SESSO ANATOMO CLNICA Jovem de 16 anos com

SESSÃO ANATOMO CLÍNICA Jovem de 16 anos com crise convulsiva e Injúria Renal Aguda Apresentação e discussão: Flávio Teles Luiz A. R. Moura Moderadores: Rui Toledo Barros André Falcão Pedrosa Costa

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO (1ª Internação)

1ª BIÓPSIA RENAL : MO com 16 glomérulos, 2 globalmente esclerosados, identificando-se 1 glomérulo traços íntegro com crescente fibrocelular; alças capilares espessadas, com imagens em espículas na região subepitelial. Alguns neutrófilos no interior das alças capilares. Túbulos exibem focos de atrofia ao lado de fibrose intersticial discreta. IF : depósitos granulares de distribuição difusa em alças capilares, contendo Ig. G+, Ig. M traços, C 1 q +, C 3 c ++ e cadeias leves kappa + e lambda +. DIAGNÓSTICO : Nefropatia membranosa, fase II Obs : Achados sugerem associação à doença sistêmica.

DISCUSSÃO CLÍNICA

GLOMERULONEFRITE “LUPUS - LIKE” o Padrão histopatológico indistinguível da nefrite lúpica mas sem manifestações clínicas ou laboratoriais necessárias para preencher critérios da doença. o 5% dos LES são soronegativos. Apenas clínica ou patologia. o Lupus secundário a drogas – FAN e Anti. DNA + em 95%. o 30% padrão de Nefropatia Membranosa. Sierra SC et al. Am J Nephrol, 2016

GLOMERULONEFRITE “LUPUS - LIKE” ACHADOS TÍPICOS DE NEFRITE LÚPICA: o Depósitos imunes em todos os compartimentos glomerulares (subendoteliais, subepiteliais e mesangiais). o Depósitos imunes extra glomerulares (membrana basal tubular) o Inclusões tubuloreticulares o Padrão “full house” James L, Fogo A. AJKD, 2013

PADRÃO “FULL HOUSE” C 1 q

C 1 q O PADRÃO “FULL HOUSE” Full House em outras Glomerulopatias: o Nefropatia da Ig. A, GNMP o Nefropatia com predomínio de C 1 q o HIV o Endocardite Sierra SC et al. Am J Nephrol, 2016

PADRÃO “FULL HOUSE” – EVOLUÇÃO PARA LES ? Study Pacientes Histologia Follow-up % LES no follow-up Jennete (1983) 34 Full House + outras 1 ano 37% Adu (1983) 10 Full House + outras 14 anos 40% Wen YK (2010) 11 Full House 2 anos 9% Yang (2009) 36 Inclusões Tubuloreticulares - 25% Gianviti (1999) 14 Full House apenas 6 - 3 FH + ITR 3, 5, 10 3 (100%) Nakahara (2001) 1 MEMBRANOSA + TRI 21 meses +

INCLUSÕES TUBULORETICULARES CITOPLASMÁTICAS MAIS IMPORTANTE QUE O “FULL HOUSE” COMO PREDITOR DO LES ? § ORGANELAS SUBCELULARES DISPOSTAS EM PEQUENOS GRUPOS ESTRUTURAS SIMILARES A TÚBULOS § FREQUENTEMENTE VISTAS EM CÉLULAS GLOMERULARES ENDOTELIAIS § HIV, HBV E LES Yang AH et al. NDT, 2009

GLOMERULONEFRITE LUPUS LIKE - MEMBRANOSA COMO DEVEMOS TRATAR ? § BASEADO EM SÉRIES PEQUENAS DE CASOS § APARENTE PIOR EVOLUÇÃO DO QUE NEFRITE LÚPICA CLÁSSICA: Diálise em 10 anos - MN idiop - 28% - MN Lúpica - 6% - MN Lupus like – 17% § SUGERE-SE A MESMA CONDUTA DA NEFRITE LÚPICA CLÁSSICA Sam R. et al. Clin Exp Nephrol, 2015

NOVA INTERNAÇÃO

RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO o Paciente seguia em acompanhamento ambulatorial há mais ou menos 2 anos. Intercorrências no período: o Já no segundo mês de ciclofosfamida havia sido observada a presença de linfonodomegalia inguinal esquerda, dolorosa, que melhorou após uso de levofloxacina por 7 dias. Na época apresentou leucocitose em torno de 11. 000 e sem DE, por alguns meses, mesmo em dose baixa de prednisona. o Cr = 0, 84 mg/dl, Prot 24 h = 880 mg (permaneceu em 2 g até 6 dose de ciclofosfosfamida) o Vinha em uso irregular de Micofenolato sódico 360 mg 3 x ao dia e Prednisona em doses que variavam entre 10 e 30 mg.

RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO o Internou apresentando febre, linfonodomegalias, edema de membros inferiores e queda do estado geral. Sem tosse, sintomas urinários ou gastrointestinais ou outras queixas. o Lúcida, eupneica, PA=110 x 70, FC=95, edema em pernas +/4. o Presença de adenomegalias cervicais. Placas esbranquiçadas em amígdalas. Iniciado Amoxacilina com Clavulanato após coleta de hemo e urocultura. o Hb=11, 1 g/dl, Leuócitos=18. 900 (bastões=6%; Segmentados=67%); plaquetas: 303. 000 o EAS: Prot=++; >100 leucócitos e 80 hemácias por campo; o Urocultura negativa o VHS=120; Ureia=35, Creatinina=1, 32 mg/dl o FAN, Anti DNA, Anti SM negativos, C 3, C 4 e CH 50 normais

RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO o Permaneceu com febre, leucocitose e PCR elevado após 3 dias de internada, sendo trocado antibiótico para Piperacilina+Tazobactam. o Piora progressiva da função renal com Cr = 4, 4 mg/dl, ganho de 3 kg de edema e novo descontrole pressórico, sendo introduzido furosemida e anlodipina. o No 11° dia de internação recebeu pulso com Solumedrol 1 g. o Sorologia para CMV negativa (Ig. M e Ig. G) o Sorologia para Mononucleose Ig. M e Ig. G positivas. o Melhora clínica, obtendo alta no 20° dia de internação, mas com Cr = 3 mg/dl. o Realizada nova Biópsia renal.

DIAGNÓSTICOS Progressão da Doença de base ? Novo insulto ?

2ª BIÓPSIA RENAL : MO com 11 glomérulos, 8 em avançado grau de esclerose, os demais com esclerose segmentar e sinéquias, além de alças capilares espessadas, com imagens em espículas na região subepitelial e pequenos focos de alças em duplo contorno. Túbulos com áreas irregulares de atrofia, junto a fibrose intersticial moderada. IF : depósitos granulares localizados em alças capilares com Ig. G +, C 3 c + e traços de cadeias leves kappa e lambda. DIAGNÓSTICO : Nefropatia membranosa em cronificação

DIAGNÓSTICOS NA 2ª INTERNAÇÃO : NEFRITE LUPUS LIKE (MEMBRANOSA) REATIVAÇÃO DO VÍRUS EPSTEIN-BARR

Infecção pelo EBV e Nefropatia Achados no EAS sem sintomas (5 -15%) § Hematúria microscópica § Proteinúria não nefrótica Achados de Bx § Lesões mínimas e Proliferação mesangial IRA § Nefrite Intersticial Aguda § Rabdomiólise Ozgurhan G et al. Case Rep Pediatr. 2015

HOUVE RELAÇÃO ENTRE AS DOENÇAS ? NEFRITE LUPUS LIKE (MEMBRANOSA) VÍRUS EPSTEIN-BARR

LES E EPSTEIN-BARR Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013

VÍRUS EPSTEIN-BARR o o o o Herpesviridae 95% da população infecção latente Infecta e permanece nos Linfócitos B e T Modifica o LB e LT (Linfomas) Linf. B – replicação ininterrupta in vitro Reativação clínica não tão frequente Ig. G e Ig. M + = reativação Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013

LES E EPSTEIN-BARR LES – surtos e remissões Sintomas clínicos semelhantes ao EBV FAN, Anti DNA e FR positivam 99, 5% dos LES tem EBV + < 20 anos: 70% da população geral é positiva Paciente com LES 99, 6% é positivo o LES – 10 x mais EBV circulante em Linfócitos B X controles. o o o Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013; Gross AJ et al. Journal of Immunology, 2005.

EVOLUÇÃO DO CASO: o Paciente foi tratada com pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida (pulsos mensais) por 6 meses, seguida de manutenção com micofenolato sódico. o Vem sendo seguida em consultório, em remissão parcial da proteinúria (variando 1 e 2 g/24 h) e com Cr = 1 mg/dl (Cl. Cr CKDEPI = 75 ml/min). o Atualmente com 3 anos de seguimento, em uso de Micofenolato de mofetil e Losartan, sem manifestações clínicas ou laboratoriais de LES.

CONSIDERAÇÕES FINAIS o Mais estudos são necessários para se definir o risco de desenvolver LES na Nefrite Lupus Like. o Pequenas séries de casos – incertezas do melhor tratamento. o Presença de “full-house” + outras lesões (inclusões tubuloreticulares) parece aumentar o risco futuro de LES. o Necessário follow-up longo (indeterminado). o Mudança nos critérios diagnósticos do LES pedem análise de novas séries de Nefrite Lupus Like. o Infecções crônicas por alguns microorganismos (EBV) são considerados possíveis fatores ambientais desencadeantes ou de progressão do LES.