De la prise en charge symptomatique la prise

De la prise en charge symptomatique à la prise en charge palliative Dr Emilie MOUCHET, Équipe mobile de soins palliatifs-Centre SPILLMANN CHU de NANCY

La Douleur • Palier de l’Organisation Mondiale de la Santé ( douleur par excès de nociception): 2 • http: //tpeantidouleur. e-monsite. com/pages/la-douleur/les-echelles-de-mesure. html

Prescription • Voie d’administration simple, fiable, adapté (voie orale+++) • Prises régulières /durée d ’action de la molécule - Anticipation des accès douloureux • Doses maximales • Effets secondaires • L ’équi-analgésie : passage d ’une molécule à l ’autre, d ’une voie d ’administration à l ’autre • Pas d’utilisation de produit de la même classe ayant la même cinétique 3

Antalgiques de palier 1 - Le paracétamol : • 1 g toutes les 6 h , max admis : 1 g toutes les 4 h (douleur cancéreuse) • PO, Suppo, Voie injectable non disponible en ville – Les AINS : attention chez la PA, limiter la durée de prescription – L’acupan : • Ampoule de 20 mg/2 ml ( voie IV lent ou IM, SC: hors AMM, PO sur un sucre: hors AMM) • 1 injection toutes les 4 à 6 h ou en continu en SE ( max 120 mg/J)- ne pas mélanger • Delai : 30 à 60 min, durée d’action : 4 à 6 h 4

Antalgiques de palier 2 (1) - La codéine : • association paracétamol/codéine, LP, (buvable) • 1/6 équivalent PO morphine • Delai d’action : 1 h (LI) 2 h ( LP)- durée d’action : 4 h (LI) 12 h (LP) • EI : identique à la morphine. Prévention constipation-systématique 5

Antalgiques de palier 2 (2) – Le tramadol : • LI, LP sur 12 ou 24 h • buvable • injectable (prescription initiale hospitalière) • Equianalgésie : 1/6 à 1/10 équivalent PO morphine • Delai d’action : 1 à 2 h ( LI), 5 h (LP) -durée d’action : 5 à 7 h (LI), 12 H (LP) • Posologies : voie orale : 400 mg / j maxi voie injectable : 600 mg/j maxi 6

Antalgiques de palier 2 (3) • Sujet âgé> 75 ans, ins. rénale ou hépatique : allonger l’intervalle de prise - non si Cl<10 ml/min • EI : confusion, tb digestifs, somnolence, sueurs, sécheresse buccale, hypo chez patient diabétique, diminution du seuil épileptogène • CI : épilepsie non contrôlée • Interactions : IMAO ( CI), méd. qui diminuent seuil épileptogène (AD, nefopam…), sd sérotoninergique avec IRS 7

Antalgiques de palier 3 (1) – Morphine orale : LI, LP (skenan : possibilité d’ouvrir les gélules) , buvable (oramorph 1 gtte = 1, 25 mg de morphine ) – Morphine injectable IV ou SC – Oxycodone orale LI, LP, orodispersible : 2 x plus puissant que la morphine – Oxycodone injectable (réserve hospitalière) 8

Antalgiques de palier 3 (2) – Patch de fentanyl transdermique (25 microg = 60 mg équivalent PO morphine ) : douleur stable, délai d’action : 12 h, durée : 72 h, attention à la fièvre – Sophidone : deuxième intention, cancérologie : 7, 5 x plus puissant que la morphine – Fentanyl transmuqueux : uniquement ADP, cancérologie (ne pas dépasser 4 prises par jour, titration obligatoire) 9

Antalgiques de palier 3 (3) Les effets secondaires • Constipations à prévenir • Somnolence • Nausées/vomissements (au début) • Sécheresse buccale • Confusion/hallucinations • Dysurie • Effets dépresseurs respiratoires 10

Rotation des opioides • Changement d’un opioide par un autre • Quand diminution du rapport bénéfice/risque • Dans les règles d’équianalgésie 11

Les douleurs neuropathiques (1) • Les antidépresseurs : – Essentiellement tricycliques : laroxyl *, anafranil*, tofranil* – Formes : comprimé, solution buvable (gouttes) – Réelle action antalgique à de posologies moindres que pour une dépression – Dose progressive et adaptée à chaque patient – Informer le patient de l’effet retardé – EI : sédation, hypo TA, sécheresse buccale, RAU, constipation- attention +++ sujets âgés – CI : glaucome à angle fermé, adénome prostate, IDM récent, trouble du rythme – Interactions : tramadol, IRS 12

Les douleurs neuropathiques (2) • Les antiépileptiques: • gabapentine Neurontin*: algies post zostérienne et neuropathie diabétique- en 3 prises : max 3600 mg/j • prégabaline Lyrica*: DN périphériques et centrales- en 2 prises : max 600 mg/j – Posologie croissante ( 3 à 7 jours de délai avant augmentation) – Effet différé – EI : somnolence ++-vertiges-bouche séche-sensation d’ébriété-prise de poids – Problème du rivotril ? 13

Les Co-analgésiques • Approches non / médicamenteuses : – corticothérapie PO, IV ou SCL – Spasmolytiques PO ou injectable – Biphosphonates - métastases osseuses (! fonction rénale) – Radiothérapie/ Cimentoplastie… – Relaxation, hypnoanalgésie 14

Soins palliatifs : Premières définitions § « Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire » (Dr Thérèse Vannier, 1976) § « Soins actifs et complets donnés aux malades dont l’affection ne répond plus au traitement curatif » (OMS, 1990) 15

Soins palliatifs : Définition SFAP (1) Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs, Assemblée Générale du 4 mai 1996, Toulouse Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle 16

Soins palliatifs : Définition SFAP (2) Les soins palliatifs et l'accompagnement sont interdisciplinaires Ils s'adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche 17

Soins palliatifs : Définition SFAP (3) Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort 18

Soins palliatifs : Définition SFAP (4) • Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s'emploient, par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués 19

Les soins palliatifs dépassent largement les soins terminaux 20

• Soins palliatifs exclusifs = prise en charge symptomatique +++ de la maladie incurable • Objectif : confort et qualité de vie, accompagnement du patient et de l’entourage • Soutien des équipes soignantes • À domicile ou en institution • Spécificités gériatriques 21

Spécificités gériatriques liées au patient Spécificités des pathologies § Fréquence de la pathologie cancéreuse § Fréquence des insuffisances terminales d’organes (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, etc. ) § Fréquence des poly-pathologies avec défaillances en « cascade » § Fréquence des atteintes cognitives associées (démence de type Alzheimer, autres démences, etc. ) 22

Spécificités gériatriques liées au patient Une évolution très incertaine § Patient parfois déjà en état de grande dépendance § Alternance d’épisodes aigus et de « mieux contre toute attente » § Expression clinique « bruyante » de problèmes intercurrents curables (fécalome…) § Difficultés d’établir un pronostic vital § Soins palliatifs parfois sur une longue durée 23

Spécificités gériatriques liées au patient Du fait des altérations cognitives § Difficulté d’évaluer les symptômes : douleur et autres signes d’inconfort § Difficulté d’évaluer le désir propre du sujet § Difficulté de communication Du fait du grand âge § Spécificité des thérapeutiques (interactions médicamenteuses) - risque iatrogénie +++ § Spécificité de l’évaluation 24

Spécificités gériatriques liées à l’entourage § Entourage absent (ces patients sont parfois totalement isolés) § Le conjoint est lui-même âgé ou malade (perte d’autonomie et/ou altérations cognitives chez l’aidant) § Les enfants peuvent être dans la situation d’avoir leurs deux parents en difficulté en même temps, travaillent, résident parfois loin, eux-mêmes ont leurs enfants, parfois leur propre pathologie… 25

Spécificités gériatriques liées aux soignants § Parfois accompagnement de patients qu’ils connaissent depuis longtemps (charge affective importante, attachement ou rejet, risque de « projection » et de burn-out) § Leur compétence doit être double: Ø gériatrique Ø palliative 26

Principaux symptômes inconfortables en fin de vie § Douleurs § Troubles de l’état général: asthénie, anorexie, fièvre… § Troubles respiratoires § Troubles digestifs § Troubles psychiques : confusion, agitation… § Troubles urinaires, cutanés… 27

Soulagement des symptômes en fin de vie d’après B. MOUNT (Royal Victoria Hospital, Montréal) § § § Traiter la cause du symptôme Prévenir le symptôme Soulager le symptôme Garder le patient le plus valide possible Préserver les facultés intellectuelles Privilégier la voie orale Ne pas écarter une pathologie curable non liée à la maladie incurable 28

Les symptômes respiratoires 29

La dyspnée Ressentie par le patient, à évaluer Traitement étiologique (si possible) • Antibiothérapie : Rocéphine possible en SC • Corticothérapie • Aérosols • Diurétiques : Lasilix possible en SC ( hors AMM) 30 Traitements non spécifiques • les morphiniques par voie orale ou parentérale: – – augmentation de 25 à 50% de la dose administrée à visée antalgique ou dose filée Surveillance +++: amélioration du symptôme et FR> 10 cycles/min Seul traitement ayant prouvé sont efficacité dans la prise en charge symptomatique, palliative de la dyspnée - O 2 non systématique - Symptômes anxiogènes : anxiolytiques

L’encombrement bronchique – Symptôme très fréquent en soins palliatifs en particulier dans la phase terminale – «Faut-il fluidifier les sécrétions ou les assécher? » – Évaluation +++ : possibilités thérapeutiques, espérance de vie estimée du patient (phase agonique), consensus équipe – patient – famille 31 • Traitement étiologique si possible (ATB, kiné, …) • Traitements symptomatiques: – Diminution des apports (hydrat : 250 cc) – diurétiques – Scopolamine : patch (ttes les 72 h, non remboursé), injectable (1 à 10 ampoules/24 h en discontinue ou continue) • À privilégier si râles agoniques

Les symptômes digestifs 32

La constipation – – Moins de 3 selles par semaine et inconfort lié Surveillance Règles hygiéno diététiques Laxatifs osmotiques type macrogol, délai : 1 à 2 j ( prévention ++), posologie à adapter – Laxatifs stimulants ( non remboursés) – Laxatifs lubrifiants ( attention aux fausses route, non remboursés) – Rectaux : si prise PO impossible ou en seconde intention : microlax, eductyl, glycérine, normacol, lavement (après TR objectivant une ampoule rectale pleine) 33

Les nausées/vomissements – Traitement étiologique si possible : HTIC, troubles métaboliques ( hypercalcémie…), hospitalisation fréquente si syndrome occlusif … – Traitement spécifique : • Privilégier voie IV ou SC si vomissements • Anti-émétique : dompéridone, métoclopramide (prokinétiques si pas d’obstacle, possible en continu dans une hydratation SC), antisécrétoires type SCOBUREN : surtout en cas d’occlusion (possible en continu) • Vomissements rebelles : haldol, largactil (occlusion +++) 34

Les symptômes neuro-psychiques 35

Anxiété- angoisse-dépression -confusion - PO : SERESTA, XANAX, parfois ATARAX ( non BZP) possible en injectable (attention aux effets anticholinérgiques) - Injectable : HYPNOVEL ( réserve hospitalière) : si nécessaire à domicile HAD possible - NL si BZP inefficaces, délire-hallucinations, confusion, risque de détresse respiratoire • Tiapridal, largactil (très sédatif), haldol( anti productifs) - Antidépresseurs : • attention tricycliques chez PA, • ISRS : certains en solution buvable 36

Traitements médicamenteux Molécules Nom Formes DCI commercial galéniques Oxazépam Seresta* Cp Alprazolam Xanax* Cp Lorazépam Temesta* Cp Bromazépa Lexomil* Cp m Diazépam Valium* Cp- gouttes Cloraz/dipo Tranxene* Gélule- cp tassique IVIM 37 ½ vie 10 h 12 h 20 h 32 h 40 h

Traitements non médicamenteux – Psychothérapie – Relaxation – Massage – Réassurance … 38

La bouche • Sécheresse buccale très fréquente : – Bicarbonate de sodium 1, 4% (gargarisme, batonnets ou compresses) – éviter bains de bouche irritants utilisés en soins dentaire – En l’absence de bicarb : ST Yorre – Spray d’eau, artisial – Coca cola, schweppes, ananas – Glaçon – Soins de bouche plaisir 39

La bouche • Traitement d’une mycose : – Privilégier la voie locale : • DAKTARIN gel buccal : 1 CM fois 4 par jour, à distance des repas ( CI si O 2) • FUNGIZONE : 1 CC fois 4 par jour • LORAMYC : 1 cp buccal muco adhesif une fois par jour – Ne pas oublier de traiter les prothèses : hygiène et trempage dans chloréxidine aqueuse (20 min) 40

La bouche • Ulcérations : – Tamponnement à l’ULCAR fois 3 par jour • Saignements : – Tamponnements à l’EXACYL fois 3 par jour • Douleur : – XYLOCAINE visqueuse – Bain de bouche morphine : dilution ORAMORPH dans 100 ml d’eau stérile 41

Alimentation - hydratation en fin de vie • Traitements dépendants de la phase de la pathologie et de l’espérance de vie • On ne meurt pas de faim en fin de vie : « privilégier alimentation plaisir et soins de bouche +++» (cf SFAP) • Alimentation artificielle rarement nécessaire • Hydratation artificielle non systématique et privilégier la SC 42

• Que ce soit à domicile ou en institution : – Pluridisciplinarité – Projet de soins => PROJET DE VIE – reconnaissance du rôle et de la parole de chacun – Formation – Ressources ( intervention des équipes de SP ( EMSP, réseau), HAD, bénévoles …) 43

Ressources • www. sfap. org • Centre de ressources national FX Bagnoud : www. croix-saintsimon. org • SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte • www. sfetd-douleur. org • MOBIQUAL : Les soins palliatifs en établissements de soins et d’hébergement pour personnes âgées ou handicapées et à domicile • FNCLCC : Standards, Options et Recommandations (SOR) : Nutrition en situation palliative ou terminale de l'adulte porteur de cancer évolutif, 2001 44

Merci de votre attention 45