Particularitile anatomo fiziologice i semiologia afeciunilor tegumentelor mucoaselor

Particularităţile anatomo – fiziologice şi semiologia afecţiunilor tegumentelor, mucoaselor, fanerelor, ţesutului adipos subcutanat şi sistemului osos şi muscular la copii de diferite vîrste. Titular de curs Conferenţiar universitar Ala Holban

Tegumentul la copii, ca şi la adulţi, este format din 3 straturi succesive, dispuse de la suprafață spre profunzime: • a) epidermul sau stratul superficial; • b) dermul sau pielea propriu-zisă; • c) hipodermul sau țesutul adipos subcutanat. • Între 1 și 2 -lea strat se află joncțiunea epidermodermică sau membrana bazală. Anexele pielii sunt: • fanerele (unghiile, firele de păr) ; • glandele (sudoripare şi sebacee).

Particularităţi anatomice ale tegumentelor la copii (I): strat cornos subţire; epiderm fraged şi spongios; membrana bazală nedezvoltată, fină şi poroasă; grosimea epidermului la nou-născuţi variază în dependenţă de regiunea corpului de la 0, 15 până la 0, 25 mm în timp ce la adulţi aceste valori pot fi 0, 250, 36 mm; stratul granular la copii e slab dezvoltat fapt care explică transparenţa pielii copiilor precum şi culoarea ei roză;

Particularităţi anatomice ale tegumentelor la copii (II): stratul cornos este mult mai subţire şi mai lasc ca la adult; legătura intre epidem şi dermă este slab dezvoltată: în unele afecţiuni ale tegumentelor se produce detaşarea epidermului, prin acest fapt explică dezvoltarea uşoară a epidermolizei, formarea uşoară a veziculelor, bulelor la copii; strat reticular al dermului insuficient dezvoltat; vascularizare ( rețea capilară) bogată.

Particularităţi funconale pielii la copii (I): • Funcţia de protecţie, mai slabă ca la adult ( epiderm mai subţire, fraged şi spongios, mebrană bazală nedezvoltată, strat cornos subţire şi lasc, strat reticular slab dezvoltat, insuficienţa melaninei ) • Sensibilitatea pielii copiilor este mai mare, infectarea ei se produce mai uşor, fapt care este legat de dezvoltarea incompletă a cheratinei din stratul cornos, imaturitatea factorilor imunităţii locale. • Suprafaţa pielii copiilor este mai uscată decât la adult predispoziţie către descuamare în urma paracheratozei fizilogice şi a funcţiei scăzute a aparatului glandular al pielii.

Particularităţi funconale pielii la copii (II): • Funcţia excretorie a pielii la copiii mici este imperfectă. Glandele sudoripare la naştere sunt funcţional nedezvoltate ( cu excepţia regiunii gîtului şi părţii piloase a capului). • Intensitatea respiraţiei cutanate la copii este foarte înaltă datorită particularităților structurale, inclusiv vascularizării.

Particularităţi funconale pielii la copii (III): • Termoreglarea prin piele este imperfectă la nou-născuţi şi copiii mici din cauza suprafeţei pielii comparativ mai mari, vascularizării mai intense a tegumentelor. • Funcţia resorbtivă a pielii copiilor este mai pronunţată din cauza vascularizării intense a ei.

Anexele ( derivatele) pielii (I) • Unghiile - un epiderm modificat, fără elemente de straturi granular şi hialin, apar în săptămâna a 5 -a de dezvoltare intrauterină. • La copiii născuţi la termen ating vârfurile falangelor distale, reprezintă un criteriu de apreciere a maturităţii nou-născutului.

Anexele (II) Pârul • începe să se dezvolte din săptămânile a 57 de dezvoltare intrauterină; • este prezent la naştere; • poate avea lungime şi densitate diferită, însă cu timpul el este înlocuit de părul permanent.

Anexele (III) Glandele sebacee la nou-născut sunt completamente formate şi funcţionează încă din a 7 -a lună de dezvoltare intrauterină: • morfologic ele sunt identice cu cele adultului; • la naşterea copilului, pielea lui este acoperită cu un strat gras de secreţii ale glandelor, numită vernix cazeosa. ( constă din grăsimi, colesterol, mult glicogen, particule de epidem exfoliat); • la nou-născuţi pot să formeze microchisturi în regiunea nasului şi regiunile din apropiere -, , milia”, ele sunt deobicei superficiale şi dispar la scurt timp fără nici o intervenţie; • la sugari cu predispoziţie alergică se poate dezvolta o hiperfuncţie la nivelul părţii piloase a capului, - “cruste de lapte”.

Anexele (IV) Glandele sudoripare apar din săptămâna 8 -a de dezvoltare intrauterină, iniţial pe palme şi tălpi şi la naştere sunt numeric identice cu ale adultului.

Particularităţi anatomo-funcţionale glandelor sudoripare (I): • dezvoltarea şi maturizarea funcţională continuă după naştere, fapt care explică sudoraţia imperfectă la nounăscuţi şi sugari; • dezvoltarea canalelor excretorii se intensifică începând cu luna a 5 -a de viaţă, iar diferenţierea lor definitivă corespunde vârstei de 7 ani; • din punct de vedere morfologic şi funcţional la naştere sunt dezvoltate doar glandele sudoripare localizate pe frunte şi cap, ceea ce explică hipersudoraţia a acestor regiuni la sugar;

Particularităţi anatomo-funcţionale glandelor sudoripare (II): pe măsură ce se dezvoltă şi se maturează glandele sudoripare şi sistemul nervos vegetativ se schimbă şi pragul sudoraţiei: la un copil de 2 săptămâni sudoraţia se declanşază la o temperatură a aerului de 35 o C la sugarul de 3 luni - la temperatura de 2728 o C.

Particularităţi anatomo-funcţionale glandelor sudoripare (III): sudoraţia adecvată se instalează în decursul primilor 7 ani de viaţă; glandele sudoripare apocrine la naştere sunt nedezvoltate şi încep să funcţioneze de la vârsta de 8 -10 ani.

Ţesutului adipos subcutanat la copii Ontogeneză: • dezvoltarea ţesutului adipos subcutanat începe din luna a V de dezvoltare intrauterină; • în primul an de viaţă creşterea ţesutului adipos preponderent pe contul măririi numerice a celulelor adipoase; • supraalimentarea copilului de această vârstă poate duce la dezvoltarea excesivă a adipocitelor şi a unor forme severe şi persistente de obezitate.

Particularităţi anatomo-funcţionale (I): adipocitele sunt mai mici, cu nuclee bine dezvoltate; cu timpul celulele se măresc în dimensiune, iar nucleiele se micşorează; la copii primului an de viaţă raportul dintre ţesutul adipos subcutanat şi masa corpului este relativ mai mare ca la adult, fapt ce explică forma şi aspectul deosebit al corpului copiilor mici;

Particularităţi anatomo-funcţionale (II): la sugar în cavităţile toracică şi abdominală, precum şi în spaţiul retroperitoneal sunt practic absente depunerile de ţesut adipos. Ele se dezvoltă doar către vârsta de 5 -7 ani şi , în mod deosebit, în perioada pubertară; la nou-născut şi sugari este prezent ţesutul adipos embrionar, care posedă nu doar funcţie de depozitare, dar şi funcţie hematopoietică;

Particularităţi anatomo-funcţionale (III): • la nou-născuţii şi sugari este prezent ţesutul adipos brun, situat în regiunea dorso-cervicală, în jurul tiroidei, timusului, în regiunea axilară, zona supraileocecală şi în jurul rinichilor, interscapular; • funcţia de bază a ţesutului adipos brun este termogeneza necontractivă, adică neasociată de contracţia musculară; • capacitatea de termogeneză a ţesutului adipos brun este maximă în primele zile de viaţă. Rezervele de acest ţesut la copilul născut la termen pot asigura o protecţie faţă de hipotermia moderată pe parcursul a 1 -2 zile;

Particularităţi anatomo-funcţionale (IV) către momentul naşterii ţesutul adipos subcutanat este mai pronunţat pe faţă, membre, torace, spate. ; Dispariţia ţesutul adipos subcutanat în caz de distrofie survine în succesiune inversă.

Manifestări de modificare a coloraţiei pielii (I): paliditatea ( în anemie, edem, spasm vascular - frig, frică, vomă, precum şi în urma umplerii incompletă a patului vascular (insuficienţa valvulelor aortice); hiperemia pielii poate surveni în mod fiziologic sub acţiunea temperaturilor înalte sau joase, în excitaţie psihica, iritare mecanică a pielii;

Manifestări de modificare a coloraţiei pielii (II): hiperemia patologică : • în stări febrile, în eritrocitoză; • hiperemia cu localizare caracteristică pe gât, obraji, nas şi în jurul ochilor este caracteristică pentru lupus eritematos sistemic; • hiperemia locală însoţeşte inflamaţiile locale (hiperemia articulaţiilor în artrite, infiltrate, plăgi);

Manifestări de modificare a coloraţiei pielii (III): Icterul tegumentelor şi sclerelor se apreciază cel mai bine la lumina de zi; cu excepţia nou-născutului, reprezintă un semn patologic; în cazul icterului fals, legat de consumul unor substanţe, ce colorează pielea, însă sclerele nu sunt icterice; Cianoza apare atunci când scade sub 95% concentraţia de oxihemoglobină în sânge.

Manifestări de modificare a coloraţiei pielii (IV): Cianoza poate fi: • totală sau generalizată -când cuprinde toată suprafaţa corpului; • regională sau localizată - periorală, cianoza triunghiului nasolabial, acrocianoza.

Alte semne patologice: gradul de pronunţare a reţelei venoase: • ”cap de meduză”- reţeaua venoasă evidentă periombilicală, poate sugera o hipertensiune portală; • steluţe vasculare puţin proeminente şi cu multe ramificaţii -în cazul patologiilor cronice ale ficatului, asociate cu o coloraţie roşie a palmelor şi tălpilor.

Elementele morfologice, convenţional divizate în primare şi secundare, reprezintă manifestările superficiale proceselor patologice din adâncul pielii.

Elementele morfologice • Manifestările primare formaţiunile apărute pe pielea intactă: - Macule - Papule - Tubercule - Noduli - Vezicule - Excoriaţii - Bule. • Manifestările secundare formaţiunile apărute în rezultatul evoluţiei manifestărilor primare: - Scuame - Hiperpigmentaţii - Depigmentaţii - Cruste - Ulceraţii - Eroziuni - Cicatrici - Atrofie.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului osos la copii (I) ţesutul osos la nou-născut are o structură macrofibrilară, reticulară. Plăcile osoase, canalele Havers, dispuse în dezordine, sunt reprezentate de cartilaj; în oasele nou-născutului se conţine multă apă şi o cantitate mică de substanţă dură; oasele nou-născutului sunt moi, mai puţin friabile, se îndoaie şi se deformează uşor, pot fi tăiate fără dificultate;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului osos la copii (II) • oasele sunt bine vascularizate graţie canalelor vasculare largi. • sunt bine vascularizate metafizele şi epifizele, fapt ce condiţionează dezvoltarea în zonele respective a osteomielitei hematogene la copiii de până la 2 ani; • periostul este gros, el asigură îngroşarea oaselor. Dacă se produce traumă, fragmentele osoase nu se îndepărtează – tipul „creangă verde”.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului osos la copii (III) • o creştere intensivă a oaselor se atestă: - în primii 2 ani de viaţă; - la vârsta şcolar mic; - în perioada pubertăţii. • Există anumite legităţi legate de vârstă care determină apariţia punctelor de osificare (vârsta oaselor). Osificarea se produce la fete mai rapid decât la băieţi.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (I) • dezvoltarea scheletului se caracterizează printr-o modificare treptată a formei şi proporţiilor corporale; • capul nou-născutului e considerabil mai mare şi reprezintă în raport cu talia: - 1/4 - pentru copiii născuţi la termen; - 1/3 – pentru copiii născuţi prematuri; • este mai bine dezvoltată porţiunea cerebrală a craniului decât cea facială; nu sunt bine dezvoltate părţile proeminente ale feţei: zigomele şi arcadele

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (II) • suturile (coronară, sagitală, temporală lamboidă) sunt late, neconcrescut; concreşterea lor definitivă se produce la vârsta de 3 -4 ani; • prezenţa fontanelelor: frontală, occipitală, a două fontanele laterale; • osul frontal e constituit din 2 părţi care concresc la vârsta de 2 ani; • osul occpital e format din 5 părţi care concresc în totalitate pe la 3 -4 ani;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (III) • în primul an de viaţă vârsta copilului poate fi stabilită şi prin intermediul erupţiei dinţilor de lapte „vârsta dentară” ; • sinusul maxilar la nou-născuţi este în stare rudimentară, în forma unei fisuri înguste; • şinusurile frontale lipsesc, ele încep să se dezvolte în al doilea an de viaţă; • sinusurile etmoidale nazale lipsesc; o dezvoltare intensă a sinusurilor nazale se relevă la 5 -6 ani, acest proces definitivându-se la 15 -16 ani;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (IV) • coloana vertebrală a nou-născutului e rectilinie, fără curburi fiziologice, cu segmentul sacral orientat înainte; deja în primul an de viaţă, în funcţie de sporirea efortului static, se formează 3 curburi: • lordoza cervicală (curbură orientată înainte) – la 1, 5 -2 luni, atunci când micuţul începe să-şi susţină capul; • cifoză toracică (curbură orientată înapoi) – începe să se formeze în zona pectorală la 6 -7 luni, atunci când bebeluşul începe să stea pe posterior. Constituirea ei ia sfârşit la vârsta de 6 -7 ani; • lordoza lombară – la 11 -12 luni, când micuţul începe să meargă.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (V) cutia toracică a nou-născuţilor: - are formă de butoi; - este scurtă; - cu baza lărgită; - dimensiunea anteroposterioară o depăşeşte pe cea laterală; - coastele sunt dispuse paralel una faţă de alta; - unghiul epigastral este obtuz;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (VI) oasele bazinulii sunt realitiv mici; creşterea lor esenţială se produce până la 6 ani, apoi până la 12 ani se menţine o stabilitate a dimensiunilor bazinului; copiilor de vârstă antepreşcolară le este specifică disproporţia lungimii corpului şi a membrelor: membrele nou-născutului sunt scurte, în special cele inferioare; ulterior creşterea membrelor depăşeşte creşterea trunchiului şi a capului: dacă capul se măreşte la copii de 1, 5 ori, trunchiul – de 3 ori.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale scheletului la copii (VII) Articulaţiile se caracterizează printr-o flexibilitate excesivă, din cauza slabei dezvoltări a aparatului musculo-ligamentar. până la 3 ani înregistrăm la copii platipodia fiziologică, deoarece flexura labiei piciorului e umplută cu ţesut adipos subcutanat. Nu este formată bolta labei piciorului.

Semiologia afecţiunilor sistemului osos la copii • Afecţiunile ţesutului osos pot fi congenitale şi dobândite, primare şi secundare. • Osteogeneza este dereglată pe fundalul tulburărilor de metabolism, digestie, absorbţie, care cauzează: � încetarea sau creşterea lentă a oaselor şi modificarea termenelor de osificare; � osteomalacie – ramolirea oaselor, fenomen caracteristic raistismului şi afecţiunilor rahitice; � hiperplazie osteoidă, displazie; � osteoporoză şi fracturi; � modificarea formei şi lungimii oaselor.

Exemple de afecţiuni primare congenitale scheletului (I): • amelia: lipsa congenitală a membrului; • hemimelia: absenţa unui membru sau a unei porţiuni a lui; • displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor, depistată vizual şi rentgenologic; mai frecvent se atestă luxaţia congenitală a şoldului; • condrodistrofia, în care se produce proliferarea cartilajului în zona terminaţiuniilor osoase, se pot scurta oasele, se pot produce fracturi;

Exemple de afecţiuni primare congenitale scheletului (II): • osteogeneză incompletă, care este de origine incertă; se produc spontan multiple fracturi osoase, se formează pseudoartroze şi se constată un număr impunător de calusuri fibroase ( sindromul Vrolik, Salvioni, etc. ); • afecţiuni rahitiforme: sindromul Fanconi-Debre-de Toni, diabetul fosfatic, tubulopatii aminoacidurice, ce conduc la deformarea membrelor şi la distrugerea scheletului; • anomalii congenitale capului: micrognaţie, prognaţie, macrognaţie, palat gotic, labioschizis– „buză de iepure”, fisură labiopalatină – „gură de lup”, hipertelorism – dispunerea îndepărtată a ochilor, scafocefalie – aplatisarea craniului în părţile laterale etc;

Afecţiunile dobîndite sunt, de obicei secundare, afectînd scheletul în mod specific: • patologii craniene dobândite: - macrocefalie, determinată de proliferarea ţesutului osteoid, în caz de rahitism sau de hidrocefalie; - microcefalie (în cazul hipoplaziei (nedezvoltării) craniene, al craniostenozei – osificarea prematură a epifizelor şi închiderea timpurie a fontanelei frontale); - „craniu în turn”; craniotabes – osteomalacia oaselor craniene;

• Modificările patologice ale cutiei toracice în rahitizm : • torace în carenă – bombarea sternului, determinată de înfăşatul strâns rahiticilor cu o evoluţie acută a maldiei; • torace “de cizmar” – depresiune în formă de pâlnie a toracelui, înregistrată, de asemenea, în rahitism şi în cazul stridorului congenital al laringelui; • şanţul Harrison-Filatov – retracţia cutiei toracice în patea anterioară, pe pacursul de fixare a diafragmei (în rahitism); mătănii costale la bolnavii de rahitism;

Modificările patologice ale coloanei vertebrale: • scolioza (asimetria toracelui, distribuirea nesimetrică a umerilor şi a omoplaţilor, nivel diferit de dispunere a mameloanelor, triunghiul mărit al taliei în patea ei concavă); • cifoza zonei toracolombare în formele severe de rahitism la copii, tuberculoza osoasă a coloanei vertebrale, de tumoarea oaselor coloanei şi a măduvei spinării, de boala lui Guler, de sindromul Morquio, de hipofosfatemie şi sindromul Sheierman; • lordoza patologică în regiunea lombară survine în cazul luxaţiei congenitale a şoldului, al afectării tuberculoase a articulaţiei coxofemurale;

Modificările patologice ale membrelor a) afecţiuni congenitale • amelia – absenţa congenitală a membrelor. • hemimelia – lipsa unui membru sau al unui fragment al lui. • displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor, subluxaţii şi luxaţii ale articulaţiilor. • arahnodactilia – membre lungi, subţiri) b) afecţiuni dobîndite • leziuni traumatice (luxaţii articulare, subluxaţii, fracturi) • deformaţii - în rahitism şi maladii pseudorahitismale, osteocondroză şi condrodistrofie; • leziuni inflamatorii – în osteomielită hematogenă, maladii sistemice ale ţesutului conjunctiv.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului muscular la copii (I) la nou-născuţi sistemul muscular nu este dezvoltat suficient; masa musculară în raport cu masa corporală la nou-născuţi e de circa 2 ori mai mică şi constituie 25%, comporativ cu 45% la adult; miofibrilele sunt mai mici, cu multe nuclee, deşi numărul miofibrilelor e identic adulţilor; pe parcursul vieţii masa musculară sporeşte pe contul creşterii şi îngroşări miofiblilelor;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului muscular la copii (II) conţinutul proteic în muşchii nou-născuţilor este de două ori mai mic ca la adulţi, este prezentă forma fetală a miozinei; masa musculară de bază a nou-născutului este repartizată pe trunchi, iar la copiii din alte categorii de vârstă - pe membre; relieful muscular la copilul de vârstă fragedă e slab exprimat, el se dezvoltă odată cu creşterea masei musculare;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului muscular la copii (III) • în primele două luni de viaţă este caracteristică hipertonia musculară fiziologică în membre, menţinerea poziţiei de flexie, prevalenţa tonusului flexorilor asupra celui al extensorilor, din cauza căilor piramidale şi extrapiramidale nedesăvârşite; • excitabilitatea musculară mecanică la nou-născuţi este mărită (reacţii de mişcări reflectorii ca răspuns la o excitare mecanică); • coordonarea mişcărilor la nou-născuţi practic lipseşte datorită subdezvoltării muşchilor scheletici, diferenţierii insuficiente a ţesuturilor muscular şi a celui conjunctiv, a sistemului nervos central;

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului muscular la copii (IV) dezvoltarea musculară la copii evoluează neuniform; iniţial se dezvoltă muşchii mari brahiali, iar cei ai mâinii abia pe la 4 ani; creşterea considerabilă a masei musculare a trunchiului şi membrelor revine vîrstei de 8 -9 ani şi perioadei de pubertate ;

Semiologia afecţiunilor sistemului muscular (I) Convenţional se disting: a) modificări de volum muscular: • hipotrofia şi atrofia musculară - în distrofii musculare progresive, poliomielită, artrită juvenilă, afecţiuni neurologice cu afectarea neuronilor periferici, hipotrofie, în traume, în rezultatul aflării îndelungate a copilului imobilizat, în infecţii cronice grave (osteomielită, tuberculoză); • hiperplazia ţesutului muscular de obicei se constatată la adolescenţii care practică exerciţii de sport speciale sau sub acţiunea preparatelor anabolizante; • îngroşări sau induraţii delimitate; • leziuni musculare prin contuzii, hemoragii, rupturi;

Semiologia afecţiunilor sistemului muscular (II) b) modificările tonusului muscular: • atonie - pierderea funcţiei motorii, copilul nu poate să-şi susţină braţul fără suport; • hipotonie - nou-născutul nu are poziţia caracteristică de hipertonus fiziologic membrele sunt relaxate, nu-şi curbează coloana vertebrală; poate fi din cauza hipoxiei, traumelor encefalului şi ale măduvei spinării, etc; • în rahitism hipotonia generală se manifestă prin membre şi abdomen relaxate, susţinere insuficientă a coloanei cu cifoză rahitică;

La copii în vîrstă de de 5 – 6 ani hipotoniapoate însoţi un şir de afecţiuni severe : • • • tumori ale cerebelului exicoză adimistrarea de diuretice de glicozide cardiace afecţiuni ale glandei tiroide Suprarenalelor neuroinfecţii (encefalite, meningite) paralizie cerebrală infantilă traume craniene distrofie;

Hipertonia musculară la copii • se manifestă prin încordarea muşchilor; un exemplu de hipertonus patologic este opistotonusul, în cazul căruia membrele copilului sunt încordate, vădit extinse, poziţia corpului e arcuită, - manifestare care poate sugera tetanos, stare convulsivă; • poate fi manifestarea unor afecţiuni grave ale sistemului nervos central; • hipertonia muşchilor cefei – rigiditatea muşchilor occipitali, poate sugera meningită;

Semiologia afecţiunilor sistemului muscular (III) c) anomaliile de dezvoltare musculară: • hipoplazia muşchiului sternocleidomastoidian manifestată prin torticolis; • anomalia de dezvoltare a diafragmei, manifestată prin hernie diafragmală; • hipoplazia şi aplazia muşchiului deltoid, care cauzează deformarea şi disfuncţia umărului; • miotonia – relaxare musculară dificilă după contracţie, manifestată prin contracturi musculare; • miatonia – hipotonie generală cu atonia deplină a muşchilor scheletici; • miastenia – slăbiciune musculară.