UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO RCG 436: Medicina Preventiva Hepatites Virais: epidemiologia e controle (da AIDS também) Fernando Bellissimo Rodrigues

Introdução Vírus potencialmente causadores de hepatite Epstein-Barr Herpes simplex Vírus da Rubéola Vírus da Caxumba Varicella Zoster Vírus da febre amarela Coxsackie B Adenovírus Vírus da Dengue Citomegalovírus Vírus HIV

Introdução Os vírus hepatotrópicos constituem um grupo de agentes virais de diferentes famílias e que têm o fígado como seu alvo principal, podendo provocar inflamação e necrose hepáticas; O termo hepatite viral se refere à doença causada por algum dos cinco bem descritos vírus hepatotrópicos (A-E); Outros vírus são candidatos a hepatotrópicos: HGV, TTV, Sen-vírus.

Introdução Os vírus hepatotrópicos podem ser divididos, de acordo com o modo de transmissão, em 2 grupos: Enteral: Vírus da hepatite A (HAV) e vírus da hepatite E (HEV) Transmissão predominante pela via fecal-oral Formas agudas Sem estado de portador crônico Parenteral: Vírus da hepatite B (HBV), hepatite C (HCV) e hepatite D (HDV) Transmissão parenteral Formas agudas e crônicas Portador crônico como reservatório Potencial para o desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular

Manifestações Clínicas Hepatite aguda: Assintomática Sintomática com ou sem icterícia Subfulminante Fulminante Hepatite crônica: HBV, HCV e HDV As formas assintomáticas da hepatite aguda são 10 a 30 vezes mais comuns que as sintomáticas As formas sintomáticas são caracterizadas por manifestações clínicas comuns a todas as formas de hepatite aguda não permitindo a distinção entre os diferentes tipos de vírus

Evolução clínica

Manifestações clínicas: hepatite crônica

Hepatites de transmissão enteral: A e E HAV HEV

Hepatite A e E: vias de transmissão o Modos de transmissão: Fecal-oral Fontes alimentares Água Verduras mal lavadas Gelo de água impura Frutos do mar (ostras) Práticas sexuais (HAV) Transmissão vertical (rara) Derivados de sangue (rara) Contato com animais (HEV) o Surtos foram descritos em escolas, creches, acampamentos militares, instituições psiquiátricas, prisões e por meio de viagens a áreas endêmicas

Hepatite A e E: epidemiologia mundial Segundo a ONG Trata Brasil, 35 milhões de brasileiros não têm acesso à água tratada. Rev. Radis, nº 163, 2016

Hepatite A e E: epidemiologia mundial

Hepatite A e E: epidemiologia mundial WHO. Progress on drinking water, sanitation and hygiene: 2017 update and SDG baselines

Hepatite A e E: epidemiologia mundial WHO. Progress on drinking water, sanitation and hygiene: 2017 update and SDG baselines

Hepatite A: epidemiologia mundial

Hepatite A: epidemiologia no Brasil

Hepatite E: epidemiologia no mundo

Hepatite E: epidemiologia no Brasil No Brasil não há relatos de epidemias causadas pelo vírus da hepatite E; Porém, há evidências de que o vírus circula por vários estados brasileiros; Inquéritos sorológicos (detecção de anti-HEV): Na Bahia, 2%; No Mato Grosso, 3, 3%; Em São Paulo: 4, 9%; No Rio de Janeiro, 7, 1% Cássia dos Coqueiros: 20, 7%!!!

Hepatite B

Hepatite B Vias de transmissão O HBV está presente no sangue das pessoas infectadas, mas é também excretado em diversos fluidos corporais, tais como sêmen, secreção vaginal, leite materno e saliva. Principais vias de transmissão: relações sexuais desprotegidas; transfusão de sangue e derivados contaminados; uso de drogas compartilhamento de seringas, agulhas ou outros equipamentos; transmissão vertical (parto ou aleitamento).

Hepatite B Vias de transmissão Vias alternativas de transmissão: acidentes perfurocortantes envolvendo profissionais da saúde, bombeiros, lixeiros, entre outros; hemodiálise; tratamento odontológico; glicosimetria compartilhada; cirurgias e endocopias; acupuntura; tatuagens e piercings; cabeleireiro e manicure.

Hepatites B e C: vias alternativas de transmissão

Hepatite B: vias de transmissão Fonte: Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, Ministério da Saúde.

Hepatite B: epidemiologia mundial

Hepatite B: epidemiologia no Brasil

Hepatite D

Hepatite D: epidemiologia mundial

Hepatite D Epidemiologia no Brasil Fonte: Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, Ministério da Saúde.

Hepatite D Epidemiologia no Brasil

Hepatite C

Hepatite C Epidemiologia mundial Estima-se que cerca de 3% da população mundial esteja infectada; Nos EUA a prevalência atual estimada de infecção é de 2, 7 a 3, 9 milhões de casos; A hepatite C é hoje a principal causa de morte por doença hepática, e a principal causa de indicação de transplante hepático nos países desenvolvidos. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR / August 17, 2012 / Vol. 61 / No. 4

Embora essa faixa etária contenha 27% da pop. norteamericana, ela alberga 75% dos infectados pelo HCV.

Hepatite C Vias de transmissão O HCV pode ser encontrado no sangue e em diversos fluidos corporais das pessoas infectadas, tais como sêmen, secreção vaginal e saliva, mas é raramente transmitido por outros fluidos que não o sangue. Principais vias de transmissão: transfusão de sangue e derivados contaminados; uso de drogas compartilhamento de seringas, agulhas ou outros equipamentos.

Estimated Number of New Hepatitis B and Hepatitis C Infections in the United States, by Year. N Engl J Med 2018; 378: 1169 -1171

Hepatite C Vias de transmissão Vias alternativas de transmissão: hemodiálise; acidentes perfurocortantes envolvendo profissionais da saúde, bombeiros, lixeiros, entre outros; tratamento odontológico; glicosimetria compartilhada; cirurgias e endocopias; acupuntura; tatuagens e piercings; cabeleireiro e manicure relações sexuais desprotegidas; transmissão vertical (parto ou aleitamento).

Hepatite C Epidemiologia mundial

Prevenção das hepatites virais

Prevenção das hepatites A e E: Tratamento da água Em Ribeirão Preto, 99, 72% das casas tem água encanada e tratada. Fonte: SNIS

Prevenção das hepatites A e E: Coleta e tratamento do esgoto Em Ribeirão Preto, 97, 70% das casas tem coleta de esgoto, e 81, 47% tem tratamento desse esgoto. Fonte: SNIS

Prevenção das hepatites A e E: Higiene das mãos

Prevenção da hepatite A: vacinação

Prevenção da hepatite A: vacinação

Prevenção da hepatite E: vacinação N Engl J Med 2015; 372: 914 -22.

Prevenção da hepatite A: vacinação http: //www. cdc. gov/hepatitis/Statistics/index. htm

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Triagem sorológica de doadores de sangue

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Triagem sorológica de doadores de sangue http: //www. cdc. gov/hepatitis/Statistics/index. htm

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Projeto de “redução de danos”

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Uso de práticas seguras para a administração de medicamentos injetáveis Pepin J. PLo. S One 2014; 9(6): e 99677.

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Uso de equipamentos de segurança

Prevenção do HIV e das hepatites B, C e D: Esterilização de equipamentos de risco

Prevenção da hepatite B: Controle da transmissão vertical Triagem sorológica para o HBV em todas as gestantes Durante a gestação de mãe com elevada carga viral (HBV DNA> 6 log cópias/ml), iniciar o uso de anti-virais (lamivudina, tenofovir); No parto de todas as mães HBs. Ag : HBIG (IM) nas primeiras 12 horas de vida; Vacina (IM) contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida, seguida de 2 outras doses posteriores; O aleitamento materno poderá ser empregado desde que o esquema acima seja feito corretamente. Pol S, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2011)

Prevenção da hepatite B: vacinação Figure 1. Reduction of the HBs. Ag carriage rate in endemic countries after introduction of vaccination. Pol S, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2011).

Prevenção da hepatite B: vacinação

Prevenção do HIV: Controle da transmissão vertical Triagem sorológica para o HIV em todas as gestantes Terapia antirretroviral (TDF+3 TC+Raltegravir) na gestação Em TARV, com carga viral indetectável Com carga viral > 1000 cópias/m. L ou ignorada Vaginal Cesárea AZT (EV) no parto Não Sim AZT (VO) para o RN – 4 sem. Sim Nevirapina para o RN – 3 doses Não Sim Banho precoce do RN Sim Aleitamento materno Não Cabergolina para a mãe Sim Medida Via de parto preferencial Min. da Saúde 2018. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais

Prevenção do HIV: controle da transmissão vertical

Prevenção do HIV: testagem universal e tratamento de todos os infectados

Prevenção do HIV: testagem universal e tratamento de todos os infectados

Prevenção do HIV e da Hepatite B: sexo seguro

Prevenção do HIV e da Hepatite B: sexo seguro

Prevenção do HIV: “Post-Exposure Prophylaxis” (PEP)

Prevenção do HIV: “Pre-Exposure Prophylaxis” (Pr. EP)

Prevenção do HIV: “Pre-Exposure Prophylaxis” (Pr. EP)

Prevenção do HIV: “Pre-Exposure Prophylaxis” (Pr. EP)

“Há três métodos para se alcançar a sabedoria: primeiro, por reflexão, que é o mais nobre; segundo, por imitação, que é o mais fácil; e terceiro, por experiência, que é o mais amargo” Confúcio (551 a. C. – 479 a. C. )