KONJESTF KALP YETMEZLNDE KULLANILAN LALAR Nuray ARI n

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Nuray ARI

n Kalp debisinin çeşitli nedenlerle azalması sonucu kalbin dokulara kanı yeterince pompalayamaması ile oluşan bir sendrom. ●Sistolik ● Diyastolik ● Özel nedenli yetmezlikler şeklinde olabilir

DİYASTOLİK YETMEZLİK Akut myokard iskemisi, kronik myokard fibrozisi, sol ventrikül hipertrofisi, perikardit vb belli başlı nedenler Ventrikül duvarının rijiditesi artar ve diyastol sırasında ventriküller yeterince genişleyemez, diyastol sonu basınç artar: dispne ve akciğer ödemi oluşur Tedavide venöz dönüşü venodilatör ilaçlar yararlıdır azaltan

SİSTOLİK YETMEZLİK n Kalp rezervi ileri derece azalmıştır. Myokard kasılmasının yetersiz olması nedeniyle diyastol sırasında ventriküllere gelen kanın tamamı perifere pompalanamaz ve ventriküllerde artık kan kalır. Bu da ventrikül içi diyastolik basıncı arttırarak: Akciğerlerde venöz staz, kapiler hidrostatik basıncın artması, alveollere sıvı sızması ve akciğer ödemine neden olarak dispneye yol açar

Kalp yetmezliğinin gelişmesi sırasında aktive olan sistemler n Adrenerjik sistem Venökonstriksiyon ile venöz dolaşımın artması ön-yükü (pre-load) artırır, Arteriyoler vazokonstriksiyon ile PDD nin artması son yükü (after-load) arttırarak : kalbin işi ve oksijen gereksinimi artar ve kalp yetmezliği olumsuz etkilenir

Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi Renal kan akımının azalması sonucu aktive olur. Anjiyotensin: PDD ve after-load’ ı artırır Aldosteron: Su ve tuz tutulması (hipervolemi) na neden olur: n Kalbin yükü artar ve yetmezlik olumsuz etkilenir

Kalp yetmezliği ve Kardiyak remodeling https: //thoracickey. com/structural-heart-disease-and-progression-tofailure-stages-b-c-and-d/

n Natriüretik Faktörler (peptidler) in Artışı Kalp ve vasküler yapılar tarafından salgılanırlar, diüretik, natriüretik ve vazodilatör etkiye sahiptirler. Üç tipi vardır: ANP, BNP, CNP. Kalp yetmezliğinde BNP diyastol sonu artmış hacım ve basınca sekonder olarak ventrikül kaslarından salınır. ANP atriumdan salgılanır plazma değerleri yetmezlik teşhisine yardımcı olur

https: //slideplayer. biz. tr/slide/11972770/ Uçar T

https: //www. cvphysiology. com/Blood %20 Pressure/BP 017 https: //www. cvphysiology. com/Blood%20 Pressure/BP 017 Klabunde RE

TEDAVİ STRATEJİSİ n n n Ventrikül myokardının bozulmuş olan kasılma gücü artırılır (pozitif inotropi) Vazodilatasyon ile kalbin ön- ve son-yükü azaltılır (total kalp yükünün azaltılması) Azalmış olan diürez arttırılarak ödemler çözülür ve son-yük azaltılır Renin-Anj-Aldost mekanizması baskılanır (ADE inh/res blokajı) İleri durumlarda fiziksel aktivite sınırlaması yapılır, kilo, hipertiroid /hipotiroid ve enfeksiyon kontrolü sağlanır, tuz kısıtlaması yapılır,

İLAÇLAR n n POZİTİF İNOTROPİK İLAÇLAR ● Kardiyotonik glikozidler ● Fosfodiesteraz İnhibitörleri ● Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılar POZİTİF İNOTROPİK OLMAYAN İLAÇLAR ● Diüretikler ● ADEI ve ARB’ler ● Direkt vazodilatörler ● Beta-blokörler

İNOTROPİK İLAÇLAR n n Kardiyak glikozidler Digitoksin (Digimerck), Digoksin (Digoxin, Natigoxin), Beta-agonist Dobutamin (Dobutrex), Dopamin, Ksamoterol, Dopexamine Fosfodiesteraz inhibitörleri Amrinon (Inocor), Milrinon(Primacor), Enoksimon (Perfane), Vesnarinon Kalsiyum duyarlaştırıcı Levosimendan (Simdax)

İNOTROPİK OLMAYAN İLAÇLAR n n n Diüretikler Bumetanid (Bumid), Furosemid (Lasix), Hidroklorotiyazid (Aldactazide), Metolazon (Mykrox) ADE inhibitörleri Enalapril (Renitec), Fosinopril (Monopril), Kaptopril (Kapril), Kinapril (Acuitel), Lisinopril (Rilace) Ramipril (Delix), Silazapril (Inhibace), Perindopril (Coversyl), Benazepril (Cibacen) Trandolapril (Gopten), Zofenopril (Zoprotec), Imidapril Angiyotensin Reseptör Blokerleri: ( bazıları henüz onaysız endikasyon) Losartan (Cozaar), Irbesartan (Karvea), Kandesartan (Atacand), Telmisartan (Micardis), Valsartan (Diovan), Eprosartan, Olmesartan Direkt Vazodilatörler Hidralazin (Apresoline), İzosorbit dinitrat (Isordil), Minoksidil (Loniten), Sodyum nitroprusiyat (Nipruss) Beta-blokörler Kalp hızının kontrolü için düşük doz beta blokörler kullanılabilir: Karvedilol, Metoprolol, Labetolol, Bisoprolol

Yeni ilaç: sacubitril-valsartan kombinasyonu (Entresto, Oneptus) FDA, Avrupa ve Türkiye’de onaylandı ("angiotensin receptor-neprilysin inhibitor" (ARNi). neprilisin bir nötral endopeptidazdır ve natriüretik peptidlerin ve bradikinin gibi endojen vasoaktif peptidlerin yıkımına aracılık ederek düzeylerini azaltır. !!!Sakubitril’ in Alzheimerdaki plakları arttırıcı riski araştırılıyor…

Kombinasyonun etkisi http: //www. durantealessandro. com/single-post/2015/12/27/LCZ 696 -riduce-le-mortiimprovvise-e-per-scompenso-terminale-rispetto-a-enalapril Durante A. 2015.

Aldosteron reseptör antagonisti: Spironolactone (Aldactone) Şiddetli KKY de ADEI ile birlikte kullanıldığında 2 yıl içinde ölümleri ek % 30 oranında azalttığı bulundu (2 yıllık klinik çalışma sonucu)

KARDİYAK GLİKOZİDLER n ETKİ MEKANİZMALARI: Na, K-ATPaz inhibisyonu https: //www. cvpharmacology. com/cardiostimulatory/digitalis Klabunde RE.

KARDİYAK GLİKOZİDLER n n n Terapötik indeksleri düşük Günümüzde kullanımı azaldı. . Kalp ve çizgili kaslarda fazla birikirler Tedavi başlangıcında yükleme dozunda verilirler İleri yaş, hipokalemi, hiperkalsemi kalbin dijitale duyarlığını artırır Toksik etkiler potasyum kaybına neden olan diüretik kullanan hastalarda daha sık görülür.

TOKSİSİTE BELİRTİLERİ Aritmi İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare Uyuklama hali, yorgunluk Görme bozuklukları n Antidot: Digoksin antikoru (Digoksin immun Fab)

Digoksin Immune Fab (Digibind, Digifab) (digoksine özgül antikor fragmanları) n n Aşırı doz digoksin/digitoksin tedavisi için kullanılır 38 -40 mg’ ı 0. 5 mg digoksin ya da digitoksin bağlar Sürekli i. v. İnfüzyon (30 dak) ile verilir Alerjik reaksiyona neden olabilir

FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ https: //www. cvpharmacology. com/vasodilator/PDEI

n n n Myokarda selektif etki Uygulandıklarında hemodinamik etkilerde yararları görülmüş, ancak mortaliteyi azalttıklarına ilişkin kanıt yok. . . Toksik etkileri nedeniyle uzun süre kullanılmazlar. Amrinon Milrinon’ dan daha toksik (kemik iliği depresyonu ve hepatotoksisite) Öteki yan etkiler: aritmi, tremor, bulantı, kusma, başağrısı

ADEI ve ARB’ ler https: //www. slideshare. net/syedraza 31/ace-inhibitors-and-arbs-in-heart-failurewhat-does-the-evidence-say Raza S. 2016.

Dobutamin n Beta-1 agonist. Kan basıncını ve kalp atım hızını değiştirmeksizin kalbin kasılma gücünü artırır. Sadece I. V. olarak kullanılır. Şok tedavisinde de kullanılmaktadır. Böbrek fonksiyonu bozuk olan hastalarda dobutamin yerine dopamin tercih edilir.

Beta-blokörler n Karvedilol, metoprolol ve labetolol’ün uzun süreli çalışmalarda kronik kalp yetmezliği gelişimini azalttığı gösterilmiştir. n Sistolik disfonksiyon belirginse bunu daha da kötüleştirebilirler.

Kalsiyum Duyarlaştırıcı Levosimendan (Simdax) n n Myokardın kalsiyuma duyarlılığını artırır (inotropi) Ayrıca damarlarda potasyum kanallarını açar (vazodilatör) İ. v. İnfüzyon ile uzman gözetimi altında kullanılır Hipotansiyon, taşikardi, fibrilasyon, bulantı ve kusma en önemli yan etkileri