Prlvements multiorganes Prise en charge dun donneur potentiel

Prélèvements multi-organes Prise en charge d'un donneur potentiel Dr Julien Charpentier Réanimation médicale Hôpital Cochin – Paris Coordinateur Réseau Ouest francilien

Pré-hospitalier Admission "Passage" en mort encéphalique (ME) Bilan Transport Bloc opératoire Mesures de Réanimation J. Charpentier 10/2004

Réanimation du donneur Objectif: permettre le réalisation d'un prélèvement multi-organe n Maintient de l'homéostasie Évaluation des greffons potentiels Permettre une amélioration des organes n 6% d'obstacle médical au prélèvement n n Rapport d'activité Ef. G 2003 J. Charpentier 10/2004

Homéostasie… Traditionnellement: Règle des 100 PA systolique > 100 mm. Hg Diurèse > 100 ml/h Pa. O 2 > 100 mm. Hg Hb > 100 mg/dl … J. Charpentier 10/2004

Homéostasie… PAM : 65 mm. Hg et 100 mm. Hg Diurèse : 1 et 1, 5 m. L/kg/h Hémoglobine : 7 et 9 g/d. L Lactate artériel normal Pa. O 2 > 80 mm. Hg Température : 35° 5 et 38°C p. H normal Calcémie et phosphorémie normales J. Charpentier 10/2004

Incidence des "anomalies" au cours de la mort encéphalique % Smith et al. Physiologic changes during brain… JHLT 2004 100 80 81 65 60 40 28 25 18 20 11 0 Hypotension Diabète insipide CIVD Arythmies Œdème pulmonaire Acidose métabolique J. Charpentier 10/2004

Vitesse de survenue Mort encéphalique Circonstances Inflammation • • • Sympathique Parasympathique Hormonales Mécanisme lésionnel ATCD cardiaques Hypothermie Sepsis Hémorragie Diurèse osmotique Atteinte cardiaque Terrain Diabète insipide Défaillance CC Critères diagnostic J. Charpentier 10/2004

Reconnaissance de la défaillance cardio-circulatoire n n n Indispensable et difficile Peu d'étude chez les patients en ME Critères cliniques et paracliniques n n Tachycardie Oligurie Marbrures cutanées Hyperlactatémie Pris en défaut J. Charpentier 10/2004

Détecter une hypovolémie n n Chez des patients de réanimation, signes cliniques insuffisants… Critères dynamiques n n n Modification par la mort encéphalique ? Variation respiratoire en VC Patient en rythme sinusal n PAS : 10 mm. Hg ou 9 % n down : 5 mm. Hg n Pression pulsée : 13% n Lever de jambe n Critères échographiques ∆ up ∆PS ∆ down Pause expiratoire Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness. Chest 2002; 121(6): 2000 -8 J. Charpentier 10/2004

Détecter une dysfonction myocardique n n L'examen diagnostic "de référence" est l'échocardiographie éventuellement par voie transoesophagienne (TO) En fonction des "habitudes, services, moyens, personnes…" n n Cathéter artériel pulmonaire (CAP) Picco™ Doppler oesophagien Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain natriuretic peptide): données préliminaires J. Charpentier 10/2004

Remplissage vasculaire n n Risque d'œdème pulmonaire Cristalloïdes ou colloïdes ? n n Volume moindre si colloïdes Les HEA n n Cittanova et al. Effets of hydroxyethy… Lancet 1996 Conférence d'expert 1998 Elohes® (200/0, 6) a été contre-indiqué car responsable de néphrose osmotique HEA de génération récente avec PM moyen et faible degré de substitution (200/0, 4) semblent utilisable si dose < 30 m. L/kg/J 1 J. Charpentier 10/2004

Inotropes n n Après correction d'une hypovolémie Objectif de PAM 65 mm. Hg Le. Doux et al Effects of perfusion pressure CCM 2000 n n Noradrénaline: catécholamine de choix par rapport à la dopamine (effets tachycardisants) Permet une amélioration de la qualité des greffons rénaux Schnuelle et al. Effects of catecholamines… Transpl 2001 n Si défaillance myocardique: adjoindre un inotrope positif (dobutamine) J. Charpentier 10/2004

Vasopressine (AVP) Iwai A et al. Effects of vasopressin… Transp 1989 Pennefather S et al. Use of vasopressin… Transp 1995 n Étude prospective randomisée vs placebo n n n 24 sujets en mort encéphalique < 24 h 11 (groupe AVP: 2, 5 UI/h) vs 13 (contrôle) Résultats: n Amélioration de la pression artérielle n Diminution des doses d'inotropes Effet sur les circulations régionales ? Effet sur la qualité des gréffons ? J. Charpentier 10/2004

Amélioration des greffons n Mise en place d'un CAP Stoica S et al. Swan-Ganz assessment. , JHLT 2002 n Amélioration de la fonction après échographie de stress à la Dobutamine Kono et al. Usefulness of low dose Dobu. Am J Cardiol 1999 Monitorage important car instabilité J. Charpentier 10/2004

Diabète insipide n n 65 % des patients en Mort encéphalique Conséquences graves n n Hypovolémie Désordres métaboliques n n Sodium, Potassium Calcium, Phosphore Débuter le traitement dés le diagnostic porté Attention n n Polyurie d'entraînement / compensation Hyperglycémie par la compensation J. Charpentier 10/2004

Polyurie > 2 m. L/kg/h Éliminer une polyurie secondaire • Osmotique (Mannitol, hyperglycémie) Ionogramme sang et urines • Induite (Diurétique) • Adaptée (Surcharge) Affirmer le diabète insipide • Urines hypotoniques (Densité < 1005) • Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité Traitement Symptomatique Étiologique Compensation de la polyurie Glucosé 2, 5% + électrolytes Contrôle glycémique Desmopressine (Minirin®) 0, 5 – 1 µg IVD puis /6 à 12 h Objectif: diurèse 1 – 1, 5 m. L/kg/h Surveillance ionogrammes J. Charpentier 10/2004

Hormonothérapie ? n n Insuline: administration nécessaire (hyper. G) Hormones thyroïdiennes: n Déplétion en Triiodothyronine (T 3) Powner et al. Hormonal changes. . . CCM 1990 n n Apport de T 3 "recommandée" Wheeldon et Rosendale Résultats divergents Randell et al. T 3 is not indicated… Transpl Proc 1993 n Stéroïdes: résultats divergents – Effets sur l'inflammation pulmonaire ? J. Charpentier 10/2004

Transforming the "unacceptable" donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique. Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR. 1995; 14(4): 734 -42 52 donneurs potentiels avec cathéter artériel pulmonaire (CAP) 35 % de défaillance hémodynamique initiale 1) Supplémentation hormonale 2) Prise en charge avec CAP Methylprednisone: 15 mg/kg n n n PAM > 60 mm. Hg PVC < 12 mm. Hg PAPO < 12 mm. Hg T 3: 4 µg + 3 µg/h AVP: 1 UI + 0, 5 – 4 UI/h 92 % des cas, récupération d'un état hémodynamique "satisfaisant" J. Charpentier 10/2004

n n n Rétrospectif – US – 10. 292 Morts encéphaliques Janvier 2000 – Novembre 2001 701 patients avec "hormonal ressuscitation": Hormones (MP-T 3 -AVP) Nombre d'organes prélèves /sujet : 3. 1 -> 3. 8 (+22. 5%) soit 2. 053 organes de plus/an J. Charpentier 10/2004

Effets de chaque produit ? Nonhormonal = 0, 1 ou 2 produits J. Charpentier 10/2004

n n Rétrospectif – 4. 343 transplantés cardiaques Novembre 1999 – Décembre 2001 3 HR versus non 3 HR Décès à J 30 et fonction cardiaque 3 HR non 3 HR Mortalité 1 mois 96. 2% 92. 1% Dysfonction 11. 6% 5. 6% Résultats variés pour les associations. Données insuffisantes pour conclure J. Charpentier 10/2004

PAM < 65 mm. Hg Monitorage minimum: Electrocardioscope, Oxymétrie de pouls Pression artérielle sanglante Voie veineuse profonde Surveillance thermique Sonde urinaire NON Compensation diurèse OUI Signes d'hypovolémie ? OUI Remplissage NON Noradrénaline 0, 25 à 0, 5 µg/kg/min PAM < 65 mm. Hg Monitorage étendu: Monitorage minimum + Exploration hémodynamique Échographies répétées Cathétérisme droit Ou Doppler oesophagien ou. Picco Hypovolémie Remplissage Prise en charge du diabète insipide Incompétence myocardique Hypothermie ? Hypocalcémie ? Vasoplégie Noradrénaline + remplissage Dobutamine Adrénaline J. Charpentier 10/2004

Prise en charge respiratoire n Objectifs: n n n Assurer une oxygénation périphérique Protéger le poumon si prélèvement L'optimisation de la prise en charge permet de rendre un greffon prélevable Tout donneur d'organe est un donneur de poumon potentiel Pa. O 2/Fi. O 2 est insuffisant pour juger la qualité d'un greffon J. Charpentier 10/2004

Problèmes ventilatoires n n Circonstances initiales (coma, polytraumatisme) Du à la ME: œdème pulmonaire n n n Par défaillance gauche Par altération de la perméabilité capillaire (vasoconstriction, inflammation…) Du à la réanimation n n Encombrement bronchique Infection Remplissage Toxicité de l'oxygène Effet de haut niveau de PEEP J. Charpentier 10/2004

Réanimation respiratoire n Optimisation de la ventilation mécanique n n n Pa. O 2 : 80 à 100 mm. Hg - Fi. O 2 minimum Pa. CO 2 : 35 à 40 mm. Hg PEP = 5 mm. Hg Manœuvres de recrutements : après épreuve d'apnée… Évaluer le retentissement du remplissage Prévention de l'infection n n Fibroscopie bronchique : toilette et prélèvements Antibiothérapie par Amox + ac clavulanique J. Charpentier 10/2004

Hémostase - Objectifs n n n Plaquettes > 50 G/L Hb : 7 à 9 g/d. L Fibrinogéne > 1 g/L TP > 40% Attention: la desmopressine active le facteur willebrand ce qui majore le risque de thrombose lors des prélèvements pancréatiques J. Charpentier 10/2004

Problèmes pratiques n Délai avant réalisation du prélèvement n Monitorage adapté n n Cathéter veineux central n Cathéter artériel Transport à risque J. Charpentier 10/2004

Futur n Supplémentation hormonale ? n Traitement anti-inflammatoires ? n Heat shock proteines – "heat preconditionning" n Importance de l'activation endothéliale J. Charpentier 10/2004