PRISE EN CHARGE DUN PATIENT VIH Dr OUISSA

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT VIH Dr OUISSA Rachida Service de maladies infectieuses et tropicales 13/09/2016

I – Qu’est-ce-que le V. I. H. ? A/ Définition B/ Modes de contamination C/ Epidémiologie D/ Circonstances de découverte E/ Dépistage F/ Surveillance biologique G/ Infections opportunistes II – Prise en charge IDE auprès des patients VIH A/ La prise en charge IDE par rapport aux IO B/ La prise en charge IDE de la douleur C/ La prise en charge IDE par rapport aux traitements ARV D/ La prise en charge IDE par rapport à l’aspect psycho-social III - Conclusion

QU’EST-CE-QUE LE VIH ?

DÉFINITION: V. I. H. : Virus de l’Immunodéficience Humaine est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. (OMS). Il est à l’origine d’une pathologie évoluant sur plusieurs années et dont le stade ultime est le SIDA. Rétrovirus : Virus à ARN dont le mode de réplication s’effectue grâce à une enzyme, la transcriptase inverse, permettant ainsi au virus de s’intégrer dans l’ADN de la cellule infectée. SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise : stade atteint lors du développement d’une maladie opportuniste. Maladie opportuniste : Pathologie infectieuse due à des germes habituellement peu agressifs chez un sujet sain, mais qui peut provoquer de graves complications chez le sujet immunodéprimé. Séropositif : Se dit d’un sujet dont le sérum contient des anticorps dirigés contre un agent infectieux précis.

Histoire du VIH 09/2015 : Auto-tests VIH disponibles en France 2016 : Pr. EP 2010 : TRODs 2010 -4 : Tas. P ARV pour tous 2009 : combos 2007 : trithérapie avec I Intégrase 1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP 1987 -1994 : antirétroviraux mis sur le marché, INRT : AZT, dd. I, dd. C, d 4 T 1983 -1985 : mise au point des tests de dépistage 1983 : découverte du VIH 1 (Prix Nobel) 1981 : apparition des premiers cas de SIDA en France 25

Espérance de vie des patients VIH selon les traitements disponibles Survie au delà de l’âge de 25 ans Avant 1996, la moitié des patients VIH mouraient dans les 10 ans Avec les nouveaux traitements, l’espérance de vie des patients VIH se rapproche de celle de la population générale Les lignes pointillées représentent l’IC 95% VIH HAART = traitement antirétroviral hautement actif (highly active antiretroviral therapy) Qu’est-ce qui a changé : 1986 : AZT 1996 : les « tri-thérapies » Lohse N et coll. , Ann Intern Med 2007; 146: 87 -95 Après 2000 : les nouvelles molécules

MODES DE TRANSMISSIONS v par voie sexuelle v par voie sanguine (transfusion , UDIV, piqûre accidentelle…) v Par voie materno-fœtale (grossesse, accouchement ou allaitement)

EPIDÉMIOLOGIE MONDIALE

EPIDÉMIOLOGIE

En France: � 150 000 personnes infectées Cascade de la prise en charge des PVVIH Epidémie cachée Sources pour estimation (données 2010) : • Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS) • Données de l’assurance maladie (CNAMTS) • Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO 4)

Données épidémiologiques Guadeloupe/ Saint-Martin Figure 1 a: Evolution du nombre total des patients suivis par année selon le sexe depuis 1988 (données Nadis) SR = 1, 2 Figure 1 b: cohorte CHU PAP Figure 1 c : cohorte CHG BT Figure 1 d: cohorte CHG St Martin H/F < 1 13

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE v Dépistage v Don du sang v Au décours d’une symptomatologie persistante traitée en ville v Découverte de la séropositivité d’un partenaire v A l’hôpital: SIDA

Connaissance du statut VIH et transmission du VIH 19% ignorent leur séropositivité contribuent : 43% « mini » des nouvelles infections 81% connaissent leur séropositivité 57% « maxi » des nouvelles infections Personnes vivant avec le VIH : 150 200 Nouvelles infections par an : 7 500 18 Adapté à partir de Marks G. et al. AIDS (2006) en utilisant des estimations françaises, à comportement sexuel supposé

LE DÉPISTAGE La Sérologie (ou test Elisa): • Recherche d’Ac anti-VIH (à partir du 21ème jour suivant la situation à risque. L’immuno-blot: (test de confirmation): • Recherche des Ag (glycoprotéines) du VIH L’Ag p 24: • protéine d’enveloppe du VIH pendant une période située entre le 15ème et le 25ème jour suivant la situation à risque. • La positivité de l’antigène P 24 permet le diagnostic de la primo-infection. Le TROD: • membrane sur laquelle est fixé un mélange de protéines spécifiques du VIH 1 et du VIH 2

LE SYSTÈME IMMUNITAIRE

LE SYSTÈME IMMUNITAIRE

LE LYMPHOCYTES T CD 4

ROLE CENTRAL DU LYMPHOCYTE T CD 4 DANS LE PROCESSUS INFECTIEUX

CELLULES INFECTÉES PAR LE VIH

HISTOIRE NATURELLE

HISTOIRE NATURELLE

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Le dosage des CD 4 : Les CD 4 sont des lymphocytes qui jouent un rôle essentiel dans le fonctionnement du système immunitaire. Norme : 500 à 1500 CD 4 /mm 3 La charge virale : La charge virale plasmatique correspond au nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang. Dans le cas du VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur afin de suivre la progression de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements.

INFECTIONS OPPORTUNISTES ET AUTRES PATHOLOGIES ASSOCIÉES AU V. I. H. Les infections opportunistes : L’infection à VIH peut impliquer l’apparition de maladies opportunistes qui sont d’origine parasitaire, virale, bactérienne ou fongique. Les autres pathologies associées au V. I. H. : Tels que les lymphomes, les maladies de Kaposi qui sont des tumeurs malignes.

LA PRISE EN CHARGE IDE AUPRÈS DES PATIENTS VIH DANS UN SERVICE DE SOINS

Les patients séropositifs sont hospitalisés pour différents motifs : -bilan de séropositivité au VIH -mise en place d’un nouveau traitement antirétroviral -décompensation d’une infection opportuniste -altération de l’état général Les soins : -manipulation, surveillance des dispositifs invasifs (VVP, KTC, sondes urinaires, SNG…) -réalisation des examens complémentaires (bilan sang, ECBU, ECBC…) -administration de traitements par voie veineuse, orale, intramusculaire, sous-cutanée (antibiotiques, antiviraux, antalgiques…) -surveillance de l’observance et de l’efficacité des traitements -soins relationnels

PRISE EN CHARGE INFIRMIÈRE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Les La Pneumocystose • C’est une pathologie pulmonaire due au champignon pneumocystis impliquant des complications graves et mortelles. • Elle se manifeste par un syndrome fébrile, une toux et une dyspnée. • Les examens complémentaires : L’expectoration induite : faire expectorer le malade après un aérosol de sérum physiologique.

La fibroscopie bronchique/ lavage bronchoalvéolaire : Avant l’examen -Prévenir le patient et lui expliquer l’examen (dans notre service on remet un document écrit) -Le laisser à jeun depuis 6 heures et sans fumer -Préparer son dossier avec un bilan sanguin récent comportant des gaz du sang (>60%de Pa. O 2) et les plaquettes (>10000) Après l’examen -Laisser le patient à jeun pendant 2 heures afin d’éviter les fausses routes dues à l’anesthésique -Surveiller les crachats qui ne doivent pas être sanguinolents -Surveiller le pouls, la tension et la température

Traitement Prophylactique : Bactrim Adulte (sulfamide) : 1 cp/jour (400 mg) Attention réaction allergique de type syndrome de Lyell dans 30 à 40 % des cas En cas d’intolérance : Aérosol de pentacarinat : 1 fois/mois Pratique se faisant pour la plupart du temps en HDJ Curatif : Bactrim IV à forte dose

La toxoplasmose cérébrale • C’est une maladie parasitaire due au toxoplasma gondii • La contamination se fait par l’ingestion d’œufs par l’alimentation souillée par les déjections de chats ou par l’ingestion de kystes toxoplasmiques vivants (par la viande insuffisamment cuite). • En France, à 25 ans, 75% de la population a fait une toxoplasmose, le plus souvent asymptomatique. Le sujet immunodéprimé réactive des kystes présents. • Elle se manifeste par des céphalées, une fièvre modérée, une hémiplégie, des crises convulsives généralisées ou des troubles psychiatriques. • Les examens complémentaires : - Le scanner cérébral - L’ IRM :

Traitement • Prophylactique : Idem que pour la pneumocystose. D • mière • Curatif : 6 semaines, Malocid : 1 cp/jour, et Adiazine : 6 à 8 cp/jour ou Dalacine : 6 gél/jour. • Prophylaxie toxoplasmose • Donner au patient des recommandations d’hygiène de vie (cuisson des viandes, lavage des fruits et légumes, lavage des mains après contact avec la terre, éviter de toucher à la litière des chats) • Surveillance d’un patient atteint de toxoplasmose cérébrale • Démarche essentiellement sécuritaire • Lit équipé de barrières de sécurité • Faire prendre le traitement en présence de l’infirmière • Surveillance renforcée du patient

Dé Surveillance d’un patient atteint de diarrhées • Surveiller et noter les selles (quantité et aspect) et quelquefois les peser. • Noter les apports et les pertes sur une feuille de surveillance. • Peser le patient au moins 2 fois par semaine. • Hydrater correctement le patient. • Prévoir la visite de la diététicienne afin d’adapter l’alimentation. • Mettre le patient en isolement cutané.

Les mesures de prévention de la contagion : La mise en place d’un isolement de contact pour éviter la transmission d’un agent infectieux à partir d’un patient infecté à des individus réceptifs (autre patient ou personnel) Démarche infirmière L’isolement cutané Prévenir le patient ainsi que ses visites. Mettre le patient en chambre individuelle. Afficher les consignes sur la porte de la chambre. Le patient ne doit pas sortir de sa chambre (tout du moins le moins possible) Porter des sur blouses et des gants pour toutes entrées dans la chambre Sacs poubelles jaunes et sacs de linge à l’intérieur de la chambre Utiliser le plus possible du matériel à usage unique dans la chambre

La candidose œsophagienne C’est une infection fongique de l’œsophage, elle est causée par une multiplication excessive du Candida, un champignon qui se trouve naturellement dans la bouche, le tractus gastro-intestinal, le vagin et sur la peau (mais en petite quantité). Elle se manifeste par une difficulté à avaler, des douleurs à la gorge, des brûlures rétro sternales ou épigastriques. Examens complémentaires : -l’examen clinique -la fibroscopie œsogastroduodénale Traitement : Triflucan 200 mg pendant 10 j

La tuberculose • C’est une maladie contagieuse à déclaration obligatoire liée au développement d’un microbe appelé Mycobactérium tuberculosis (le bacille de Koch). • Elle touche principalement les poumons mais peut atteindre d’autres organes tels que les ganglions, l’abdomen, les os …. • Elle se manifeste par une fièvre, une fatigue, une perte d’appétit, un amaigrissement, des sueurs nocturnes et en cas d’atteintes pulmonaires une toux, des crachats hémoptysiques et un essoufflement. • Les examens complémentaires : -La radio de thorax -La recherche de BK dans les crachats ou par tubage 3 jours de suite.

Le traitement Il doit être maintenu plusieurs mois sous quadrithérapie puis bi-thérapie antituberculeuse per os, Risque d’effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhées, allergies cutanées, coloration des urines, troubles de l’audition (ou de la vue) Les mesures de prévention de la contagion La mise en place d’un isolement respiratoire tant que le patient est bacillifère pour protéger les autres patients et le personnel de l’inhalation de BK émises par un patient.

L’isolement respiratoire -Prévenir le patient ainsi que les visites qu’il reçoit. -Mettre le patient en chambre individuelle -Afficher les consignes d’isolement sur la porte. -Laisser toujours la porte fermée -Rentrer dans la chambre avec un masque -Jeter le masque à l’extérieur de la chambre en sortant

LA PRISE EN CHARGE IDE DE LA DOULEUR

ORIGINE DE LA DOULEUR Le patient VIH peut être confronté à différents types de douleur et plus particulièrement les douleurs : ^ §Liées aux pathologies opportunistes (abdominales en cas de diarrhées par exemple). §Neuropathiques : Il s’agit de douleurs liées à la destruction ou à une lésion du système nerveux central ou périphérique (zona, polynévrites, myélites, …) Ce sont des douleurs fréquentes compte tenu des atteintes neurologiques dues au V. I. H. , aux pathologies opportunistes ou aux traitements

L’OUTIL D’ÉVALUATION DE LA DOULEUR L’échelle visuelle analogique ou EVA :

• A l’arrivée de tout patient, instaurer une relation de confiance, lui permettre de s’exprimer, lui expliquer le mécanisme de la douleur et les traitements qui vont lui être proposés. • Evaluer la douleur à l’aide de l’EVA, en faisant préciser au malade le siège, l’intensité, la fréquence et le type de douleur. • Noter la date et l’heure dans le dossier de soins. • Au cours de l’hospitalisation cette évaluation sera renouvelée autant de fois que nécessaire. • Penser aux petits moyens : soins de bouche, hydratation cutanée et graissage de la peau, changements fréquents de position, massages cutanés de zones d’appui, … • Lorsque le malade ne peut s’exprimer, étudier son comportement, son faciès, contractures, …

LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR Le traitement de la douleur s’organise, selon la classification de l’OMS, en trois paliers : • Les antalgiques périphériques de palier 1 • Pallier 1: paracétamol, aspirine, anti-inflammatoire • Les antalgiques centraux de palier 2 • Pallier 2: souvent associés au pallier 1, codéine, tramadol, , , • Les stupéfiants, de palier 3 • Pallier 3: sur ordonnance sécurisée, les morphiniques. • Si la douleur prend une ampleur importante, et qu’elle devient difficile à soulager, une équipe spécialisée dans le traitement de la douleur peut intervenir auprès du patient à tous moments.

LA PRISE EN CHARGE IDE PAR RAPPORT AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX

CYCLE DE RÉPLICATION DU VIRUS DU SIDA Inhibiteur de fusion Anti CCR 5, Anti CD 4 Inhibiteur transcriptase Inverse : nucléoside, non nucléoside, nucléotide Inhibiteur d’intégrase Inhibiteur de protéase

Les effets secondaires A court terme : Asthénie, Somnolence, Anxiété Vomissements, Nausées, Diarrhées Allergies cutanées Cauchemars A moyen terme : Les mêmes Sécheresse cutanée et buccale A long terme : Amaigrissement Neuropathies Lipodystrophies Troubles glucido-lipidiques

RÔLE INFIRMIER Compte tenu des innombrables effets secondaires, l’observation et l’écoute du malade sont primordiales: üSur le plan physique et psychologique. üSur le plan diététique (consultation avec un diététicien), exercice physique régulier. üContrôle des allergies cutanées. üRappeler l’importance de la prise de traitement, quantité, heure, nombre de prises, doses et incidence d’un abandon précoce (inobservance).

L’OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE Définition : Un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec une assiduité et une régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin. Les facteurs de la non-observance • Les survenue d’EI • Le nombre de cp • Les contraintes de prises Les dangers de la non-observance • survenue de résistance • échec virologique • maladies opportunistes • La gestion des repas • La non adaptation à la vie sociale ou professionnelle • échec thérapeutique

DÉMARCHE INFIRMIÈRE L’IDE doit selon l’article R 4311 -5 , dans le cadre de son rôle propre: Au niveau des traitements: • Vérifier la prise des médicaments • Surveiller les effets secondaires • Eduquer le patient

Le projet d’éducation thérapeutique : Activité du patient dans le cadre de maladies chroniques, pour permettre aux patients d’acquérir des compétences qui les aident à mieux vivre avec leur maladie et leur traitement Objectifs: _ permettre aux patients de s’approprier des connaissances sur leur maladie et leur traitement _ établir une relation de confiance pour qu’ils se responsabilisent _ aider et anticiper les situations en rapport avec leur maladie, dans leur vie professionnelle et personnelle _ soutenir leur motivation à prendre un traitement et à réaliser des projets