OA Aspectos funcionales Aspectos propioceptivos Aspectos neuropsquicos Aspectos

OA Aspectos funcionales Aspectos propioceptivos Aspectos neuropsíquicos Aspectos tisulares Aspectos posturales Aspectos metabólicos Aspectos constitucionales y genéticos

OA Aspectos tisulares

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular”

OA Cartilaginoso

OA üConceptos histológicos degradación / estadios Cartilaginoso

OA üConceptos histológicos degradación / estadios rol del condrocito Cartilaginoso ü La contribución específica de la apoptosis del condrocito en el desarrollo y progresión de la OA no ha sido definitivamente aclarada. Osteoarthritis & Cartilage 2012; 20: 1447 -1450

OA üConceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. hialurónico rol metaloproteasas Cartilaginoso

OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores) Cartilaginoso La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular

OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores) rol de citoquinas Cartilaginoso La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular La degradación de la matriz está gobernada por dos citoquinas mayores: IL-1β y TNFα

Patogenia del cartílago aspectos implicados en la degradación: 1. de proteoglicanos 2. ac. hialurónico en la matriz 3. de la apoptosis de los condrocitos 4. síntesis de enzimas catabólicas (metaloproteasas neutras ) 5. síntesis de mediadores inflamatorios PG Y NO ( oxido nítrico ) mediada s/t por IL 1 beta

OA üConceptos histológicos Concepto histoquímico üConcepto mecánico sobrecarga mecánica stress mecánico reperc. biomecánica Cartilaginoso

OA üConceptos histológicos Concepto histoquímico üConcepto mecánico • sobrecarga mecánica • stress mecánico • reperc. biomecánica Sobrecarga Causas : ü debilidad muscular ü desalineación ü laxitud articular ü excesivo impacto ü excesiva carga Cartilaginoso

Patogenia del cartílago rol de la sobrecarga mecánica ( SM ) Concepto antiguo : ü la SM rompe las fibras de colágeno Concepto actual : ü la SM provoca reacciones físico químicas en cascada de reparación proinflamatorias en el cartílago

OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico üConcepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA Cartilaginoso ü Hay un nexo demostrado entre los factores biomecánicos y el metabolismo del cartílago Osteoarthritis & Cartilage 2008; 19 : 1152 -59

OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico üConcepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA enfoque higiénico Cartilaginoso

OA Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa Cambio de denominación Cartilaginoso Sinovial

compromiso sinovial la inflamación sinovial : ü rol protagónico en los cambios progresivos estructurales en la OA Oehler. - Clin Exp Rheumatol 2002 ; 20 : 633 ü presente clínicamente casi en el 50 % de los casos ü el derrame puede ser subclínico ü Puede explicar dolores de reposo o nocturnos en OA

OA Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL Cartilaginoso Sinovial

OA Desafíos Predominio : ü inflamatorio ? ü degenerativo ? üMixto ? AAAL asociados ? Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL Cartilaginoso Sinovial

OA Compromiso subcondral Cartilaginoso Sinovial Oseo

OA Compromiso subcondral Concepto antiguo üremodelación Cartilaginoso Sinovial Oseo • Remodelación hueso subcondral permite reducir stress mecánico

compromiso hueso subcondral Concepto antiguo : ü la degeneración del cartílago provoca una respuesta reparadora del hueso subcondral ü la remodelación ósea implica un incremento de masa ósea y de esclerosis ü la remodelación ósea es un fenómeno contiguo pero independiente del cartílago

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo üremodelación Concepto actual ü inicio del proceso üparte del proceso

compromiso hueso subcondral Concepto actual : ü Puede ser un mecanismo de inicio del proceso ü Las microfracturas del hueso subcondral producirían factores biogénicos capaces de alterar el cartílago. ü Puede ser causa del dolor, la aparición de edema subcondral a la IRM se ha visto fuertemente asociado a dolores en OA de rodilla Felson , Ann Int Med 2003; 139 : 330 ü En la remodelación ósea persisten canales de comunicación metabólica con el cartílago

Hueso subcondral • Stress mecánico- microfracturas alteración biomecánica ósea • Aumento edema óseo –aum presión intraosea • Isquemia microinfartos • ALTERACION CALIDAD HUESO SUBCONDRAL • ESCLEROSIS distribución anormal fuerzas lesiones focales del cartílago

OA Implicancias terapéuticas ü calcio / vit D ? ü estroncio ? üOtros ? üEn quiénes ? üCuándo ? ü Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo üremodelación Concepto actual üinicio del proceso üparte del proceso El hueso subcondral se puede valorar bien por IRM semicuantitativa OARSI , Barcelona 2011

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular”

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” ü ü Repercusión üExtensiva üInsuficiencia func. üFalla articular üDiscapacidad enfoque rehabilitador no hay factores predictivos validados para determinar resolución quirúrgica de artrosis las gonartrosis con peor pronóstico son las que tienen mayor inflamación o mayor inestabilidad

OA Aspectos metabólicos Aspectos tisulares ü Hay factores sistémicos que influyen en la OA Osteoarthritis & Cartilage 2011; 19: 1433 -9

OA Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm

OA Lipídico Adipocitos secretan Leptina y IL 6 activan Adipokinas de MS ü ü La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Niveles altos de Leptina contribuyen a la progresión de la OA Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 : 1451 - 64

OA Obesidad üf. Dismetabólico üf. proinflamatorio ürol del adipocito ürol de adipoquinas ü Lipídico La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 : 1451 - 64

OA implicancias üc. Araquidónico ücristales sinov. üAINES ? üEstatinas ? Lipídico Obesidad üf. Dismetabólico üf. proinflamatorio ürol del adipocito üRol de adipoquinas Es un factor de riesgo demostrado en OA pero hay obesos que no sufren

OA Lipídico pro. Inflamatorio

OA Lipídico pro. Inflamatorio ü La edad tb segrega mediadores pronflamatorios , hay una secreción de la senectud. ü La edad aumenta respuesta a IL- 1 beta Ann Rheum Dis 2011; 70 : 326 -30 ü En OA la inflamación local tiene una contrapartida sistémica. La “proinflamación “ sistémica se asocia a desarrollo de OA J Neuroinflamation 20111; 8: 112 ü Cambios séricos en artrosis dolorosa : IGE 2 aumentada

OA Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? Planteos üEn formas poli. OA üInteracciones T 3 selenio

OA Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico ü ü La relación con factores hormonales es controvertida. Una revisión sistemática de estudios observacionales plantea que el uso de terapia de reemplazo hormonal podría tener un papel protector sobre la aparición de OA Ann Rheum Dis 2005 ; 58: 151 -155

OA Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D

OA Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm

OA Aspectos neuropsíquicos Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico pro. Inflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm

OA Depresión nocicepción

OA depresión implicancias übaja adherencia terap üinoperancia terap. üorigen del dolor interrogantes üd. reactiva ? üfenóm. metabólico ? Duloxetina ? ü Se ha podido establecer un vínculo entre depresión y OA a través de citoquinas circulantes observadas en ambas entidades. J Neuroinflamation 2011; 8: 112

OA Dolor en OA ØOA indolora ØOA dolorosa : OA dolorosa üorigen extrarticular • en depresión • referido üorigen articular qué estructura ? porqué duele ? ü Depresión nocicepción üorigen del dolor ? Para enfocar prevención en OA no alcanza controlar dolor y es mejor anticiparse a él y tratar su causa

OA depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Aspectos constitucionales y genéticos

OA Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA Condropenia ücualitativa üCuantitativa Variedades üGenéticas üetarias Herencia Displasia Calidad cartílago

OA Condropenia ücualitativa üCuantitativa condroprotección evitar : ü alta competencia ü impactos ümicrotraumatismo R Variedades üGenéticas üetarias Herencia Displasia Calidad cartílago

OA ROM Herencia Displasia Calidad cartilago HLL

OA ROM ü Actuando como : ügasto funcional üinestabilidad üasociada a OP Economía articular Estabilidad articular El ínidce de Beigthon presenta limitaciones s/t en adultos mayores Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

Aspectos propioceptivos OA depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA Sensibilidad art Alt propiocepción

OA Sensibilidad art Alt propiocepción v disturbio propioceptivo Presente en OA : üinestabilidad ü desaxación üdistensión p. blandas üposturas antálgicas üposturas viciosas Arch Geront Geriatr 2011, 53: e 253 -7

OA refuerzo propioceptivo mediante : üK taping üotros Sensibilidad art Alt propiocepción v disturbio propioceptivo Presente en OA : üinestabilidad ü desaxación üdistensión p. blandas üposturas antálgicas üposturas viciosas En pacientes añosos es más importante el refuerzo propioceptivo que la tonificación muscular en OA de rodilla

Sensibilidad art Alt propiocepción OA depresión Aspectos posturales Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas

OA ü Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas • ü ü ü Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. sustitutivos Inestabilidad segmentar.

OA Causas : üdisturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza üdisbalances musculares ümov. antálgicos ümov. Sustitutivos üinestabilidad segment. v. Desalineaciones Valorar repercusión Estática : RX apoyo monopodálico RX Goneometría

OA Causas : üdisturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza üdisbalances musculares ümov. antálgicos ümov. Sustitutivos üInestabilidad segment. v. Desalineaciones Valorar repercusión Estática : ü RX apoyo monopodálico üRX Goneometría Dinámica : üFluoroscopía üAnálisis dinámico cuanti. ej : KAM

Valoración de la sobrecarga OA de rodilla • En la marcha normal se transfiere + carga al compartimento medial de rodilla que al lateral • La excesiva carga en compartimento medial contribuye a la progresión de la OA de rodilla • La sobrecarga dinámica articular parece ser factor predictor de progresión rx de la OA de rodilla J Orthop Res 1991; 9: 113– 9. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: 53 -59 Arth & Rheum 2004; 50: 1172 – 1178 Arth & Rheum 2003; 48 supl 9 : 5452

Sobrecarga dinámica valoración Los momentos de fuerza (MF) : ü ü ü Se pueden cuantificar se utilizan para valorar la sobrecarga dinámica articular se valoran en un análisis cuantitativo de la marcha Se expresan como un trazado gráfico Se comparan respecto a percentiles de normalidad computacionales han sido ampliamente correlacionados standarizados y validados Arth & Rheum 2005 ; 11 : 3515 - 3515

KAM = Knee aduction moment • Es un momento de fuerza que se correlaciona bien con la sobrecarga medial de la rodilla • Tiene normalmente 2 picos en la fase de apoyo de la marcha , el 1° es típicamente + largo • El 1 er pico de KAM aumentado es fuerte predictor de OA de rodilla • El 1 er pico de KAM está aumentado en OA de rodilla medial. Osteoarthritis & Cartilage 2008; 10: 53 -59

OA Aspectos funcionales Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA Sobrexigencia ütraumática ümicrotraumática üfuncional üponderal

OA Sobrexigencia ütraumática ümicrotraumática üfuncional üponderal Tratamiento NO Farmacológico vhigiénico üeducación üprevención üergonomía vdietético

Formas clínicas en OA • • Inestables Erosivas Asintomáticas Dismetabólicas Inflamatorias Hereditarias Osteopénicas politopográficas ü La OA no es una única entidad, incluye muy diferentes fenotipos Lancet 2011; 15 : 845 -63

OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

Biomecánica OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

Biomecánica OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones üestáticas üdinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA : en suma • Es una patología multifactorial • Se trata de un proceso activo y dinámico • En ella pueden interactuar factores locoregionales con factores sistémicos • Enfatizar en sus distintos aspectos etiopatogénicos permite identificar blancos TERAPEUTICOS diferenciales • No existe una única vía fisiopatológica causal OA

OA : en suma • MULTIFACTORIAL • Interacción factores SISTEMICOS LOCALES • Local – articulación órgano articular - ARTROSIS falla o insuficiencia articular

Influyen en la OA • Cambios : biomecánicos morfológicos bioquímicos moleculares

Mb sinovial HIPERPLASIA SINOVIAL • Fibrosis • Engrosamiento capsula sinovial Importancia tej grasos blancos (grasa infrarotuliana) INFLAMACION SINOVIAL con liberación PG, citoquinas IL b-IL 6 • RMN-engrosamiento mb sinovial – sinovitis crónica leve

• Adiponectina: aumenta cartilago OA aumento ON aumento MMP 13

Músculos periarticulares al servcio articular Funciones • motora primaria • sensorial - trasmisión impulsos propioceptivos • estabilizadora • reguladora del ROM • absorbe energía y desacelerarla