yetersizliği § Mesaneyi uyaran sinirlerde myelin kılıf olgunlaşma gecikmesi

NOKTURNAL ENÜREZIS § Desmopresin Asetat (Minirin 120 mikrogram) § Oksibutinin klorid (uropan 5 mg tb) § İmipiramin (tofranil 25 mg drj)

TEŞEKKÜR EDERİM