TRANSPLANTE RENAL TRANSPLANTE RENAL INTRODUCCIN Importante logro de

TRANSPLANTE RENAL

TRANSPLANTE RENAL INTRODUCCIÓN Ø Importante logro de la medicina Ø Hoy es una técnica quirúrgica habitual (residentes) Ø España tiene un gran nivel internacional Ø Factores éticos, legales y sociales Ø Multidisciplinar urólogo, nefrólogo, inmunólogo equipo extracción, serv. centrales

TRANSPLANTE RENAL ¿porqué tratamiento elección en IRC? Ø Mejora la calidad de vida Ø Tratamiento eficaz Ø Mejora la supervivencia Ø Supone un ahorro económico

TRANSPLANTE RENAL ESQUEMA 1. Donantes v cadáver v vivo 2. Selección del receptor 3. Preservación y preparación de injerto renal 4. Inmunosupresión y rechazos 5. Técnica quirúrgica de extracción y colocación del injerto 6. Complicaciones 7. Historia del transplante

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER Trauma craneoencefalico ACV Habitual: muerte cerebral y estabilidad hemodinámica Menos frec: parada cardiorespiratoria reciente Muerte cerebral (3 médicos no relacionados con Tx) Signos durante 30´ y a las 6 horas 1. Ausencia respuesta cerebral pérdida absoluta conciencia 2. Ausencia de respiración espontánea 3. Ausencia de reflejos cefálicos, hipotonía muscular y midriasis 4. Electroencefalograma plano

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER 1. Edad Criterios selección Optimos 18 -55 años Injerto añosos < supervivencia (70 años) < 3 años riesgo trombosis “adecuar en lo posible la edad del donante a la del receptor” 2. Neoplasias No se aceptan Excepción: SNC no Qx/ mts

TRANSPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER 3. Patología renal Criterios selección No se acepta IRC Sí microhematuria o proteinuria sin IR 4. Infecciones No sépticos mal controlados Si infecc. bacterianas en tto (neumonía) No VIH Hepatitis B o C para mismos receptores 5. Pat. vascular Ateroesclerosis e HTA severa

TRANSPLANTE RENAL DONANTE VIVO Mayor responsabilidad Familiar directo (compatibilidad HLA) Prohibida la donación no altruista Valoración exhaustiva donante ¿qué riñón quitamos? arteriografía Izdo, menos ramas pediculares, menos funcionante Cirugía clásica o laparoscópica

TRANSPLANTE RENAL PRESERVACIÓN Y PREPARACIÓN DE INJERTO RENAL Cirugía de banco Hipotermia (< metabolismo y < lisis celular) Soluciones conservación: Collins, Euro-Collins, Wisconsin… “si se perfunde adecuadamente y se almacena en frío se preserva el riñón hasta 30 horas”

TRANSPLANTE RENAL SELECCIÓN DEL RECEPTOR IRC: nefropatía base no contraindica mayor riesgo: glomerulopat dep densos dep C 3 nefropat inter analgésicos Edad cronológica no tiene límite HTA Estudio árbol urológico Soporte psiquiátrico

TRANSPLANTE RENAL SELECCIÓN DEL RECEPTOR Contraindicaciones absolutas 1. Tumor activo 2. Infección activa 3. Ateroesclerosis severa 4. Gran riesgo mortalidad perioperatoria 5. Alteraciones psicosociales graves y sospecha de no cumplimiento terapeútico 6. Glomerulonefritis activa 7. AC preformados frente antígenos donante

TRANSPLANTE RENAL SELECCIÓN DEL RECEPTOR Contraindicación relativa 1. Patología cardiovascular 2. “ tumoral 3. “ endocrina 4. “ digestivo 5. “ infección “se han ido modificando a lo largo del tiempo” “el Tx tiene menos riesgo que la hemodiálisis”

TRANSPLANTE RENAL SELECCIÓN DEL RECEPTOR üEvaluación inmunológica üGrupo sanguíneo ABO üHLA (HLA-DR) Nefrectomía riñones primitivos ”evitar en lo posible (producción de eritropoyetina)” 1. Algunos poliquísticos 2. HTA origen vasculorenal no responde tto médico 3. Infección urinaria origen renal

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIÓN ü Compatibilidad ABO ü CROSS-MATCH (Linfocitos donantes vs sangre receptor, identifica citotóxicos preformados) üCompatibilidad HLA cromosoma 6 ü(A, B y C) todas cels except hematies ü(DR) cels B y macrófagos)

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIÓN • Ciclosporina A (inhibe la síntesis ILK en Linf T) nefrotóxicidad hepatotoxicidad, hipertricosia, hipertrofia gingival… • Tacrolimus • Mycophenolate mofetil MMF • Sirolimus • Corticoides (elección rechazo agudo) • Azatioprina (competitiva enzimas necesarios ADN-RNA) • Globulinas policlonales antilinfocíticas (GAL), • AC monoclonales [OKT 3] (rechazo vascular)

TRANSPLANTE RENAL INMUNOSUPRESIÓN • tratamiento inicial triple • Corticoides • azatioprina (Mycophenolate mofetil MMF) • ciclosporina (Tacrolimus) • +/- AC monoclonales [OKT 3]

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS Hiperagudo Ø 24 horas (intraoperatorio) Ø Mecanismo humoral Ø Incompatibilidad ABO Ø Sensibilidad HLA (embarazo, transfusiones, Tx previos) Ø AC preformados se fijan Ag HLA del endotelio vasc. activan complemento y CID. Ø Transplactectomía

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS Agudo Ø Más frecuente Ø 1 semana - 2 primeros meses del Tx ØTipos Tubulo-intersticial-----Mec. Celular (linf T) Vascular agudo----Mec humoral (AC) Ø Tratamiento inmunosupresor (habitualmente éxito)

TRANSPLANTE RENAL RECHAZOS Crónico ØCausa más impte de disfunción a largo plazo ØDeterioro gradual de función renal que no se atribuye a otra causa ØFibrosis arterial y oclusión sanguínea progresiva ØNo tratamiento conocido y vuelven a diálisis

RECHAZO INICIO PATOGENIA A. P. TRATAMIENTO HIPERAGUDO Minutos AC preformados -días CID Complemento Daño endotelial Trombosis microvascular Isquemia PMN capilares Nefrectomía de injerto AGUDO Seman Celular Infiltrado leucocitos Forma vascular: por AC Forma celular: tubulointersticial Bolus esteroides Ac monoclonales CRÓNICO Mesesaños Humoral y celular Intima arterial aumentada Atrofia tubular Glomerulopatía No hay Control HTA

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS 1. Rechazo 2. Infecciones oportunistas 3. Tumores ØCausa: inmunosupresión ØIncidencia: 3% en 1 año y 49% a los 15 años ØCa piel el más frecuente 4. HTA, hiperglucemia…

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Vía excretora 2 -10% 1. Fístula urinarias 2. Estenosis anastomosis uretero-vesical 3. Litiasis en riñón Tx 4. Reflujo vesico-ureteral 5. Colecciones pararrenales: linfocele, absces, hematomas 6. Rutura del injerto

TRANSPLANTE RENAL COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Vasculares 1. Estenosis arteria renal 2. Trombosis arterial 3. Trombosis venosa 4. Aneurisma de arteria renal 5. Torsión renal 6. Fístula arteriovenosa

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL “la sustitución de un órgano destruido por otro es una antigua aspiración de la humanidad, presente en leyendas y representaciones simbólicas desde las antiguas civilizaciones”

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL üJeboulay (1906) riñón de cerdo en flexura de codo: fracasa üCarrel (Nobel 1912) téc. sutura vascular y cir. experimental üVoronoy (1936) homotransplante: escasa diuresis y fallece üLawler (1950) comprobó un Tx funcionaba al ver indigo carmín por meato ureteral üMurray y Merril en Boston (1954): primer Tx con éxito hermanos homocigotos

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL üAvances en la inmunología mejora los resultados üIrradiación corporal total subletal üAntígenos leucocitarios (1958) üHLA (1962)

TRANSPLANTE RENAL HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL üMetotrexato, prednisona, ciclofosfamida, azatioprina üKoff (1955) perfecciona el primer riñón artificial (diálisis) üDescripción de la muerte cerebral (1963) üGuy (1963): primer Tx con latido cardiaco üBorel (1972) primeras investigaciones de ciclosporina A con introducción masiva en los 80