Urgences soins palliatifs prise en charge au service

Urgences – soins palliatifs: prise en charge au service des urgences des patients ayant une pathologie chronique et incurable au stade palliatif. Dr DUTECH-service des urgences-UHCD Hôpital Rives de Seine 2017

Plan • Urgences/soins palliatifs le paradoxe ? • Difficultés de prise en charge aux urgences – Cas cliniques – Revue de la littérature • Propositions d’amélioration • Discussion • Bibliographie

Le paradoxe? Le paradigme? Une idée saugrenue? Des « soins palliatifs » aux urgences? Pourquoi les patients viennent il aux urgences? Mission des SAU? Structure des SAU? Cas cliniques pour appréhender la vraie vie Quelles difficultés? Pour qui? Quelles améliorations?

Mourir à l’hôpital • 58% de décès à l’hôpital, 27% à domicile • 2/3 des patients qui décèdent à l’hôpital ont une maladie dont la gravité et l’évolution nécessite vraisemblablement des soins palliatifs. Cepi. DC inserm-ONFV rapport 2011 et 2014

Mourir aux urgences • 37% des patients hospitalisés en « fin de vie » , décèdent aux urgences-UHCD, 14742 décès 2010 • 50% décèdent dans les 24 premières heures. • 7, 5% des patients décédés au SAU bénéficient de « soins palliatifs » • 48% ont entre 76 et 90 ans, 17% plus de 90 ans, 2% moins de 45 ans. Cepi. DC inserm ONFV rapports 2011 2014

• • Motifs de recours aux urgences des patients ayant une pathologie chronique incurable au stade palliatif: Douleur Détresse vitale Fin de vie Difficulté sociale, familiale, organisationnelle

Mission des services d’urgences • C’est quoi une urgence? Toute situation non prévue, de survenue brutale, demandant une réponse rapide • Mission des services d’urgence: – accueil en permanence de toute personne en situation d’urgence véritable ou ressentie – Ce qui est ressenti comme une urgence, avec une prise en charge globale et continue des besoins circulaire DHOS 16 zvril 2003

Mme J, 85 ans • 85 ans arrive aux urgences en ambulance, • Samedi fin d’après midi • Cachectique, consciente, visage crispé hypotension 6/4, teint gris, marbrure des genoux • Parle avec difficultés, me dit immédiatement qu’elle souhaite qu’on la laisse tranquille…

Mme J, 85 ans • Refus de prise en charge d’un cancer du sein gauche • Frère vit en Belgique, très inquiet, appelé par la concierge car depuis qq semaines dégradation de l’état général de Mme, qui d’ailleurs n’est pas sortie de chez elle depuis 48 h • Ouverture de porte par les pompiers à la demande du frère, Mme J retrouvée au sol, au milieu de ses excréments, refuse de partir avec les pompiers…placée dans son lit • Son frère devant l’état grabataire et l’apparente souffrance de sa sœur finit par la convaincre d’être conduite aux urgences en ambulance dans l’après midi

Mme J : Quelles sont les difficultés? • État de choc- soins palliatif, fin de vie- comment? Pourquoi? LAT? nécessité de réunir des informations…il est urgent de ne pas se précipiter. • Aucun dossier, patiente inconnue de l’hôpital, aucun suivi médical depuis 2 ans. • Souhait de mourir chez elle / demande de prise en charge du frère… • Douleur : Patiente qui dit que tout va bien qu’elle n’a pas mal; visage crispé, prostrée, chuchote, opposante…ALGOPLUS 2 -3 • Samedi après midi-pas d’EMSP- plus de médecins en MCO accompagnement ne peut se faire qu’aux urgences UHCD, service « surchargé » … • Pas de médecin référent, pas de médecin généraliste, pas de médecin autre que ceux du service (2!)

Mr R, 75 ans • 75 ans, surinfection pulmonaire, arrivé vers 04 h du matin pour dyspnée et fièvre, O 2 2 l/mn, bilan peu altéré, • Patient polyvasculaire, hémiparésie droite suite AVC il y a 10 ans, difficultés anciennes à la marche, augmentée • Vit avec son épouse à Courbevoie, une fille en Angleterre, aucune aide au domicile. • Cancer hépatique avec métastases, douleurs sous patch de morphine, perte d’autonomie…non connu de l’hôpital, non connu d’un réseau d’onco ou de soins palliatifs, pas d’HAD… en attente d’une euthanasie en Belgique… • MT qui le suivait depuis 15 ans refuse prise en charge des soins palliatifs • Épouse qui souhaiterait une entrée en USP en attendant mais n’a pas trouvé de médecin généraliste acceptant de remplir la demande • Lundi matin, peu de malades aux urgences, 5 médecins.

Mr R: quelles sont les difficultés? • Le contexte socio médical ! La nécessité de tout évaluer de tout mettre en place… Le refus de prise en charge par le MT… • Les douleurs, le traitement morphinique non équilibré et l’utilisation de patch avec état fébrile • MAIS 5 médecins aux urgences, un correspondant douleur et USP parmi les médecins présents, les secrétariats médicaux ouverts, EMASP et USP disponibles…peu de patients aux urgences, le patient et son épouse ont passé la nuit dans un box avec un deuxième brancards pour que Mme puisse dormir, petit déjeuner servi par l’aide soignante…

Mme L, 36 ans • lundi midi en hiver, heure de repas des équipes des urgences • Détresse respiratoire aigue, transport pompiers non médicalisé, Sp. O 2 50% au domicile, 75% sous 15 l/mn à l’arrivée aux urgences, consciente, parle difficilement…hémodynamique normale. • Fiche pompiers: « Opérée du cerveau » , hémiplégie droite…sous lovenox, corticoides, keppra, dafalgan, augmentin • Mariée, 3 enfants… • Prise en charge par infirmière d’accueil et d’orientation, appel du praticien hospitalier, installation en salle d’urgence vitale (SAUV), préparation du matériel d’intubation par l’infirmière de SAUV…on l’intube? On l’intube? Elle a 75% de Sp. O 2 on l’intube? Le masque haute concentration se vide lorsqu’elle inspire…on l’intube?

Mme L suite • Suivie à la pitié salpétrière, parvient à me donner le nom du neurologue…c’est l’interne qui répond et propose de me rappeler quand elle aura le dossier… • 5 mn après appel de son neurologue (femme) : « Oh non pas elle, elle a 3 jeunes enfants, elle est si attachante… » Glioblastome 2012, opéré 2 fois, Nième cure de chimio, échappement, progression… • « Je suis contente qu’elle ai pu passer noël avec ses enfants…oh non pas elle…soyons raisonnables il ne faut pas intuber cette patiente mais tout le reste doit être tenté, si vous voulez bien je voudrais pouvoir le dire moi-même à son mari, qu’il m’appelle dès qu’il arrive » • Oui mais … pourquoi est elle dyspnéique? Crp =9 ; RP normale…. Explications données à Mme, sévérité de la situation (Pa. O 2 54, Pc. O 2 53) VNI expliquée et acceptée par Mme…amélioration lente Spo 2 95% en VSAI Fi. O 2 100% • VNI, appel réa de l’USC… » La VNI c’est aux urgences ou en USC… » , rencontre du mari, appel neurologue, explications au mari • Appel de l’EMASP…pour demander accompagnement famille et patiente… » merci car en USC ils ne sous appellent jamais… »

Mme L: quelles sont les difficultés? • Situation d’urgence vitale…patiente très jeune…stress de l’équipe des urgences… • Aucune information médicale mais suspicion de « soins palliatifs » • Neurologue difficile à joindre, émotion très grande à l’annonce de la situation de détresse vitale… • Famille absente • Soins limités, mais soins techniques entrepris nécessite hospi en USC… • Difficultés d’interaction USC-USP

Revue de la littérature • Quelles sont les difficultés de prise en charge aux urgences des patients ayant une pathologie chronique et incurable au stade palliatif? • Revue de la littérature • 2000 à avril 2014

En France • Loi 9 juin 1999 : garantir l’accès aux soins palliatifs pour tous. Programmes nationaux successifs • Loi du 22 avril 2005 • 2007 soins palliatifs sont au programme de l’ECN • 2010 création ONFV , ministre des affaires sociales et de la santé: apporter au débat public des données objectives et fiables quant à la réalité des situations de fin de vie en France et d’éclairer les choix réalisés en matière de politiques sanitaires et sociales • 2013 rapport plan 2008 -2012, création master option recherche

Dans le monde • Royaume uni : (1967 Cicely Saunders St Christopher’s hospice…)plans et rapports depuis 2008 • Europe : 1 er rapport demandé par le parlement 2007, beaucoup de diversité et de divergence • Etats unis : la prise en charge des soins de fin de vie est sous la responsabilité directe de l’infirmière depuis 1997. en 2010 création d’une sous spécialité de médecine d’urgence en soins palliatifs • Australie plans nationaux 2010 • Canada plan nationaux 2001

Point de vue des soignants non médicaux • • • Difficultés de lieux : – un lieu « bruyant, agité, chaotique » , – Soignants multitaches, le flux des malades qui « frappent à la porte » ne s’arrête jamais. – Le service des urgences ne permet pas d’offrir le calme, le recueil et l’intimité nécessaires. – Spécificité du « tri » , de la priorisation par l’IOA – Discontinuité des présences, pas de suivi, établir une relation de confiance? Difficultés liées au temps – Équipes débordées : pas assez de temps à consacrer au patient et à leur famille – Recherche d’information, discussion, prise de décision chronophages pour le médecin – Les médecins ne disposent pas assez de temps pour informer et expliquer ce qui rend plus difficile les relations de la totalité de l’équipe – Pas assez de temps de recueillement pour les familles Difficultés de formation et de connaissance – pas assez formés à la mise en œuvre des soins palliatifs: en particulier utilisation des antalgiques et prise en charge de la dyspnée

Point de vue des soignants non médicaux • Difficultés d’attitude et de communication – Leur avis n’est pas assez recherché et entendu lors de l’élaboration du projet de soins – Pas assez de partage et de traçabilité des projets de soins et de leur justification • Difficultés psychologiques et éthiques – Difficultés à se situer soi-même par rapport à la mort, sentiment de malaise et de fuite plus ou moins consciente – Disent ne pas savoir quoi dire, quel comportement adopter face aux familles et aux patients – Frustration parfois à ne pas mettre en œuvre de techniques de réanimations – Sens des soins douloureux? Prise de sang? – Ressentent le besoin d’avoir quelqu’un qui vous dise que ce que vous faites est bien – Manque d’accompagnement et de soutien des soignants après le décès…ne pas pouvoir faire de pause

Point de vue des soignants médicaux • Difficultés de lieu: – Trop de bruits, d’alarmes, de patients agités, de cris • Difficultés liées au temps: – Manque de temps pour l’évaluation de la situation pour expliquer et échanger avec les familles patients, pas assez de temps pour expliquer au reste de l’équipe – Surcharge de travail • Difficultés d’information: – Parcours de soin du patient? Projet thérapeutique? Nécessite beaucoup trop de temps – Directives anticipées? Tracées? Personne de confiance? – Recherche des éléments essentiels au processus de décision médicale – Données manquantes 24 h/24 – Absence de l’expertises des EMSP 24 h/24

Point de vue des soignants médicaux • Difficultés de formation et de connaissances: – Jeunes médecins inexpérimentés, peu encadrés – Peu de formation initiale et continue – « les jeunes docteurs aux urgences ne se rendent pas compte qu’ils vont passer autant voire plus de temps à soigner une pathologie chronique plutôt qu’une maladie brutale ou traumatique » – Méconnaissance de la loi, de ses modalités d’application • Difficultés d’attitude et de communication: – Établir un contact avec ce patient que le médecin rencontre pour la première fois dans des conditions d’exception et sans toujours connaitre son parcours de soins • Difficultés psychologiques et éthiques: – Situation très chargée en émotion, surtout pour le médecin des urgences pour qui il est plus confortable d’agir et de se cacher derrière la technique – Question du juste soin, pas de procédure codifiée à l’avance – Manque anticipation par les médecins référents – Expliquer les choix aux patients et famille – Poursuite médico-légales?

Point de vue des patients et des proches • Non préparés aux symptômes de fin de vie, désemparés…service des urgences comme seul recours • Trop d’attente et d’absence d’explications, notamment lors de l’accueil et de la priorisation • Une mort attendue et non spectaculaire semble allonger le temps d’attente et l’absence de priorisation • Sentiment d’abandon et de stress généré par l’attente • Absence de prise en compte et de traitement des symptômes • Difficultés lors de situations de mésententes parmi l’équipe soignante

Les difficultés • Manque d’anticipation/priorisation IOA • Manque de partage d’information, disponibilité 24 h/24 • Manque de formation douleur / SP • Manque de savoir être • Manque de temps et de quiétude • Connaissance de la loi • Manque de débriefing? • Manque d’évaluation

Proposition d’Améliorations • Formation continue douleur/soins palliatifs, Connaissance de la loi • Anticiper le parcours du malade au sein même du service des urgences, établir une procédure globale(lieu? priorisation? Dossier spécifique? qui appeler? Disponibilité EMASP? Quand? As sociale? ) • Repérage des patients ayant une pathologie chronique et incurable au stade palliatif venant aux urgences, signalement à l’EMASP? • Favoriser les partages d’informations médicales, accessibles 24 h/24 • Favoriser l’échange entre tous les personnels de l’équipe • Tracer la pensée médicale et les décisions dans les dossier • Organiser un débriefing quand cela est nécessaire, anticiper les besoins des personnels, encadrement des jeunes professionnels par les plus anciens • =>(Parcours du malade dans le GHT? )

Bibliographie • • • • Articles C. BAILEY et al. Dying cases in emergency places: caring for the dying in the emergency departments. Soc S Med 2011 ; 73: 1371 -1377. C. BAILEY et al. Trajectories of end-of-life care in the emergency department. An Emerg Med 2011; 57: 362369. L. BECKSTRAND et al. Emergency nurses’ perceptions of size, frequency, and magnitude of obstacles and supportive behaviors in end-of-life care. J Emerg Nurs 2008; 34: 290 -300. V. BRADLEY et al. Do patients die well in your emergency department? Emerg Med Austr 2013; 25: 334 -339. H. CHAUVIN et al. L’accueil du patient en situation palliative aux urgences. Revue de l’infirmière. 2013 ; 187 : 20 -22. C. GRANGE et al. Accompagnement de la fin de vie aux urgences. Rev Int S Pall 2012 ; 27 : 85. 90. R. GRUZEN et al. Does palliative have a future in the emergency department ? Discussion with attending emergency physicians? J Pain Sym Man 2011; 43: 1 -9. Q. J. KENEN et al. Palliative care in the emergency department. An Emerg Med 2010; 56: 17 A-19 A. S. LAMBA et al. Integration of palliative care into emergency medicine : the improving palliative care in emergency medicine (IPAL-EM) collaboration. J Emerg Med 2014; 46: 264 -270. S. LAMBA et al. Palliative care provision in the emergency department: barriers reported by emergency physicians. J Pall Med 2013; 16: 143 -147. A. SMITH et al. Am I doing the right thing? An Emerg Med. 2009; 54: 89 -93. A. SMITH et al. Emergency department experiences of acutely symptomatic patients with terminal illness and their family caregivers. J Pain Sym Man. 2010; 39: 972 -981. C. WEISE et al. Palliative care and emergency medicine : how cant hey work together? Eur J Pall Care 2009; 16: 245 -247.

Bibliographie Internet V. HUOT-MAIRE et al. Modalités de réponse des structures d’urgence aux situations palliatives. CORPALIF. 2012. http: //www. respalif. com/index. php? option=com_content&view=article&id=97&Itemid=89 • S. MOREA. Soins palliatifs et urgences Repérage des patients en soins palliatifs passant par les urgenes. SFAP. 2013 http: //recordings. slideonline. eu/2013/SFAP 2013/index. html? videoid=128 • ONFV. Rapports 2010 2011 et 2013 http: //www. onfv. org/ • Circulaire DHOS/O 1 n° 2003 -195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences • http: //www. sante. gouv. fr/fichiers/bo/2003/03 -20/a 0201409. htm • • Thèses JB. BICHAT. Fin de vie et soins palliatifs en médecine d’urgence : à propos d’une enquête nationale de pratique. 2011. Nancy. JR. SAVINEAU-RAETH. Analyse des pratiques professionnelles et du ressenti des soignants dans la prise en charge de la fin de vie aux urgences. 2013. STRASBOURG. Mémoire: S. BELLIER, M. DUTECH Revue de la littérature des difficultés rencontrées aux urgences lors de la prise en charge des patients ayant une pathologie chronique et incurable au stade des soins palliatifs. DIU accompagnement et médecine palliative adulte, pédiatrique et gériatrique. Université Paris 5. 2013 -2014.