Slection des Mdicaments pour la Prise en Charge

Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA Dr Vincent Habiyambere, OMS/AMDS Accra, Ghana, Janvier 2006

Objectif du Module • Examiner le processus de sélection des médicaments adaptés à des contextes changeant rapidement pour la prise en charge des PVVIH/SIDA et le traitement ARV.

Plan de la Présentation • Rappel sur les principes du traitement du VIH/SIDA – – – • Éléments fondamentaux et les objectifs Traitement des infections par le VIH dans divers groupes de population. Traitement des infections opportunistes (IO). Éléments fondamentaux du processus de sélection des médicaments.

Principe Fondamental du Traitement du VIH/SIDA Réduire la charge virale du plasma le plus possible et le plus longtemps possible.

Éléments Fondamentaux du Traitement contre le VIH/SIDA • • • Utilisation des antirétroviraux (ARV) pour prévenir la reproduction du virus du VIH dans les cellules. Traitement des infections opportunistes entraînées par un système immunitaire affaibli. Suivi, évaluation et adaptation du traitement pour prévenir la résistance aux médicaments et pour maximiser les effets du Traitement Antirétroviral (TAR).

Six objectifs thérapeutiques du traitement du VIH/SIDA 1. Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH. 2. Amélioration de la qualité de vie. 3. Rétablissement et préservation des fonctions immunologiques. 4. 5. 6. Suppression maximale et durable de la reproduction virale. Réduction du besoin d’intervention et d’aide médicale. Prévention et réduction des souches résistantes aux médicaments contre le VIH et les infections opportunistes.

Traitement du VIH dans divers groupes de population • Adultes et adolescents • Femmes enceintes ou femmes en âge de procréer • Enfants • Personnes atteintes de co-infection: tuberculose et VIH. • Travailleurs de la santé et des services d’urgence (exposition professionnelle) • Victimes d’agression sexuelle.

Les recommandations de l'OMS pour une approche de santé publique • Traitement ARV standardisé pour le passage à l'échelle: Plus facile pour la formation du personnel w Approvisionnement plus facile car limité à un nombre limité des produits w Efficacité plus facilement évaluée w Suivi des patients plus simple w

L' approche de santé publique Quatre questions principales: 1. Quand commencer le traitement? 2. Quels produits utiliser? 3. Quand faut-il changer de traitement? 4. Comment faire le suivi du traitement?

1. Quand commencer le traitement • Si test CD 4 disponible: – Tout CD 4 < 200 cellules/ml – Stade IV quelque soit le niveau de CD 4 – Stade III si CD 4 <350 • Si test CD 4 non disponible : – Stade III & IV – Stade II si TLC <1200 * TLC=total lymphocyte count

Infections Opportunistes • Traiter rapidement, conformément aux protocoles nationaux, même si les ARV ne sont pas disponibles. • L’approvisionnement continu en médicaments contre les infections opportunistes est nécessaire.

2. Quels médicaments utiliser? • Le consensus a été atteint sur ce sujet: – Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV – 2 ARVs ne sont pas recommandés car inefficaces et il y a risque de résistance.

Traitement de première intention le principe 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) + 1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (1 INNTI)

Liste des ARVs (liste de l'OMS) Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) • abacavir (ABC) • didanosine (dd. I) • lamivudine (3 TC) • stavudine (d 4 T) • zidovudine (ZDV or AZT)

Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) • efavirenz (EFV or EFZ) • névirapine (NVP) Inhibiteurs de protéase (PI) • indinavir (IDV) • lopinavir+ritonavir (LPV/r) • nelfinavir (NFV) • saquinavir (SQV) • ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV)

Formes combinées d'ARV disponibles en 2003 d 4 T (30 mg) + 3 TC (150 mg) + NVP (200 mg) 3 ARVs combinés d 4 T (40 mg) + 3 TC (150 mg) + NVP (200 mg) ZDV (300 mg) + 3 TC (150 mg) + ABC (300 mg) d 4 T (30 mg) + 3 TC (150 mg) 2 ARV combinés (à utiliser avec un troisième ARV ex. NVP, EFV, ABC) d 4 T (40 mg) + 3 TC (150 mg) ZDV (300 mg) + 3 TC (150 mg).

Éléments de Base du Processus de Sélection • Comité de sélection multidisciplinaire • Choix des médicaments d’après des critères préétablis. • Prise en considération des combinaisons d’ARV pour optimiser l’adhésion au traitement.

Sélection des Anti-rétroviraux selon les Protocoles de Traitement Nationaux • Traitement de première intention aux ARV • Traitement de deuxième intention aux ARV • PTME • Traitement PPE (prophylaxie postexposition)

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Adultes/Adolescents 1ère intention 2ème intention d 4 T or ZDV TDF or ABC Plus 3 TC dd. I Plus NVP or EFZ Inhibiteur de protéase: LPV/r or SQV/r * * NFV en cas d'absence de chaîne de froid

Critères de choix des ARVs de première intention • • • Efficacité Sécurité Possibilités des options futures Facilité d'adhérence Disponibilités de formes combinées d'ARVs Co-infection (TB) et risque de grossesse Autres médications Présence d'une souche résistante Coût et disponibilité Infrastructures disponibles Milieu rural

Problèmes avec le traitement de 2ème intention • Nombre élevé de comprimés • Chaîne de froid pour RTV • Coût élevé

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Enfants 1ère intention 2ème intention d 4 T or ZDV ABC * Plus 3 TC dd. I Plus NVP or EFZ Inhibiteurs de protéase: LPV/r ou NFV, ou SQV/r si poids >25 kg *Données pharmacocinétiques insuffisantes pour TDF chez les enfants: toxicité osseuse de la TDF

PTME: femmes enceintes sans indications de traitement ARV Différents régimes Mère ZDV à commencer à 28 semaines de grossesse et continuer durant le travail ZDV + 3 TC à commencer à 36 semaines de grossesse et a continuer durant le travail Dose unique de NVP Enfant ZDV pendant une semaine ZDV + 3 TC pendant une semaine Dose unique de NVP

Femmes enceintes avec indication de traitement ARV Mère • Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes) • Traitement ARV de 1ère intention: ZDV + 3 TC + NVP ou d 4 T + 3 TC + NVP Infants • Suivre les indications du tableau précédent

Prophylaxis en cas d'exposition accidentelle: Post -exposure prophylaxis (PEP) • Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72 heures pour une durée de 28 jours (4 semaines). • PEP fréquemment utilisés: – Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir) 300 mg AZT+150 mg 3 TC 2 fois / jour pdt 28 jours – Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV 2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800 mg ou un autre IP (NFV, LPV/r) • Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses involontaires – Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004: Revised Edition

Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents ARVs/catégorie Dose INTI Abacavir (ABC) 300 mg 2 fois / jour Didanosine (ddl) 400 mg 1 fois / jour (250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg) (250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF) Lamivudine (3 TC) Stavudine (d 4 T) 150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour 40 mg 2 fois / jour (30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg) Zidovudine (ZDV) 300 mg 2 fois / jour Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) 300 mg 1 fois / jour

Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents ARVs/catégorie Dose INNTI Efavirenz (EFV) 600 mg 1 fois / jour Nevirapine (NVP) 200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour IP Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg 2 fois / jour Lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg 2 fois / jour 533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP Nelfinavir (NFV) 1250 mg 2 fois / jour Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois / jour

Toute PVVIH n'a pas besoin d'ARVs: tout dépend de la progression de l'infection Prevention: ABC, UP, PEP, STI, IDU, Blood safety, PMTCT, IEC, etc. Soins palliatifs ARVs Prevention & Treatment IOs (eg. TB) Appui Psychosocial Conseil, dépistage volontaire (CDV) Non-infect Asymptomat. HIV IO SIDA Progression du VIH Terminal

Produits Essentiels pour la prise en charge médicale et Traitement Antirétroviral (TAR) • • Matières et réactifs essentiels aux tests de VIH et autres examens de labo. Médicaments essentiels contre les infections opportunistes. Médicaments de la douleur, des soins palliatifs. ARVs.

Vivre avec le VIH: le VIH ne doit pas être une fatalité !