Vajinal makat doum Yrd Do Dr Mete Sucu

Vajinal makat doğum Yrd. Doç. Dr. Mete Sucu Çukurova Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı/Perinataloji Bilim Dalı

Prevalans • Artan gestasyonel yaş prevalans azalır. -28 hafta altında %20 -25 -32. haftada %7 -16 -Term de %3 -4 Scheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with gestational age. Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 269. Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, et al. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 851.

• Seri USG muayeneleri ile takip yapılan prospektif bir çalışmada; makat prezentasyonda olan fetuslerin %25’nin 36. haftadan sonra başa döndüğü görülmüş. * *Westgren M, Edvall H, Nordström L, et al. Spontaneous cephalic version of breech presentation in the last trimester. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 19.

Risk faktörleri Preterm gestasyon Makat doğum öyküsü Uterin anomaliler Plasental anomaliler Amniyotik sıvı anomalileri • Çoğul gebelikler • Multiparite • İleri anne yaşı • • • Fetal anomaliler • Fetal nörolojik bozukuklar • Kısa umblikal kordon • Fetal gelişme geriliği • Kontrakte maternal pelvis • Büyük kısmında herhangi bir risk faktörü yok !!!

Frank(saf) makat

Tam makat

Tam olamayan makat(inkomplet)

Makat gelişte fetal riskler • Perinatal mortalite ve morbidite, verteks gelişlere nazaran X 3 kat daha fazladır. • Travma ve Hipoksi perinatal morbiditenin en önemli sebepleridir. • Umblikal kord prolapsus komplikasyonları verteks gelişlere göre(%0, 3) belirgin artmıştır (%3, 7). • Travmatik doğumlara bağlı nörolojik hasarlar fazladır. Azria E, Kayem G, et al. Neonatal Mortality and Long-Term Outcome of Infants Born between 27 and 32 Weeks of Gestational Age in Breech Presentation: The EPIPAGE Cohort Study. PLo. S One 2016; 11: e 0145768. Macharey G, Gissler M, et al. Breech presentation at term and associated obstetric risks factors-a nationwide population based cohort study. Arch Gynecol Obstet 2017; 295: 833.

prognoz • Makat doğumlarda artmış fetal morbidite ve mortalite olmasına rağmen; makat doğumun kendisinin buna sebep olan tek etken olmadığı düşünülmektedir. • Artmış morbidite ve mortalite özellikle prematürelerde belirgindir.

Term makat fetusta yönetim stratejileri 1 -Travaydan önce eksternal sefalik versiyon(ESV) ve sefalik vajinal doğum, ESV başarısızlığında C/S 2 -Travaydan önce ESV ve sefalik vajinal doğum, ESV başarısızlığında; düşük riskli hastalarda vajinal makat doğum, yüksek risklilerde C/S 3 -Eksternal sefalik versiyon denemeden planlı sezaryen makat doğum 4 -Uygun özelliklere sahip hastalarda eksternal sefalik versiyon denemeden vajinal makat doğum

Eksternal sefalik versiyon uygulanalarda, doğumda sefalik prezentasyona dönüş %60 daha fazla

Eksternal sefalik versiyon uygulanmayanlara göre sezaryen oranında %40 düşüş

Transvers yatış 39. Haftada!!! eksternal sefalik versiyon ve doğum Zamanlama indüksüyonu Longitudinal yatış • Rcog -37. haftadan sonra, primiparlarda >36 hafta • Acog -36. haftadan sonra hasta ile bu konuyu tartışmayı ve >37 işlemi öneriyor. • Kısıtlı bilgi olmasına rağmen 40. haftadan sonra yapılmasının kontrendike olduğunu gösteren veri yoktur.

Eksternal sefalik versiyonun başarı şansını düşüren faktörler • Nulliparite • Anterior, lateral veya kornual yerleşimli plasenta • Azalmış amniyotik sıvı hacmi • Düşük doğum ağırlığı • Obesite • Fetal omurganın posterior yerleşimi • Makatın pelvise inmesi • Frank makat • Memranların rüptüre olması • Sıkı maternal abdominal kaslar • Gergin uterus • Fetal başın palpe edilememesi

Eksternal Sefalik Versiyon • Acil cerrahi yapılabilecek şartlarda yapılmalıdır. • Anne uyanık olmalı, daimi monitörizasyon yapılmalıdır. • USG yardımcı olabilir. • 37 -42 haftalarda, komplike olmamış makat gelişlerde, %40 vaginal doğum sağlanabilmektedir. • Tokoliz uygulaması ile etkinliğin artabileceği ifade edilmektedir.

Eksternal Sefalik Versiyon • • • Başlıca komplikasyonları: Geçici Bradikardi Dekolman Plasenta Kord komplikasyonları Feto-Maternal kanama ve sensitizasyon Membran rüptürü Uygulamada başarısızlık

Eksternal Sefalik Versiyon Kesin kontrendikasyonları Rölatif kontrendikasyonları • Sezaryenin gerekli olduğu durumlarda • Son 7 günde antepartum kanama olduysa • Anormal nst • Major uterin anomali • Membranların rüptürü • Çoğul gebelik(2. bebeğin doğumu hariç) • Anormal doppler bulguları olan sga lı fetus • Major fetal anomaliler • Anormal yatış • Oligohidramnios • Preeklampsi • Skarlı uterus RANZCOG 2017

Vajinal makat doğumda optimal kriterler • Vajinal doğum için kontrendikasyon olmamalı(pl. previa) • Geçirilmiş sezaryen olmamalı. (RCOG 2017’de ? ? ? ) • Gestasyon yaşı >36 hafta olmalı. • Fetal ağırlık 2000 -4000 gr arası olmalı. • Spontan travay olmalı. • Vajinal makat doğum konusunda deneyimli ekip. • Acil sezaryen imkanı olmalı. • Frank veya komplet makat geliş olmalı. • Fetal baş hiperekstansiyonda olmamalı. Distosiye yol açacak olmamalı. ACOG • Committee on Obstetric Practice. fetal Obstetanomali Gynecol 2006; 108: 235. (Reaffirmed 2016) Su, M, Mc. Leod, L, et all. Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003. Kotaska A, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 557.

Preterm makat doğum

• Neonatal Preterm. Mortalite makat doğumları inceleyen(7 gözlemsel -sezaryençalışmayı grubundaiçeren metaanliz) %3. 8 -vajinal makat doğum grubunda %11. 5

• 2000 -2011 arası 8300 kadın, 26+0 -36+6 gy • 6421 i ne planlı vajinal makat doğum denenmiş, 2995 tanesine acil sezaryen yapılmak zorunda kalınmış, 1879 tanesine planlı sezaryen yapılmış.

Travay yönetimi ve öneriler • Birçok otör indüksiyondan kaçınmayı önermektedir. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2006; 108: 235. Kotaska A, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 557. RCOG. The management of breech presentation. London(UK). 2006 • İki gözlemsel çalışmada spontan travay ile indüksüyon karşılaştırılmış; maternal ve perinatal morbidite açısından fark bulunmamış Bleu G, Demetz J, et al. Effectiveness and safety of induction of labor For term breech presentations. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016. Macharey G, Ulander VM, et al. Induction of labor in breech presentations at term: a retrospective observational study. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 549.

Travay yönetimi ve öneriler • Usg veya vajinal muayene ile inkomplet makat gelişi dışla. • Ekstansiyon için fetal başı değerlendir. • Mümkün olduğunca membranların intakt kalmasını sağla. • Artmış kord kompresyonu riski nedeniyle mümkünse sürekli fetal monitörizasyon yap. • Epidural analjezi seçeneğini değerlendir.

Travay yönetimi ve öneriler • Servikal açıklık 6 cm ulaştığında makat; ischial spina seviyesine ve açıklık tam olduğunda pelvik taban seviyesine ulaşmışsa iniş yeterlidir. • Açıklık tam olduktan sonra 60 dk etkin maternal ıkınma ile doğum gerçekleşmemişse sezaryen. (sogc 2009) • Gövde en az umblikulus hatta skapula seviyesine ulaşıncaya kadar traksiyondan kaçınılmalıdır.

Travay yönetimi ve öneriler • Gövdeye; doğum kanalının horizontal düzleminden 45 dereceden daha fazla bir açıda traksiyon yapılmamalıdır. (servikal omur hasarını engelleyecektir) • Suprapubik bası kafa inmesine ve fleksiyonuna yardımcı olabilir. • Kafa takılması durumunda uterin relaksasyon yapıcı ajanlar verilmeli (terbutaline 0. 25 mg subkütan veya 2. 5 -10 mcg/dk intravenöz) veya nitrogliserin (50 -200 mcg intravenöz)

Copyrights apply

Copyrights apply

Copyrights apply

Copyrights apply

Copyrights apply

Copyrights apply

Teşekkürler…. .