KADIN STRES TP RNER NKONTNANS TEDAVSNDE GNCELLEME PELVK

KADIN STRES TİP ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE GÜNCELLEME PELVİK ORGAN PROLAPSUSU VE İNKONTİNANSIN CİNSEL YAS AM U ZERİNE ETKİSİ Dr. Ömer BAYRAK Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD.

Pelvik Taban Disfonksiyonları • PTD; kadınların %41 -65’ de • Üriner inkontinans • POP • Defekasyon problemleri ve fekal inkontinans • Cinsel fonk. bozuklukları • AÜSS

• U İ prevelansı; Du nyada %17 - 58. 4 Ülkemizde %25. 8 - %68. 8 • POP prevalansı: %2 -%41 %34 sistosel, %19 rektosel, %14 uterin prolapsus • Kadınların hayatları boyunca POP veya Üİ ameliyatı ile karşılaşma riski %11

• POP olan kadınların: %20 -90’ında U İ, • U İ olanların %30 -70’inde POP • Üİ ve POP olan kadınlarda %31 -44 oranında cinsel disfonksiyon • Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu erkekteki erektil disfonksiyona göre daha yüksek prevelansa sahip

• beden imajlarının du şu k olduğunu hissetmeleri • utanma duygularının fazla olması, • kendilerini fiziksel ve cinsel yo nden feminen hissetmemeleri, • koku nedeniyle endişe duymaları, • su rekli ped/bez kullanmaları, • idrar kac ırma korkusu, • koitus sırasında idrar kac ırma, • eşin/ partnerin olumsuz reaksiyonları, • c ekiciliğin azaldığını du şu nme ve • buna bağlı oluşan depresyon kadınların cinsel yaşamını olumsuz etkileyerek farklı tiplerde cinsel disfonksiyona neden olmaktadır.

• Üİ ve POP iki şekilde cinsel yaşamı etkileyebilmektedir; 1 -Üİ ve POP’ nın cinsel fonksiyonlara etkisi 2 -Üİ ve POP için yapılan cerrahi işlemlerin cinsel fonksiyonlara etkisi

1 - Üİ VE POP’ NUN CİNSEL FONKSİYONA ETKİSİ • Azalmıs cinsel arzu • Cinsel uyarılma bozuklug u ve vajinal lubrikasyonda azalma • Seksu el ag rı bozuklug u • I lis kiden kac ınma ve ilis ki sıklıg ında azalma

• U İ şikayeti olan 19 -66 yaş arası 216 kadın – %34’de cinsel istekte azalma, – %23’de seksu el uyarılma bozukluğu, – %11’de orgazm yetersizliği saptanmıştır.

• Tu rkiye’de U İ’ ı mevcut olan kadınların – %83. 6’ sında cinsel ilişki sıklığında ve cinsel istekte azalma, – %78. 1’i cinsel memnuniyette azalma, – %77. 7 orgazm da gu c lu k, – %45. 3’u disparoni.

• Kadınların %50’nin ilişkide idrar kac ırdıklarını eşlerinden sakladıkları ve eşlerine problem hakkında bilgi vermedikleri, • %28’nin partneriyle birlikte olmaktan kac ındıkları, • %25’nin yaşadıkları sorunun bir problem olmadığına kendilerini inandırdıkları, • %19’nun ilişki o ncesi idrar yaptığı, • %19’nun ilişkiyi kısa kestikleri, ve • %6’sının anal seks yaptıkları bildirilmiştir.

Koital inkontinans (Kİ) • Seksüel aktif, pelvik taban bozukluğu olan kadınların %1024’ünde olan bir patoloji • Yaşam kalitesini oldukça olumsuz yönde etkilemekte • 2 alt tipi mevcut: 1 -Penetrasyon sırasında inkontinans. 2 - Orgazm sırasında inkontinans.

Penetrasyon sırasında idrar kaçırma; • mesane boynunun yer değiştirmesi • ön vaginal duvar ve mesane boynunun gerilmesi, • Üretral sfinkter yetmezlği

• 132 hastalık bir çalışmada hastaların - %63’ünün penetreasyon sırasında, - %27’ sinin ise orgazm sırasında idrar kaçırdığı • 79 hastalık seride hastaların 2/3’ ü penetrasyon sırasında, 1/3’ ü ise orgazm sırasında inkontinans • Ürodinami sonucuna göre – penetrasyon sırasında idrar kaçıranlarda SUI, – orgazm sırasında idrar kaçıranlarda ise DAA

• Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma sıklığı en fazla SUI olan hastalarda • ANCAK; cinsel ilişkiden kaçınma sıklığı en sık UUI’ı olan hastalar – Kaçırılan idrar volümünün yüksek olması, – Sürekli idrar gelecek ve kaçacak endişesi, – Tuvalete yetişememe korkusu

• U İ’a POP eşlik ediyorsa cinsel fonksiyon daha da bozulabilmektedir. • U İ olan 47 kadın ile U İ + POP olan 69 kadın • U İ ve POP olan kadınlarda – cinsel istek azlığı (%53) – cinsel uyarılmada azalma (%46) ve – orgazmın olmaması ya da nadiren olması (%30) U İ olan gruba oranla daha fazla • Özellikle II. ve III. derecede POP olan kadınlar daha sık cinsel istek bozukluğu, orgazm problemi ve uyarılma bozukluğu

• II. ve III. derecede POP olan kadınlarla (n=30) normal kadınların (n=30) cinsel yaşamlarının karşılaştırıldığı prospektif c alışmada; – ilişkide inkontinans (%57), ve feçes kaçırma (%13) – utanma nedeniyle daha fazla ilişkiden kac ındıkları (%70), – İlişki sıklığında azalma (%33) olduğu belirtilmiş

– orgazm olamadıkları (cinsel ilişki + masturbasyon) ve ilişkiden daha az tatmin oldukları HİPOTEZ: Genital prolapsus nedeniyle pelvik sinirlerde deformasyon

2) Üİ VE POP CERRAHi. LERi. N CİNSEL FONKSİYONA ETKİSİ

• • çoğunluğu kohort, randomize çalışmaları içeren toplam 21 çalışmayı inceleyen bir meta-analiz inkontinansı olan kadınlarda cinsel fonksiyonu değerlendirmek için – ya spesifik seksüel semptomları sorgulanmış – ya da sorgulama formlarından yararlanmıştır

• Başlıca kullanılan formlar; 1 -PISQ 31 and 12 (Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire), 2 -FSFI (Female Sexual Function Index), 3 -Lemack 4 -BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaire), 5 -e. PAQ (the electronic—Pelvic Floor Assessment Questionnaire)

• 18 çalışma ve 1578 hastayı içeren değerlendirme • hastaların yarısından fazlasında (%55. 5) inkontinans cerrahisi sonrası genel cinsel semptomların değişmediği, • %31. 9’unda cinsel semptomlarda düzelme olduğu, • %13. 1 hastada ise kötüleşme olduğu rapor edilmiştir

• 16 çalışma ve 1252 hastayı içeren midüretral bant cerrahileri (TVT, TOT) cinsel fonsiyona etkisine bakıldığında, – %56. 7 oranında cinsel fonksiyonun değişmediği, – %33. 9 oranında düzelme ve – %9. 4 oranında ise cinsel fonksiyonda kötüleşme olduğu belirtilmiştir. BU METAANALİZDE İNKONTİNANS CERRAHİSİNİN CİNSEL FONKSİYONU İYİLEŞTİRMESİNİN, KÖTÜLEŞTİRMESİNE GÖRE 3 KAT DAHA FAZLA ORANDA SAPTANDIĞININ ALTI ÇİZİLMİŞTİR

• Kİ ‘ın değerlendirildiği 7 çalışma da; – 1271 hasta cerrahi öncesi ve sonrası seksüel açıdan değerlendirilmiş, – Kİ’ ın cerrahi sonrası anlamlı derecede azaldığı tespit edilmiştir

• Başarılı cerrahi sonrası SUI düzeldiği halde cinsel fonksiyonun değişmemesi ya da kötüleşmesi 1 -Vajinal anatomide oluşan değişiklik -Mukozal hasar -Vajinal duvarın elevasyonu ve daralması, 2 - Azalmış sensasyon 3 -Libido kaybı 4 -Disparoni 5 -Anorgazmi 6 -Yüksek miktarlardaki rezidüel idrar miktarı varlığı 7 -Cerrahi sonrası yeni oluşan acil işeme hissi (denovo urgency)

POP cerrahileri

• Klitorisin dorsal sinirine intraoperatif hasar verme (o n kompartman onarımlarında) orgazmik disfonksiyonu • Özellikle posterior tamir sonrasında vaginal daralma ve kısalmaya bağlı cinsel disfonksiyon, • o n tamir sonrası disparonide %20 oranında artış • arka tamir sonrası disparonide %60’dan fazla artış

• POP cerrahisi sonrası vajende kısalma: – 7 cm ve altındaki uzunlukta cinsel fonksiyon sıklığı artmakta – Preoperatif vajen uzunluğu değerlendirilmeli – Vajen uzunluğuna göre seçilecek yönteme karar verilmeli (abdominal-transvajinal) • Disparoni – Meş kullanımına bağlı artmakta – Posterior onarım yapılmayanlarda anlamlı olarak düşük

U rojinekoloji Hastalarında Cinsel Fonksiyon Değerlendirmesi • U rojinekolojik sorunlar ve buna bağlı yaşanan semptomlar genelde kadınlar tarafından tabu olarak algılanıp gizlenmekte • idrar kac ırmaya cinsel disfonksiyon da eşlik ediyorsa – bilgisizlik, – mahcubiyet, – utanma duygusu – hekimin yardım edemeyeceği du şüncesiyle kadınlar U İ ve cinsel disfonksiyon gibi sorunlarına c o zu m aramayıp y. Illarca bu sorunlarla yaşamak zorunda kalabilmektedirler.

Dünyada çoğu kadın üriner inkontinansın yarattığı tüm bu sorunlara rağmen, ya üriner inkontinans bulguları görüldükten yaklaşık 5 yıl sonra herhangi bir sağlık kurumuna başvurmakta ya da hiç başvurmamaktadır

• U rojinekolojik sorunların cinsel sağlık u zerine etkileri – klinik o yku , – Buna ek olarak gec erlilik/gu venirlik c alışması yapılmış sorgulama formları sayesinde en iyi şekilde değerlendirilebilir. • POP/U İ ilişkisine o zgu n soru formları son 10 yıl ic inde oluşturulmuştur.

• Uluslararası Kontinans Birliği, yaygın olarak kullanılan cinsellik soru formlarını, uygulanabilirlik durumuna go re; – kategori A (en c ok uygulanması o nerilen), – kategori B (uygulanması o nerilen) ve – kategori C (olası/potansiyel uygulanabilir) olmak u zere u c şekilde kategorize etmiştir.

GOLOMBOK-RUST CI NSEL DOYUM O LC EG I

• Hem cinsel ilişkinin kalitesini hem de her bir partnerin ilişkideki cinsel fonksiyon du zeyini değerlendirmek amaçlanır • 5 alan yalnızca kadını ve erkeği, 2 alan da ortak kadına ve erkeğe ait alanları ic erir. • Anorgazmia, vaginismus, ilişkiden kac ınma, tensel temas kurmama, memnunsuzluk/hoşnutsuzluk • Her iki cins ic in ortak alanlar: cinsel ilişki sıklığı ve iletişim kurmama

The Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) Özellikle U İ ve/veya POP olan kadınlarda cinsel fonksiyonu değerlendirmek Hem tıbbi hem de cerrahi PTD tedavisini takiben cinsel fonksiyondaki değişimi değerlendirmek ic in de kullanılmaktadır

Female Sexual Function Index (FSFI) Cinsel disfonksiyonu olan 128 kadın ve cinsel disfonksiyonu olmayan 131 kadın u zerinde uygulanarak geliştirilmiştir. Cerrahi o ncesi ve sonrası do nemde PTD’u olan kadınlarda cinsel fonksiyonu değerlendirmek ic in kullanılmaktadır. Cinsel fonksiyonu 6 alanda (cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, cinsel doyum) değerlendirir.

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR-1 • PTD cinsel yaşam ya da cinsel fonksiyon u zerine negatif etki yapmaktadır. • İnkontinansa cinsel disfonksiyon da eşlik ediyorsa bilgisizlik, mahcubiyet, utanma duygusu nedeniyle kadınlar sorunlarına c o zu m aramayıp, yıllarca bu sorunlarla yaşamak zorunda kalabilmektedirler • Bu nedenle u rojinekolojik sorun yaşayan ve kliniğe başvuran kadınlar mutlaka cinsel fonksiyon ac ısından değerlendirilmelidir. • U rojinekolojik sorunların cinsel sağlık u zerine etkileri tedavi o ncesi ve sonrasında gec erlilik/gu venirlik c alışması yapılmış soru formları sayesinde değerlendirilebilir.

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR-2 • Kİ’ ın – birinci basamak tedavisi pelvik taban egzersizi, – orgazm sırasında kaçırma varsa antimuskarinik tedavi, – penetrasyon sırasında kaçırma varsa SUI cerrahi tedavisi etkin olacaktır. • Kİ tedavisinden sonra cinsel fonksiyon sorgulamasındaki tüm domainler, yaşam kalitesi düzelmektedir. • Genel kanı, inkontinans ve POP cerrahisinin cinsel semptomları iyileştirdiği yönündedir.

TEŞEKKÜRLER…