DOUM SONU DNEMDE RSKL DURUMLAR DOUM SONU KANAMALARI

DOĞUM SONU DÖNEMDE RİSKLİ DURUMLAR

DOĞUM SONU KANAMALARI Doğum sonu ilk 12 -24 saatte 500 ml’nin üzerindeki kan kaybı postpartum kanama olarak tanımlanır.

POSTPARTUM KANAMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER * Uterus atonisi * Plasenta ve memranların retansiyonu * Doğum kanalında meydana gelen travma ve laserasyonlar * Hematom * Uterusun subinvalisyonu * İnversiyon *Koagulopatiye bağlı kanamalar

DOĞUMSONU KANAMALARINDA SIK RASLANILAN HATALAR Gerçek kanama miktarını tahmin edememe. n Yavaş yavaş, fakat devamlı olan kanamaları önemsememe. n Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceğini unutma. n

DOĞUM SONU KANAMA KONTROL ALTINA ALIN AMADIĞI TAKDİRDE, HEMORAJİK ŞOK VE ANİ ÖLÜM GELİŞEBİLİR.

DOĞUM SONU HEMORAJİNİN GEÇ KOMPLİKASYONLARI ANEMİ, PUERPERAL ENFEKSİYON, TROMBOEMBOLİZİM’ dir.

DOĞUM SONU KANAMALARI RİSK FAKTÖRLERİ DOĞUM ÖNCESİ n n n Preeklampsi Doğum sonu kanama öyküsü Çoğul gebelik İri fetus, Hidramnios Çok doğum yapma Myoma uteri ve gebelik öyküsü DOĞUM SIRASI n n n Uzamış 2. ve 3. devre Geniş epizyotomi Doğum indüksiyonu Hızlı doğum Forseps, vakum Karına çok bastırma!

UTERUS KONTRAKSİYONUNU UYARAN AJANLAR Oksitosin n synpitan n Ergometrine n Metiler, Methergin n Prostaglandin n n E 2, F 2

KANAMANIN KAREKTERİ, BİZE KAYNAĞI HAKKINDA İPUCU VEREBİLİR. Koyu, hızlı ve sürekli kanama (ATONİ KANAMASI) Parlak renkli kanama (LASERASYON KANAMASI) Ani ve pıhtılı kanama (PLASENTANIN TAM AYRILMADIĞINI) gösterir.

UTERUS KANAMALARI Atoni kanamasında palpasyonda uterus gevşek, yaygın ve büyük olarak ele gelir.

UTERUS ATONİSİNİ HAZIRLAYAN FAKTÖRLER * Uterusun fazla gerilmesine neden olan durumlar * Kaslarda yorgunluğa neden olan zor ve uzun doğum eylemi * Hızlı travay * Annenin genel yorgunluğu * Doğumda fazla tıbbi müdahale veya fazla anestezi * Yaşlı multiparlar, çok ve sık doğum yapanlar * Plasentanın ayrılması için zorlayıcı müdahaleler

* Malnütrisyon * Mesanenin dolu olması * Uterusa aşırı sert masaj * Derin anestezi * Açık renk kadınlar ve pıhtılaşma defekti olanlar

UTERUS KANAMALARINDA İZLEM

UTERUS ATONİSİ TEDAVİSİ Uterus masajı n 20 -40 IU/lt oksitosin IV infüzyon veya 1020 IU IM. n 0. 2 mg Ergonovine n Prostaglandinler IM veya intramyometrial n Kompresyon, cerrahi girişimler n

UTERUS ATONİSİ Sağlandı

Plasenta retansiyonu

PLASENTA AYRILMA BELİRTİLERİ n Vajenden kan boşalır. n Uterus yukarı çekilir. n Kord aşağı doğru sarkar. n Kramp tarzında bir ağrı olur.

PLASENTANIN RETANSİYONU VEYA PARÇALANMASI Ufak bir plasenta parçasının dahi uterusta kalması, kan damarlarının tümünün sıkışmasını ve involüsyon sürecini engeller.

Plasenta retansiyonuna neden olan faktörler; * Doğum eyleminin 3’üncü devresinde plesantanın ayrılması ve atılması için uterusta yetersiz kasılmaların gelişmesi * Plasentanın tamamen ayrılmadan çıkarılması * Desidual defektler. Plasentanın zor ayrılmasına neden olan faktörler.

PLASENTA RETANSİYONU Fetusun doğumundan 30 dakika sonra hala plasentanın çıkmamasıdır. n Tüm doğumların %2 -6 sında görülür. n Plasenta retansiyonu öyküsü olanlarda risk 2 misli artmıştır. n En önemli neden yetersiz desiduaya bağlı plasentanın olağandan daha sıkı tutunmasıdır. n

PLASENTA RETANSİYONU

PLASENTA RETANSİYONU Uterus kontrakte değil (Plasenta yerinden ayrılmamış) Oksitosin , IV Oksitosin, Umblical ven içerisine (20 ml normal salin içerisinde 10 IU) Elle halas

Plasenta parçasının retansiyonu doğum sonu erken dönemde uterus atonisine, buna bağlı kanamaya, geç dönemde ise uterus subinvolusyonu ve enfeksiyona neden olur.

DOĞUM SONRASI PLASENTA DİKKATLİCE KONTROL EDİLMELİ EKSİK KOTİLEDON VE MEMBRAN GÖZLENİRSE RAPOR EDİLMELİDİR.

PLASENTA İNSERSİYON ANOMALİLERİ n Plasenta accreta n Plasenta increta n Plasenta percreta

PLASENTA ACCRETA RİSK FAKTÖRLERİ n Plasenta previa n Uterin enfeksiyon n Geçirilmiş sezaryen operasyonu n Doğum sonu küretaj öyküsü n Plasentanın elle çıkartılma öyküsü

n Doğum kanalı yırtıkları

UTERUS RÜPTÜRÜ n n n Geçirilmiş Sezaryen Uterus operasyonu öyküsü Oksitosinle hiperstimulasyon Abdominal travma 4 den fazla doğum yapma n n n Fetal anomali Plasenta increata Versiyon, ekstraksiyon Vakum-Forseps İhmal edilmiş doğum Konjenital anomali

UTERUS RÜPTÜRÜ BELİRTİLER Vajinal kanama (Doğum öncesinden başlayan) n Abdominal duyarlılık n Taşikardi n FKH bozulma n Uterus kontraksiyonlarının durması n

DOĞUM KANALINDA MEYDANA GELEN YARALANMA VE TRAVMALAR Erken postpartum kanamalarda atoniden sonra ikinci neden doğum kanalında meydana gelen yaralanma ve travmalardır. Doğumdan sonra oksitosin tedavisine ve masaja rağmen kanamanın devam etmesi bu komplikasyonu akla getirmelidir.

Doğum sırasında perine, vajina, serviks ve uterusun alt segmentinde yırtıklar oluşabilir. Bunlar daha çok; • Zor doğumlarda • Hoyratça yapılan doğum müdahaleleri sırasında • Hızlı vajinal doğumlarda • İnatçı oksiput posterior gelişlerde • Annenin dokularının yırtılmaya yatkın olduğu durumlarda (Örn: skar dokusu)

LASERASYON ÖNCELİKLE ÖNLENMELİ, GELİŞTİĞİ ZAMAN ERKEN TANILANMALI VE ÇABUK TEDAVİ EDİLMELİDİR.

HEMATOMLAR Hematom küçük ise kendiliğinden absorbe olur. Eğer hematom gittikçe büyüyor ve ağrıya neden oluyorsa insizyonla biriken kan boşaltılır ve kan damarları kapatılır.

UTERUSUN SUBİNVOLÜSYONU İki Büyük Neden PLASENTA PARÇALARININ RETANSİYONU ENDOMETRİTİS’ tir.

FUNDUS BEKLENEN SEVİYEDEN YÜKSEK, LOŞİA BOL VE KIRMIZI, PELVİK BÖLGEDE RAHATSIZLIK, BEL VE SIRT AĞRILARI MEVCUR İSE SUBİNVOLUSYON DÜŞÜNÜLMELİDİR.

UTERUS İNVERSİYONU Uterus içinin eldiven parmağı gibi dışa dönmesidir.

UTERUS İNVERSİYONU 2000 Doğumda bir görülür !? n Plasentanın elle çıkartılması, fundusa aşırı baskı uygulanmasına bağlı görülme olasılığı fazladır. n Fundusa yerleşmiş plasenta varlığında daha çok görülür. n Acil tedavi gerekir. n

NEDENLERİ * Plasentanın ayrılmadan erken çıkarılmaya çalışılması * Aşırı krede manevrası uygulanması * Plasenta çıkarken umblikal kordun çekilmesi * Umblikal kordun kısa olması

Tedavide koruyuculuk önemlidir. İnversiyon oluştuğunda 1 saat içinde uterus yerine yerleştirilir, kanama ve şoka karşı önlem alınır. Proflaktik olarak antibiyotik başlanır. Oksitosin uterus kontraksiyonları için verilir.

DOĞUM SONU KANAMALARI KOMPLİKASYONLAR Anemi n Hemorajik şok n Akut Böbrek Yetmezliği n Kan transfuzyonuna bağlı komplikasyonlar. n

HEMORAJİK ŞOK

Hastanın bakımında temel amaç, hipovolemi ile ilgili kalp atım hacmini ve doku perfüzyonunu düzeltmektir. BUNUN İÇİN HASTA; * Dizler bükülmeden, bacaklar kalçadan itibaren yükseltilir. * 15/dk bir yaşam bulguları alınır. * Kanama miktarı kontrol edilir * IV ringel laktat ya da saline solüsyonu uygulanır * İdrar çıkışı izlenir * Deri periferal perfüzyonu değerlendirmek amacı ile gözlenir.

* İstemlenen plazma ve diğer ilaçlar uygulanır. * Yüz maskesi ile O 2 uygulanır(6 -8 lt) * Serebral hipoksi arttıkça konfüzyon, tepkilerde azalma ortaya çıkar * Hastanın yanında onun güven duyduğu bir yakınının kalmasına izin verilir * Hastaya yapılan tedavi etkileri açıklanır * CVP ölçümü yapılır. (Normali 1 -7 H 2 O olmalıdır. )

DOĞUM SONU ENFEKSİYON

Risk Faktörleri; • Yetersiz prenatal bakım • Yetersiz beslenme ve obosite • Gebelikte tedavi edilmemiş genital enfeksiyonlar • Annenin anemik olması • 24 saatten uzun süren travay ve zor doğum • Doğum sırasında doğum kanalının fazla zedelenmesi • Plesantanın elle çıkarıldığı durumlar • Sezeryan

• Uzamış erken mebran rüptürü • Feçesin vajinaya bulaşması • Kanama

Vulvutis, vajinitis, endometritis, pelvik selulitis, peritonitis STREPTEKOKLAR, ESHERİACOLİ, STAPHYLOCOCCİ, S. AUREUS, S. ALBUS

BELİRTİLERİ; Doğumu izleyen ilk 24 saatten sonra ateşin 38 C ve üzerinde olması ve 24 saatten fazla sürmesi puerperal enfeksiyonu düşündürmelidir. • İnsizyon yerinde kızarıklık, ödem, pürülan akıntı, ağrı • Genel durumun bozulması halsizlik, rahatsızlık • Abdomende distansiyon ve hassasiyet

TEDAVİ: • Neden olan organizmaya yönelik antibiyotik tedavisi • Bol mayi alımı • İstirahat • Uterus kaslarının kontrakte tutulması için oksitosin • Titiz bir el yıkama ve isolasyon tedbirleri uygulanır • Enfekte annelerin bebeklerine bakmasına izin verilmez.

SEPTİSEMİ ÜREME ORGANLARINDAKİ LOKAL ENFEKSİYON EĞER ERKEN TANILANIP TEDAVİ EDİLMEZSE SEPTİSEMİ VE SEPTİK ŞOKLA SONUÇLANIR.

BELİRTİLER: • Hızlı solunum • Solunum alkolozu • Ateş • Üşüme • Taşikardi • Oliguri • Anne rahatsız ve konfüzedir • Kardiyak output artar vazodilatasyon gelişir • Vazodilatasyonun devam etmesi sonucu kardiyak output düşer • Düşük santral venöz basınç ve hipotansiyon gelişir • Şok ağırlaşır.

ANNENİN DURUMU HASSASTIR VE SÜREKLİ BAKIMA İHTİYAÇ GÖSTERİR. İntravenöz mayi, O 2, Antibiyotikler, Vazoaktif ilaçları kapsayan bakıma ek olarak, Enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak için, enfekte sahanın drenajı, küretaj, hatta histerektomiye ihtiyaç duyulabilir.

HEMŞİRELERİN POSTPARTUM DEVREDE ENFEKSİYON BELİRTİLERİNE KARŞI UYANIK OLMASI, VAKALARIN ERKEN TANILANMASI VE TEDAVİSİNİ SAĞLAR

MEME SORUNLARI

MEME DOLGUNLUĞU(ENGORJMAN) Laktasyon döneminin başlangıcında memelerde normalde beklenen venöz ve lenfatik dolgunluğun ve buna bağlı gelişen ödemin aşırı olması ile meme alveollerine ve kanallarına dolan sütün boşalamamasıdır.

MASTİSİS (MEME ENFEKSİYONU) Enfeksiyon anne memesine ya annenin kendi eli ile, ya hastane personelinin elinden, ya da bebek odasında enfeksiyon ile karşılaşmış bebek ile taşınır.

MEME ABSESİ Meme absesi mastitisin lokalize komplikasyonudur. Mastitis sonucu lokal olarak püy toplanır. Abse oluştuğunda etkilenmiş meme bebeğe verilmez elle sağılır. Antibiyotikle tedavi edilir.

SİSTİTİS VE PYOLONEFRİTİS

BELİRTİLER: • Sık ve ağrılı idrar • Suprapubik ağrı • Tabloya ateş ve kostavertebral açıda hassasiyet ve ağrı eklenmişse pyelonefritis gelişmiştir.

TROMBOEMBOLİTİK DURUMLAR

Venöz trombozis, derin veya yüzeyel venlerde pıhtı şekillenmesi olarak tanımlanır. Trombus, damar duvarında enflamasyon ile beraber bulunursa tromboflebitis adını alır.

Progesterorunun ven duvarına yaptığı gevşetici etki ve büyüyen uterusun mekanik baskısı sonucu oluşan venöz staz, gebelikte tromboflebite yatkınlığı artırır. Eğer annede varis mevcutsa ve anesteziden dolayı mobilizasyonu gecikmişse tromboflebit riski daha da artar.

Doğum Sonu Tromboembolitik Durumların Riskini Azaltmak İçin Alınacak Önlemler: • Doğum sırasında dokuları travmatize etmekten kaçınmak • Erken mobilizasyon ve ayakların hareketinin sağlanması • Anemik hastaların kan ve sıvı kaybını karşılamak • Önceki gebeliğinde tromboflebit geçirenlere antikoagülan tedavi uygulamak • Şişmanlık sorunu olanların gebelikten önce ve gebelik sırasında kilo kontrollerinin sağlanması

FEMORAL TROMBOFLEBİTİS Venlerde oluşan pıhtıya bağlı etkilenmiş bacakta ağrı, ödem, sıcaklık ve vücut ısısında yükselme ile karakterizedir.

PELVİK TROMBOFLEBİTİS Doğumdan 2 hafta sonra ortaya çıkan ciddi bir komplikasyondur. Ateş titreme nöbetleri gelişir. Plasentanın ayrıldığı bölgede tromboze myometrial venler, anaerobic bakterilerin çoğalmasını destekler. EN BÜYÜK KOMPLİKASYONU PULMONER EMBOLİDİR.

PULMONER EMBOLİ Kopan trombüsün venöz sirkülasyonla sağ kalbe taşınması ile ortaya çıkar.

BELİRTİLER: • Ani gögüs ağrısı • Hemoptizi • Ciddi dispne • Hava açlığı • Siyanoz • Taşikardi • Endişe • Konfüzyon

TEDAVİ VE BAKIM: *Emboli büyükse kardiyopulmoner resesütasyon • Asit baz dengesizliği ve şok tedavi edilir • IV morfin gögüs ağrısını gidermede, aminoflin bronşial spazmı açmada, heparin pıhtıyı çözmek için kullanılır. • Yaşam bulguları 5/dk bir alınır. • Hasta derinin rengi, halsizlik ve solunum yönünden izlenir. • Hasta ve ailesi tedavi konusunda bilgilendirilir.

Pelvik venöz enflamasyon devam ettiği sürece diğer bölgelere emboliler atabilir. Bu duruma PYEMİ denir

Puerperal dönemde tüm ateşli hastalıklarda annenin sütü azalır. Bu nedenle bebeğin beslenmesine de dikkat etmek önemlidir.