Prise en charge de lasthme aigu grave Prise

Prise en charge de l’asthme aigu grave

Prise en charge de l’asthme aigu grave TERMINOLOGIE ASTHME AIGU ASTHME CHRONIQUE Crise d’asthme oppression thoracique transitoire Attaque d’asthme : exacerbation État de mal asthmatique Crise soudaine et grave Asthme aigu grave (near fatal asthma) Sifflements expiratoires Toux Circonstances déclenchantes Nuit, Effort, infections, allergènes, irritants. . .

Pronostic à court terme de l’asthme aigu grave • 132 épisodes d’AAG • 36% d’intubation • Décès = 11/132 (8, 3%) (21% si intubation) Age Hommes Femmes p. H Pa. CO 2 Score APACHE II Non décédés 41, 5+ 14, 9 24 97 7, 27 + 0, 12 47, 8 + 19, 1 15, 2 + 6, 8 Décédés 46, 5 + 15, 8 0 11(10, 2) 7, 09 + 0, 12 63, 8 + 21, 3 25, 8 + 8, 9 p 0, 2964 <0, 0001 0, 0101 <0, 0001 Afessa B et coll. Chest 2001; 120: 1616 -1621

Prise en charge de l’asthme aigu grave • Évaluation de la sévérité • Traitement initial – Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes) – Ré-évaluation – Orientation du patient et poursuite du traitement • Gestion de la post - crise: traitement de relais, prévention des récidives, éducation

CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie TABLEAU CLINIQUE Inspection , examen, données complémentaires (DEP, gazo) Obstruction bronchique sévère • Conséquences respiratoires Aspect général du patient • Conséquences hémodynamiques Examen clinique

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE • Aspect général du patient – Difficulté à parler ou tousser – utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM) – Fréquence respiratoire > 30/mn – orthopnée et sueurs – cyanose (tardive)

ASTME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE • Examen clinique – Signes respiratoires » Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps) • Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143: 890 -92 » Silence auscultatoire – Signes hémodynamiques » Fréquence cardiaque > 120/mn » Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls pendant l’inspiration) » collapsus ou choc » signes d’IVD

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE • Évaluation de la fonction respiratoire – Mesure du DEP (F 400 -500 l/mn, H 500 -700 l/mn) » Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique) » Possibilité d’aggravation du bronchospasme Lemarchand P. et coll. Chest 1991; 100: 1168 -69 » Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente ou de courte durée < 2 heures) – Gaz du sang » Hypoxie et hypercapnie

ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE • Corrélation clinique - obstruction bronchique D’aprés Brenner et coll Am J Med 1983; 74: 1005 -10

Traitement de l'Asthme Aigu Grave • MOYENS DU TRAITEMENT : • B 2 mimétiques • corticoïdes • autres traitements : O 2, anticholinergiques, théophylline. . . • MODALITES DE PRISE EN CHARGE : • critères d'hospitalisation • réanimation • Prévention des récidives

ß 2 mimétiques Clef de voûte du traitement : • rapidité d'action • effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie. . . ) • rare contre-indications (TDR cardiaque) • absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J. E. U. R. 1988; 1 : 47 -53 ) • Controverse consommation ß 2 mimétiques et mortalité par AAG ? (Suissa - A. J. R. C. C. M. 1994; 149 : 604 -610)

ß 2 mimétiques (suite) • supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la voie parentérale mais avec une meilleure tolérance ( Salmeron - A. J. R. C. C. M. 1994; 149 : 1466 -1470 ) • moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : 21 -26 )

CAT pratique § b 2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU – 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min d’intervalle – solumédrol° 60 -120 mg IV ou IM – si b 2 impossible, 0, 5 mg Adrénaline s/c § en SMUR ou SAMU – – nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette) + Atrovent (si signe de gravité d’emblée) 02 : 6 à 8 litres/min si échec (évaluation à 15 min , DEP + 50 l/min) » salbutamol IV 1 mg/heure SE » adrénaline IV 1 mg/heure SE

Traitement de l’asthme aigu grave Intérêt de l’utilisation d’une chambre d’inhalation pour l’administration de salbutamol au cours des crises d’asthme sévères D’aprés Newman KB ET coll. Chest 2002; 121: 1036 -1041 (n=768) (n=1277)

Corticoïdes • diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de l'activité des ß 2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : 582 -583) • action retardée (4 à 6 heures) • Intérêt des corticoïdes dans l'A. A. G. : méta-analyse (30 études et 700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : 301 -310) • Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en réanimation. . . ) (Griffin - Chest 1992; 102 : 510 -514)

Corticoïdes (suite) • administration per os comparable à la voie parentérale. (Engel - Allergy 1990; 45 : 224 -230) • efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes doses. (Marquette - E. R. J. 1995; 8 : 22 -27 Bowler S. D. et al. Thorax 1992; 47: 584 Morell F. et al. Thorax 1992; 47: 588 -591) • pas de consensus sur la durée optimale de traitement (Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995; 151 : 1296 -1316) • absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur par corticoïdes inhalés à fortes doses (Brown - Respir. Med. 1992; 86 : 495 -497)

ASTHME AIGU GRAVE Evolution du DEP dans les 3 groupes Pas de différence significative entre les 3 groupes Bowler S. D. , Mitchell C. A. , Amstrong J. G. Thorax 1992; 47: 584 -587

Anticholinergiques • 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med 1999; 107: 363 -70. Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med 1999; 34: 8 -18 • effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß 2 mimétiques, mais effet de potentialisation • pas ou peu d'effets secondaires systémiques • faible dose inhalée (0, 5 mg) d'efficacité comparable aux fortes doses (1 mg) • MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty - B. M. J. 1986; 293 : 1538 -1539) => utile dans les premières heures si efficacité insuffisante des ß 2 mimétiques.

Théophylline • effet bronchodilatateur moindre que celui des ß 2 mimétiques et absence d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : 1678 -1684) • potentialisation des effets secondaires avec les ß 2 mimétiques, surtout si association avec quinolones, macrolides, anti H 2. . . (Rodrigo - Chest 1994; 106 : 1071 -1076) • Pas d’intérêt chez l’adulte, peu ou pas d’intérêt chez l’enfant • Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001; 3: CD 002741 • Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001; 4: CD 001276 • aucun intérêt dans l’urgence

Antibiotiques • Absence de gain thérapeutique lors d'A. A. G. chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001; 3: CD 002741) • Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique (Busse - J. A. C. I. 1990; 85 : 671) • Pas d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.

Oxygène • Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de bronchoconstriction. (Ferrer - A. R. R. D. 1993; 147 : 579 -584) • Risque de majoration de l’hypercapnie faible même à fortes doses. (BTS guidelines Thorax 1997; 53(suppl 1): S 1 -21) • Compense la baisse transitoire de la Pa O 2 après mise en route du traitement ß 2 mimétique. (Ballester - Thorax 1989; 44 : 258 -267)

Critères d'hospitalisation • Indication d'hospitalisation : • antécédent d'asthme grave • signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire imminent) : cyanose , signes neurologiques (agitation, somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses respiratoires, bradycardie • signes EFR : DEP < 50% de la théorique, Sa. O 2 < 85%, hypercapnie • absence d'amélioration sous traitement adapté • Rapidité de prise en charge • Transport médicalisé = augmentation de la survie

PRISE EN CHARGE ET PREVENTION • A court terme : • traitement corticoïde per os pendant 10 jours • sortie si DEP > 70% • Relais par CI avant la sortie • A long terme : • mesures et programmes d'éducation • plan de crise

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION • Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) – Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente – Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation – Maladie psychiatrique – corticothérapie au long cours ou corticophobie – Non compliance – conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins – Adolescence GINA NH Publication N° 95 -3659

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION Near fatal asthma Etat de mal asthmatique LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES Asthme suraigu, crise soudaine et grave 1 à 3 heures Near fatal asthma

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION ASTHME SURAIGU • 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à 15% des AAG) • Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de décompensation brutale Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69: 495 -96 • Facteurs de risque – Inhalation massive d’allergènes – Stress psychologique – surinfection = 0 Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: 108 -11 • Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au traitement Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324: 285 -288

Prise en charge de l ’asthme aigu grave • Une démarche bien codifiée MAIS Que faisons nous en pratique ? • Enquête ASUR • Multicentrique (37 services d’urgence en France) • Caractéristiques et prise en charge de 3772 asthmes aigus sur un an • Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963 (26%)crise d’asthme sans critère de gravité et 975 (26%) AAG avec signes d’alarme (Life-threatening asthma) Salmeron S et coll. Lancet 2001; 358: 629 -635

Prise en charge de l’asthme aigu grave Enquête ASUR (suite) 99% des malades ont reçu des béta 2 mimétiques Salmeron S et coll. Lancet 2001; 358: 629 -635

Prise en charge de l’asthme aigu grave Pour conclure • Reconnaissance précoce des crises graves Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés + corticoïdes) - réévaluation - orientation • Prévention à court terme: sortie d’hospitalisation après optimisation de la fonction et sous traitement de fond • Prévention à long terme : – Identification des patients à risque – information - éducation, plan de crise personnalisé. . .

MESSAGES. . . • ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise • reconnaître les facteurs de gravité – cliniques immédiats – dans l’histoire de l’asthme • médicaliser le transport

Les 3 zones de l’asthme aigu 80 % < PEF < 100% 60 % < PEF < 80% PEF < 60%

Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) – Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente – Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation – Maladie psychiatrique – corticothérapie au long cours ou corticophobie – Non compliance – conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins – Adolescence GINA NH Publication N° 95 -3659