DOULEURS ABDOMINALES Stratgie de prise en charge Dominique

DOULEURS ABDOMINALES Stratégie de prise en charge Dominique Pateron Service des Urgences Saint-Antoine Faculté Pierre et Marie Curie, Paris VI

EPIDEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES Fréquence : entre 4 et 8 % des passages d’adultes aux urgences Incidence d’hospitalisation : 18 à 66 %. Gravité et taux d’hospitalisation augmentent avec l’âge Décès : 0, 1 % chez le sujet jeune 7 % chez le sujet âgé Interventions chirurgicales effectuées en urgence : 40% Am J Emerg Med, 1995; 13: 301 -3

GENERALITES Comparaison entre diagnostic initial et diagnostic final : 50 -65 % Tentative d’aide diagnostique par ordinateur Intérêt d’un suivi des malades non admis Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 715 -721 Annales de chirurgie 1991 ; 45 : 273 -277 Am J Emerg Med 1994 ; 12 : 397 -404

Histoire de la maladie Clef du diagnostic Mauvaise prise ou interprétation = cause des erreurs Ann Emerg Med 1992 ; 21 : 534 -540 Am J Emerg Med 1996 ; 14 : 341 -345

RECEUIL DE DONNEES Essentiel Incapacité des patients des urgences; rôle de l'entourage et du médecin traitant Données de l'interrogatoire > données de l'examen physique Questionnaires préétablis > questionnaire au fil de la pensée Br Med J, 1986; 293: 800 -4

TERRAIN Age Femme en age de procréer, enceinte Patient vasculaire (ischémie coronarienne, AVC, hypertension, troubles du rythme) Diabétique Cancéreux Entérocolite inflammatoire Immunodépression Alcool, Cirrhose Médicaments : Antibiotique Corticoïdes Anti-coagulant Emerg Med Prac 1999, 1: 1 -19

PHYSIOPATHOLOGIE La paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal Innervée par des fibres somatiques qui convergent vers la corne postérieure du dermatome correspondant Douleur précise, en rapport avec la zone lésée La douleur viscérale (péritoine viscérale) intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome localisation vague, sourde, constrictive, projetée importante composante émotionnelle

Bouhassira, 2005

CAUSES Multiples organes et multiples systèmes y compris extra-abdominal Causes indéterminées : 40 % des cas Am J surg 1976 ; 131 : 219 -223

PREVALENCE DES CAUSES AURC, 1992

REPARTITION DES CAUSES EN FONCTION DE L'AGE % AURC, 1992 Dombal 1991

CAUSES EXTRAABDOMINALES Diabète IDM Pneumonie Acido-cétose alcoolique • Toxiques • • Vascularites Hyperthyroïdie Zona Hématome de paroi • MNI • Drépanocytose • • Emerg Med Clin North Am, 1989

ORGANISATION DU CHAOS Recherche d’emblée des signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital IAO Des signes de choc des stigmates de déshydratation ou d’hypovolémie Ben Vermeulen, SFMU, 2001

ECG

LA DOULEUR Brutale et intense d'emblée : chirurgicale Intensité : interprétation difficile ATCD de douleur similaire Durée : prévalence des affections chirurgicales ↓ Absence d'amélioration : lésion inflammatoire, ischémique Amélioration : Couverture épiploique Choc septique

IRRADIATION DE LA DOULEUR Irradiation descendante des coliques néphrétique; VPP/P : 4, 5 Scapulalgie des affections biliaires ; VPP/P : 3, 6 Stimulation nociceptive des plexus coeliaque et mésentérique ; pancréas VPP/P : 2, 2

FACTEURS INFLUANÇANT LA DOULEUR Repos : diminue les stimulations liées aux mouvements mais pas à l'inflammation Vomissements : diminue les douleurs liée à la distention (Occlusion; VPP/P 2, 2) ou à l'acidité Succèdent ou précèdent la douleur Alimentation, Ulcère : VPP/P 13, 3

INSPECTION Langue saburrale VPP/P = 1, 3 Absence de respiration abdominale, péritonite, VPP/P = 3, 8 Météorisme, prévalence 63%, VPP/P = 3, 2 Psoïtis

Examen physique Température : Par voie rectale Sensibilité et spécificité variable Moins sensible chez le sujet âgé Am J Emerg Med 1989 ; 7 : 391 -394 Am J surg 1983 ; 146 : 719 -722 N Engl J Med 1983 ; 306 : 945

Essentielle PALPATION Obèse Sujet âgé Valeur localisatrice Appendicite, FID (Se 80) Cholécystite, HD (Se 65, VPP/P = 5, 1) Pancréatite, HG (Se 10, VPP/P = 5, 8) Gastrite aiguë et UGD, épigastralgie (Se 36, VPP/P = 7) Sigmoïdite, FIG (Se 37, VPP/P = 8, 3) JAMA 1996; 276: 1589 -94 Clin Radiol 1993; 47: 100 -3

Examen physique Cholecystite (Test de Murphy) : Sensibilité : 97 % Spécifité : 50 % Appendicite (Test de Psoas) : Sensibilité : 16 % Spécificité : 95 % Br J Surg 1994 ; 81 : 279 Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 1695 -1712 JAMA 1996 ; 276 : 1589 -1594

Examen physique Paroi abdominale contractée = Augmentation de la douleur douleur pariétale Imprécision entre la localisation de la sensibilité et la localisation de l’organe. Br J Surg 1991 ; 78 : 223 -225 J Epidemiol 1997 ; 7 : 27 -32

Examen pelvien Toucher rectal : N’apporte pas d’élément supplémentaire dans l’appendicite Intéressant dans les prostatites, les maladies péri-rectales, les fécalomes, les corps étranges et les saignements. BMJ 1991 ; 302 : 386 -389

TOUCHERS PELVIENS Douleur et Appendicite : Se 55, VPP/P = 1, 9 < signes péritonéaux à la palpation Fitz Hugh Curtis TR : Infection périrectale Prostate Fécalome Corps étrangers Dixon, 1999, Br Med J Am J Emerg Med 1994 ; 12: 397 -402

Sujet âgé Difficultés diagnostiques dans 70 % (si le patient 80 ans) Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35 -42

Sujet âgé Diminution des signes cliniques Grave Affections chirurgicales Pathologies vasculaires

Sujet âgé La pathologie biliaire est la plus récente 2/3 des sujets âgés sont hospitalisés Diminution de la valeur de la fièvre et de la NFS pour le diagnostic des infections Recours à la chirurgie Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35 -50 Acad Emerg Med 1998 ; 5 : 1163 -1168 Emerg Med Clin North Am 1996 ; 14 : 615 -627

Patient HIV Causes : 65 % liées à l’immunodépression Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 511 -515

Patient HIV Mortalité = 10 % Diagnostics inhabituels : Entérocolites Lymphomes Pancréatites médicamenteuses Cholangites spécifiques N Engl J Med 1996 : 334 : 1461 -1467

Patientes en âge de procréer Douleurs pelviennes : Enceinte dans 13 % Interrogatoire et contexte non fiable Ann Emerg Med 1994 ; 24 : 697 -700 Ann Emerg Med 1989 ; 18 : 48 -50

CIRRHOSE Lithiase vésiculaire Infection liquide d'ascite Hépatite alcoolique CHC Thrombose

Examens complémentaires NFS : Normale : 10 à 60 % des appendicites chez l’adulte Normale chez l’enfant (douleur 24 H) Ne modifie pas les prises en charge des douleurs abdominales chez la femme enceinte Br J Clin Pract 1987 ; 41 : 794 -796 Arch Surg 1981 ; 116 : 885 -887 Br J Surg 1979 ; 66 : 782 -784 Am J Emerg Med 1995 ; 13 : 304 -306

Examens complémentaires CRP dans le diagnostic d’appendicite Sensibilité : 62 % Spécificité : 66 % CRP : intérêt faible dans les 12 premières heures Scand J Clin Lab invest 1997 ; 57 : 373 -380 Dis Col Rect 1994 ; 37 : 49 -51

Examens complémentaires Amylasémie et pancréatite aigue Sensibilité : 70 % Spécificité : 80 % Sans pancréatite : Augmentée en cas d’éthylisme Lipasémie : Le plus sensible et le plus spécifique Ann Surg 1989 ; 210 : 614 -620 Ann Emerg Med 1983 ; 12 : 294 -296

Examens complémentaires Bandelette urinaire Hématurie Leucocyturie dans 20 -30 % Germes des appendicites Hématurie dans 30 % des ruptures Am Surg 1996 ; 62 : 1028 -1033 d’anévrysme abdominal

Examens complémentaires A. S. P : Peu spécifique Informatif Obstruction Corps étranger Pneumopéritoine Ann Intern Med 1982 ; 97 : 257 -261

Examens complémentaires Echographie : Utile dans les pathologies lithiasiques urinaires, associée à la B. U. Intéressant dans les douleurs de l’hypochondre droit : lithiase, épaississement de la paroi vésiculaire ; dilatation ou signe de Murphy Intéressant en cas de suspicion de GEU Urology 1996 ; 47 : 637 -642 Acad Emerg Med 1998 ; 5 : 309 -313

Examens complémentaires Scanner Hélicoïdal Ex. de choix Dans les suspicions D’appendicite, De colique néphrétique De diverticulite D’abcès intra-abdominaux

Examens complémentaires Scanner : (suspicion d’appendicite) Sensibilité : 98 % Spécificité : 98 % Radiology 1997 ; 202 : 139 -144

Examens complémentaires Scanner : Modification du niveau de certitude diagnostique dans 60 % des patients Scanner = diminution de 24 % d’hospitalisation Centres spécialisés AJR 2000 ; 174 : 1391 -1396

Analgésiques Sans danger Aide au diagnostic Hospitalisation même en cas de soulagement de la douleur Réévaluation du patient 10 H plus tard J Emerg Med 1997 ; 15 : 775 -779 Acad Emerg Med 1996 ; 6 : 1086 -1092

ACEP : approach to patients presenting with a chief complaint of non traumatic acute abdominal pain

CONCLUSIONS Etape essentielle, notamment par l’interrogatoire Distinguer l’analyse initiale rapide de l’analyse détaillée secondaire Ne pas confondre rigueur et dogmes Répéter l’examen clinique (ou RX) Ne pas Confondre « douleur non spécifique » et « vous n’avez rien »