Transplante Renal Aspectos Clnicos Disciplina de Nefrologia Departamento

Transplante Renal: Aspectos Clínicos Disciplina de Nefrologia Departamento de Clínica Médica Profª. Drª. Elen Almeida Romão Ribeirão Preto 2014

Objetivos 1. Entender as indicações e contra-indicações para o transplante renal. 2. Conhecer as diferenças básicas entre doadores vivos e falecidos. 3. Ser capaz de apontar as principais complicações clínicas agudas e crônicas do Transplante (Tx) renal. 4. Conhecer noções básicas de terapêutica imunossupressora.

Transplante: Considerações gerais • Transplante é uma das modalidades de tratamento para a DRC terminal. • Tx renal implica em imunossupressão crônica. • O Tx renal tem uma sobrevida limitada. • Não são todos os pacientes com DRCT que podem receber um Tx renal. • Não há doadores para todos.

HISTÓRICO Detail from A Verger's Dream: Saints Cosmas and Damian performing a miraculous cure by transplantation of a leg. Oil painting attributed to the Master of Los Balbases, ca. 1495. (sonho de um sacristão).

HISTÓRICO • 1902 – 1º Transplante renal experimental bem sucedido. • 1906 – 1º Transplante renal em humanos com algum resultado (xenotransplante). • 1933 – 1º Transplante renal em humanos (alotransplante) ABO incompatíveis.

HISTÓRICO 1954 – 1º Transplante renal bem sucedido entre gêmeos idênticos (Boston, MA) The First Successful Kidney Transplantation, Joel Babb. 1996. Harvard. Medical Library in the Francis A. Countway Library of Medicine. (Courtesy of Babb J, Buckfield, ME). AJR: 181, July 2003

HISTÓRICO

HISTÓRICO ROBERT S. SCHWARTZ Azatioprina William Dameshek

HISTÓRICO Roy Y. Calne 1959

HISTÓRICO • 1966 – 1º Transplante renal com doador vivo realizado no Brasil (HC-FMUSP)

HISTÓRICO • 1968 – 1º Transplante renal com doador falecido realizado no Brasil (HC FMRP-USP) 16/fevereiro /1968

Tx - Vantagens • Melhor qualidade de vida • Retorno às atividades produtivas normais • Sobrevida do paciente: transplante > diálise • Custo / manutenção / menor • Melhor controle das comorbidades: – Doença cardiovascular – Doença do metabolismo mineral e ósseo sec. à DRC.

Tx - Desvantagens • Implica em uso de drogas imunossupressoras • Risco de infecções aumentado • Aumento do risco de neoplasias • Risco de complicações cirúrgicas

INDICAÇÃO

Modalidades de Tx • Doador cadáver (falecido) – Morte encefálica – Pós PCR • Doador Vivo – Relacionado – Não relacionado – Proibição da comercialização rins

GRAUS DE PARENTESCO PERMITIDOS POR LEI 4º grau Primos LEI 10. 2111 (23 DE MARÇO 2001) ATIGO 9º - ATÉ 4º GRAU DE CONSAGÜINIDADE, CÔNJUGES. FORA ESTAS SITUAÇÕES AUTORIZAÇÃO JUDICIAL

Registro Brasileiro de Transplantes. ABTO -2013

Avaliação do paciente adulto candidato a Transplante Renal • Desejo de ser transplantado • Ter condições físicas e psicológicas para transplante (entender o processo) • Ter aderência ao tratamento • Avaliar o tipo de doador: doença de base e disponibilidade de doador.

Preparo do Receptor para Transplante Exames Laboratoriais uréia ácido úrico triglicerídeos Marcadores para Hepatite B creatinina cálcio coagulograma completo Anti-HCV sódio TGP potássio TGO glicemia hemograma completo + plaquetas proteínas totais e frações Tipagem ABO + RH Urina rotina Gama GT urocultura Fosfatase alcalina bilirrubinas totais e frações Colesterol total e frações fósforo Anti-HIV Parasitológico de fezes Sorologias: Toxoplasmose, Chagas (ELISA e RIF) Sorologias: VDRL, Epistein Baar Sorologia para citomegalovírus (ELISA Ig. G e Ig. M)

Preparo do Receptor para Transplante Exames Complementares Endoscopia Digestiva Alta Ultrassom doppler de vasos ilíacos e aorta para pacientes portadores de nefropatia Uretrocistografia Miccional diabética, hipertensos e/ou com idade superior a 50 anos Ultrassom de Abdome Total E. C. G. RX de Tórax Ecocardiograma

Preparo do Receptor para Transplante Avaliações especializadas Avaliação odontológica Avaliação ginecológica (mulheres) Teste de gravidez para mulheres em idade fértil Mamografia (mulheres ≥ 40 anos) PSA (homens ≥ 40 anos) Avaliação urológica (toque ou ultrassom transrretal) Avaliação psicológica (grupo pré-Tx)

Recomendações para contra-indicação de Tx Renal Patologias que limitem a vida do candidato a receptor. • Obesidade mórbida (IMC > 40) • Doença pulmonar ou cardíaca graves; • Diabetes Mellitus com elevado grau de micro e macroangiopatia produzindo sequelas irrecuperáveis e avançadas. • Vasculopatia periférica grave

Recomendações para contra-indicação de Tx Renal • Doenças virais em atividade – Pacientes portadores de Hbs. Ag e ou HCV que tiverem hepatopatia crônica avançada que não tenham respondido a tratamento específico ou não tenha indicação para o mesmo. – Portadores do vírus HIV. – Citomegolovirose, toxoplasmose, etc.

DOADOR VIVO • Doação espontânea • Idade > 21 anos / máximo de 70 anos • Função renal normal • Compatibilidade ABO • Compatibilidade HLA

DOADOR VIVO - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • Proteinúria > 300 mg / dia • Litíase renal / múltipla / recidivante • Doenças neurológicas graves e irrecuperáveis • Diabetes mellitus • Múltiplos cistos renais • Indivíduo HCV positivo • Múltiplas artérias renais • Indivíduo HBV positivo • Neoplasias malignas • Indivíduo HIV positivo • Dependente de drogas ilícitas • Outra doença crônica

Seleção do Doador Vivo Critérios de exclusão • Cross-matching positivo • Incompatibilidade ABO / HLA

PROVA CRUZADA - CROSSMATCH

Cross-match (Prova cruzada) • Células do doador x soro do receptor • Se houver lise celular – Presença de anticorpos pré-formados contra o doador (cross-match positivo) – Transplante contra-indicado • Rejeição hiperaguda (na sala de cirurgia)

TIPAGEM ABO Rh • Tipo ABO – Deve haver compatibilidade • Tipo A doa para A e AB • Tipo B doa para B e AB • Tipo AB doa para AB (receptor universal) • Tipo O doa para todos (doador universal) • Fator Rh – Não tem importância em transplante

ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE • Moléculas de classe I (HLA A, B, C) - são encontradas na membrana plasmática da maioria das células e tecidos. Moléculas de classe II (DR, DQ, DP) - são expressas em menor número de células, incluindo linfócitos B, macrófagos e células dendríticas. - aparecem também na superfície de linfócitos T, células endoteliais e células tubulares.

SISTEMA HLA • Transmissão em bloco por cromossomo – A, B, C, DR fixos em cada cromossomo – A, B, C (HLA classe I) – DR (HLA classe II)

A 1 B 2 C 3 DR 4 PAI A 5 A 9 B 6 B 8 C 7 DR 8 C 13 DR 6 MÃE A 4 B 12 C 5 DR 7

A 1 B 2 C 3 DR 4 PAI A 5 B 6 C 7 DR 8 A 9 B 8 C 13 DR 6 A 5, 9 B 6, 8 C 7, 13 DR 8, 6 MÃE A 4 B 12 C 5 DR 7

COMPATIBILIDADE HLA • Transplantes inter-vivos: – HLA idêntico – HLA haplo – HLA distinto

A 1 B 2 DR 7 Doador A 5 B 3 A 5 B 8 DR 4 Receptor A 1 B 13 DR 7

A 1 B 2 DR 7 Doador A 5 B 3 B 8 DR 4 Compatibilidade A 2, B 0, DR 2 Receptor A 1 B 13 DR 7

Seleção do Doador Falecido Diagnóstico gráfico de Morte Encefálica Protocolos de morte encefálica / ABTO (Resolução CFM 1. 480/97) Angiografia com fluxo sangüíneo cerebral Angiografia com ausência de fluxo sangüíneo cerebral

Seleção do Doador Falecido (Doador “ideal”) • Idade entre 6 e 45 anos • Função renal normal • Ausência de HAS ou DM • Ausência de malignidades • Ausência de infecções generalizadas • Urocultura negativa • Sorologias negativas • Tempo de isquemia fria < 24 h

Contra – indicações: doador falecido • Transmissão de doenças infecciosas (doenças virais, sepse) • Choque > 12 horas • Anormalidades ou lesões anatômicas • Doença renal crônica • Neoplasias malignas

CIRURGIA • RECEPTOR: rim colocado em uma das fossas iliacas • DOADOR: retirada do rim por lombotomia ou laparoscopia • RINS NATIVOS: somente retirados se houver indicação

Evolução do enxerto pós-transplante • Fase inicial: Função retardada do enxerto: • NTA: Geralmente presente nos receptores doador falecido (40%) – tempo de esquemia fria – isquemia quente – lesão de isquemia- reperfusão – Hipotensão intra ou pós-operatório • DIAGNÓSTICO: biópsia renal • TRATAMENTO: Hemodiálise até rim recuperar função

Evolução do enxerto pós-transplante • Fase inicial: Função retardada do enxerto: – Complicações vasculares: • Estenose de artéria renal (anastomese) • Trombose de veia renal – Complicações cirúrgicas: • Fístula urinária • Obstrução urinária • Necrose de ureter

Evolução do enxerto pós-transplante • Fase inicial: Função retardada do enxerto: – Rejeição do enxerto: • Rejeição aguda acelerada • Rejeição aguda mediada por células • Rejeição aguda mediada por anticorpos

IMUNOSSUPRESSÃO • OBJETIVO: – Obtenção da máxima eficácia imunossupressora (tolerância) com o mínimo efeito colateral.

IMUNOSSUPRESSÃO • Anticorpos – Policlonais – Monoclonais • Corticosteróides • Inibidores de calcineurina – Ciclosporina – Tacrolimus Antiproliferativos Azatioprina MMF/MFS • Sirolimus/Everolimus

Passos na rejeição mediada por células T. N Engl J Med. 351; 26. www. nejm. org december 23, 2004.

Drogas imunossupressoras e seus locais de ação no modelo dos 3 sinais. N Engl J Med. 351; 26. www. nejm. org december 23, 2004

Complicações clínicas no pós-operatório – Complicações mais comuns: • infecciosas: ITU + PNE • Infecções oportunistas e virais – Terapia imunossupressora : nefrotoxicidade, leucopenia

Complicações clínicas tardias • Recorrência de glomerulopatias • Doença cardiovascular • Infecções comunitárias e oportunistas • Neoplasias

Recidiva de glomerulopatias no rim tx e porcentagem de perda do enxerto relacionada a recidiva Recidiva Perda GESF 15 A 70% 40 A 85% GNM 10 A 30% 33 A 60% GNMP I 20 A 50% 40 A 50% GNMP II 30 A 95% 10 A 20% Nefropatia Ig. A 50 a 100% 10% Púrpura Henoch-S 53 a 80% 11% GN anti-MBG 05 A 30% raramente LES 01% - SHU 10 A 45% 50% Crioglobulinemia 50% ~100% Doença do depósito de cadeia leve 50% ~30% Amiloidose 10 a 40% ~30%

Complicações clínicas tardias • Recorrência de glomerulopatias • Doença cardiovascular • Infecções comunitárias e oportunistas • Neoplasias

Complicações tardias • Fibrose e atrofia túbulo-intersticial Floege J, Jonhson R. J, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4 a ed. 2010.

Prognóstico Registro Brasileiro de Transplantes ABTO

Registro Brasileiro de Transplantes. ABTO -2015

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