Prise en charge dun patient porteur dun pathogne

Prise en charge d’un patient porteur d’un pathogène émergent transmissible: le cas d’EBOLA Situation au 24 septembre 2014 Cellule NRBC Rennes-Rouen

Fièvre hémorragique virale EBOLA Filovirus : cycle enzootique : chauves-souris cycle épizootique : primates, antilopes humain : hôte « accidentel » fragile : sensible dessication, javel, SHA… survie surfaces inertes sèches : ≤ 10 h Réglementation : classe 4 (maximal)

Fièvre hémorragique virale EBOLA Symptômes : - incubation 8 j (3 -21 j) J 0 J 3 - syndrome pseudo grippal (fièvre/mylagies/céphalées) J 4 - diarrhée/vomissements/éruption (non spécifique…) % 60 ité > J 6 - possible amélioration transitoire 0 5 al t r - encéphalite (coma, convulsions), hémorragies (80 % décès) mo Diagnostic : sérologie/PCR Traitement : compensation des défaillances… (amélioration ++ pronostic ? ) pas de traitement étiologique (pistes : Ac ? ? ? . . . )

Epidémiologie -En 26 ans, de 1976 à 2012, 24 épidémies ont été enregistrées en Afrique, atteignant 2387 personnes et occasionnant 1590 décès -En quelques mois et au 24. 09. 2014, l'épidémie actuelle recense 5762 cas pour 2793 décès, soit une létalité proche de 50% mortels) - Un cas au Sénégal importé de Guinée. Pays francophones proches: Côte d’Ivoire, Mali, Sénégal

Transmission Contact avec liquides biologiques à risque : - soins funéraires - soignants - personnels de laboratoire - contacts indirects ? ? ? Pas de cas chez les personnels de laboratoire quand mesures de prévention renforcées Transmission « faible » mais : - gravité ++ - pas de traitement précautions « maximales »

Scénario en France Pas de crainte épidémique = cas sporadiques une personne ou une famille de retour d’une zone à risque Quand y penser (définition de cas suspect) ? fièvre ≥ 38° 5 < 21 j après retour d’une zone à risque (Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria), Nigéria, RD Congo (province de l’equateur) évaluation du cas / ARS/ In. VS Quand considérer le cas comme possible ? fièvre ≥ 38° 5 < 21 j après retour d’une zone à risque ET Exposition avérée / Ou signes cliniques évocateurs (sans notion d’exposition)

Scénarii 1/ Probable : Retour d’une zone à risque d’un patient ou d’une famille Apparition <21 j après le retour de signes cliniques compatibles avec le diagnostic : paludisme / autre Sd viral !! Ex : Nancy, Tours, Marseille : 1 paludisme, 1 appendicite… EVITER LA PERTE DE CHANCES POUR LE PATIENT TOUT EN EVITANT D’EXPOSER LE PERSONNEL à un risque viral EBOLA Écarter le diagnostic Ebola (24 -48 h)

Scénarii à l’hôpital 2/ Possible, mais peu probable : Retour d’une zone à risque d’un patient ou d’une famille Apparition <21 j après le retour de signes cliniques compatibles Diagnostic final d’infection EBOLA EVITER LA PERTE DE CHANCES POUR LE PATIENT TOUT EN EVITANT D’EXPOSER LE PERSONNEL à un risque viral EBOLA 3/ Exceptionnellement : Rapatriement d’un patient diagnostiqué Ebola

Entrée dans le circuit de soins 1/ « idéalement » : depuis le domicile Appel 15 Classement cas (15/INVS/Infectiologue) Entrée directe maladies infectieuses… 2/ Le patient se présente aux urgences Isolement précoce, identification des contacts Entrée en maladies infectieuses 3/ la suspicion est évoquée a posteriori pour un patient déjà admis dans l’établissement depuis plusieurs jours…(cf crimée-congo…)

Les instructions < Mars 2014 : Suspicion agent classe 4 (Ebola) : transfert patient, pas d’examen Procédures agents classe 3 (Coronavirus…) Avril 2014 : -PEC dans les établissements de santé de référence, (CHU Rennes & Rouen) -précautions complémentaires standard+air renforcées -en réalisant quelques examens de laboratoire uniquement en laboratoire de niveau 4 ou de niveau 3

Organisation actuelle de la prise en charge (ZDO) Capacités de transport : - Par les SMUR des ESR après classification vers SMIT ou Réa Med - Brancard bulle en cours d’acquisition Capacités d’accueil : - SMIT Rennes: * 4 lits en chambre seule avec sas et pression négative (SMIT) * admission des enfants en secteur adulte, délocalisation équipes pédiatriques - Réanimation médicale : 5 chambre à pression négative avec SAS

Organisation actuelle de la prise en charge Examens de laboratoire : Laboratoire L 3 équipé de postes de sécurité microbiologique de niveau II - Au minimum : équipements en automates « de poche » pour bioch et hémato Procédure opérationnelle validée pour l’acheminement des examens au L 3 Procédure opérationnelle validée pour l’acheminement au centre de référence (Lyon) d’un échantillon pour le diagnostic viral EBOLA

Prise en charge d’un cas suspect ou possible Cas suspect = répond à la définition de cas, avant classification Cas possible = répond à la définition de cas + Exposition avérée / Ou signes cliniques évocateurs (sans notion d’exposition) Arrivée inopinée à la SU - Isolement dans un box - Masque anti-projection au patient - Pas de geste, ni examen sauf urgence vitale - Appel SAMU & Conférence à 3 avec ARS/In. VS pour classification Appel du domicile ou autre structure - Idem : isolement géographique (chambre) Pas geste, ni prélèvements sauf Urgences Vitales

En régulation 1. S’assurer que le cas correspond bien à la définition de cas (temp>38° 5 C et retour < 21 j de la zone à risque*) 2. Si ne correspond pas : le cas peut être exclus par le régulateur 3. Si correspond ou doute (évaluation ARS et/ou In. VS) 1. L’ARS et/ou l’In. VS rempli le questionnaire (interrogatoire du patient et/ou de l’entourage). 2. L’objectif est de mettre en évidence une possible exposition par un interrogatoire poussé (contact avec patient suspect , pratique funéraire, consommation viande…) 4. Si interrogatoire négatif : le cas est Exclu 5. Si positif ou doute ou Forme clinique grave compatible+exposition incertaine : cas possible * Cf. def de cas In. VS

En régulation (2) 1. Conseils 1. Isolement géographique (rester dans la chambre, box dédié…) 2. Si possible port d’un masque anti-projection 3. Si patient aux urgences : les soignants restent à distance (pas de geste sauf urgence vitale) 4. Si gestes nécessaires : protection complète 2. Envoi de moyen 1. SMUR de l’ESR

Protection des personnels (cas suspect ou possible) Maladie émergente, peu connue, mortalité importante - Donc protection renforcée dès suspicion (cas suspect) ou après classification (cas possible) ou confirmation * Combinaison étanche avec capuche (ou combinaison + tablier) * Masque FFP 2 -3 * Lunette-masque * Surbottes * double paire de gants

Procédure d’habillage dans la zone dédiée (non contaminée) 2 1 Friction PHA 6 4 3 5 Placer les lunettes de protection Mettre les sur-bottes, sans les serrer Mettre le masque FFP 2 Ajuster la barrette nasale Vérifier l’étanchéité Enfiler la combinaison sans mettre la capuche 7 9 8 Ajuster la capuche puis, fermer la combinaison Mettre le tablier Enfiler la 1ère paire de gants sous les manches Puis, la 2ème paire par-dessus les manches Avant d’entrer: Vérifier la conformité de sa tenue 17 Validée par l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, août 17

Procédure de déshabillage en zone dédiée (contaminée) Sans se contaminer Dans le sas ou dans la zone réservée au déshabillage Dans la chambre 1 3 Oter le tablier 2 + Oter la paire de gants externe Ouvrir entièrement la combinaison Oter la capuche par l’arrière 6 Oter le masque en l’éloignant du visage et en le tirant vers le haut 5 4 Oter la combinaison avec les sur-bottes 7 Oter les lunettes. 8 Friction PHA -Retirer un gant en crochetant la manchette avec l’autre gant contaminé -Retirer le dernier gant en le crochetant de l’intérieur vers 18 l’extérieur Validée par l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, août 18

En pratique 1. Limiter les personnels au maximum (pas de stagiaire) 1. Patient valide : 3 personnes (1 amb, 1 IDE, 1 MED) 2. Patient invalide : 4 personnes (2 amb, 1 IDE, 1 MED) 2. Limiter tous les gestes 1. Ne faire des gestes qu’en cas d’urgence vitale 3. Protection complète des équipes susceptibles d’être en contact avec le patient

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