Sindromul icteric Icter coloratia in galben a tegumentelor

Sindromul icteric • Icter = coloratia in galben a tegumentelor si mucoaselor secundară creşterii bilirubinei peste 1 mg% • Subicter 1 -2 mg%: sclere, mucoasă bucală+urină colurică • Icter (franc) peste 2 mg%

ICTER prehepatic posthepatic

Clasificare 1. Ictere prehepatice – productie in exces de bilirubina care depaseste capacitatea de preluare a ficatului Cauze – hemoliza - sferocitoza, hemoglobinopatii, malarie, intoxicaţii, boli autoimune cu Ac antieritrocitari, icterul n. n Clinic • icter flavin , galben – pai • splenomegalie Paraclinic – – – BI>BD UBG + stercobilinogen crescute Anemie Complicatii – litiaza pigmentara, ulcere trofice, etc

2. Ictere hepatice - deficit de captare, conjugare, eliminare a bilirubinei la nivel hepatocitar. Cauze – Sindrom Gilbert (reducerea activit B-uridinfosfat glucuronil transferaza) – Sdr Crigler Najjar (absenţa B-UDP-GT) – Hepatite ( virale, toxice) – Ciroze – Alcool – Medicamente Clinic • Icter rubin (tenta roşietică) • Urini colurice • Semne clinice de suferinta hepatica Paraclinic – – BT (BI; BD) Bilirubinurie (pigmenti biliari) UBG In functie de etiologie – sindrom hepatopriv, hepatocitoliza, inflamator, imunologic

3. Icter posthepatic (obstructiv)=icter colestatic - obstructia arborelui biliar Cauze – obstructia cailor biliare extrahepatice litiaza coledociana colangiocarcinom stenoze cicatriciale paraziti intraluminali -compresie a cailor biliare extrahepatice pancreatita acuta/cronica cancer pancreatic cefalic chist coledocian

Clinic Icter –verdin, cu tenta verzuie (BC oxidată la biliverdină) -melas -forme obstructive vechi Litiaza coledociana +angiocolita Triada Charcot – durere +febra + icter (fluctuant!) Neo cap pancreas – icter progresiv Prurit Diaree + steatoree Tulburari de absorbtie a vitaminelor liposolubile ( A, D, E, K) Urini colurice Scaune acolice Simptome functie de etiologie

• Paraclinic BD Bilirubinurie UBG – negativ Enzime de colestaza – FA, GGT, 5 nucleotidaza Colesterol Tulburari de coagulare • Imagistic Ecografie ERCP CT

SINDROMUL DE COLESTAZA 1. 2. • • COLESTAZA EXTRAHEPATICA- icterul posthepatic COLESTAZA INTRAHEPATICA Hepatite – virale, alcoolice Neoplazii – histiocitoza X, colangiocarcinom, limfom Autoimune – CBP, CSP Infectioase virale, bacteriene, protozoare Medicamente – clorpromazina, barbiturice, fenotiazina, allopurinol Toxice – chist hidatic rupt in CB Altele – vasculite, PAN

MANIFESTARI CLINICE • Prurit: cresterea concentratiei serice si tisulare acizilor biliari Poate precede icterul Persistent, leziuni de grataj • Icter: nu este obligatoriu Caracter colestatic + scaune acolice, urini colurice • Xantelasma + xantoame Colestaza de min 3 luni Xantoame plate (trunchi) Xantoame tuberoase (periarticulare) • Steatoree + diaree - deficit de saruri biliare + malabsorbtie • Malabsorbtia vitaminelor liposolubile A – hemeralopie K – echimoze spontane E – afectare neurologica – hiperreflexie, ataxie, neuropatie D – fracturi, osteomalacie

EXPLORARI PARACLINICE • Care evidentiaza colestaza Acizi biliari – cresc inaintea cresterii bilirubinei Enzimele de colestaza – FA, GGT, 5 nucleotidaza Bilirubina directa - creste tardiv, valoare diagnostica redusa, valoare prognostica Bilirubinurie Hiperlipemie - colest, TG, fosfolipide • Explorari care stabilesc sediul colestazei Ecografia Dilatarea CBIH in colestaza extrahepatica CBIH nedilatate in colestaza intrahepatica ERCP - in colestaza extrahepatica CT PBH

SINDROMUL ASCITIC Ascita = acumularea de lichid in cavitatea peritoneala (fără hemoperitoneu, peritonita) CLASIFICAREA PATOGENETICA • De cauza neinflamatorie: – HTP – ciroze, ICC, tromboza de VP – Hipoalbuminemie – sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine – Altele – obstructie limfatica • De cauza inflamatorie – prin cresterea permeabilitatii capilarelor subperitoneale si seroase: -Peritonita TBC -LES -Carcinomatoza peritoneala

MECANISM PATOGENETIC • Hipertensiune portala • Scaderea presiunii oncotice • Scaderea drenajului splanhnic limfatic • Cresterea retentiei renale de sodiu • Cresterea permeabilitatii capilarelor peritoneale CLINIC • simptome respiratorii - respiratie de tip toracic -dispnee cu polipnee prin ridicarea si diminuarea mobilitatii diafragmului • simptome gastrointestinale -senzatie de satietate -balonare abdominala postprandiala precoce -diminuarea apetitului -pirozis si eructatii – RGE, datorita scaderii tonusului sfincterului cardial • manifestari urinare -oligurie

EXAMEN OBIECTIV Inspectie -abdomen batracian -tegumente intinse, lucioase, -modificarea pozitiei ombilicului -aplatizarea/bombarea cicatricei ombilicale “in deget de manusa”/hernie ombilicala -dehiscenta dreptilor abdominali -circulatie colaterala Palpare Semnul valului Percutie Matitate -decliva, mobila cu pozitia bolnavului -limita superioara a matitatii este cu concavitatea in sus -sub 1500 ml pozitie genucubitala – matitate periombilicala

EXPLORARI PARACLINICE • PARACENTEZA • ECOGRAFIA evidentiaza cantitati mici de lichid 100 -300 ml • Radiografie, CT

EXPLORARI PARACLINICE PARACENTEZA • Tehnica • pacient in decubit dorsal • stanga • accidente de punctie – punctia alba, colaps prin evacuarea unei cantitati mari de lichid, peritonita prin perforarea intestinului

Diagnosticul principalelor tipuri de ascita Transudat Exudat Neoplazica Macroscopic Clar, serocitrin Oplescent, tulbure Tulbure, hemoragic Rivalta Negativa Pozitiv Continut proteic Redus Crescut (3 g/l) Crescut Densitate Sub 1016 Peste 1016 Fibrina Absentă Prezentă Absentă Nr celule Redus Mare Tip celular Placarde de celule epiteliale Leucocite+celule epiteliale He, PMN, tumorale Bacteriologic Negativ +/- Pozitiv Negativ cel