OMUZ REDKSYONU YNTEMLER PROF DR SEGIN SYNC DR

OMUZ REDÜKSİYONU YÖNTEMLERİ PROF. DR. SEÇGIN SÖYÜNCÜ DR. GÜLŞEN ÖZTÜRK ÖRMECI

Sunum planı Tanımlar Omuz eklem anatomisi ve biyomekaniği Görüntüleme Dislokasyon çeşitleri ve özetleri Redüksiyon yöntemleri Komplikasyonlar Öneriler

Omuz ağrısı; intrinsik omuz eklem bozukluklarını içeren yada ağrı ile refere olan yaygın muskuloskeletal şikayettir. Omuz dislokasyonları, major eklem dislokasyonlarının yüzde 50’sini oluşturmaktadır. En yaygın olan omuz dislokasyonu, anterior dislokasyondur ; %95 -97 Posterior dislokasyon %2 -4 arasında İnferior dislokasyon(luxatio erecta) %0, 5

Anatomi Omuz eklemi doğası gereği unstabil bir eklemdir Glenoid sığ yapısı ile geniş bir hareket alanına sahiptir. Glenoid kapsülü glenoidi saran ve katılan kapsülle teması olan fibrokartilojenöz bir yapıdır. Inferior glenohumeral lig kapsülün anterior - inferior bölümünde yer almaktadır Bu ligaman ortak kapsülün dinlenme anından daha kalın ve anterıor dislokasyonda en güçlü engeldir.

Rotator cuff; subscapular kas ortak kapsulun anteriorunda supraspinatus, infraspinatus ve teres minor ; glenoid ve ant subluksasyon için posterior destek görevi vardır.

Aksiiler sinir; humeral başın inferioruna uzanan, cerrahi boynu saran ve dislokasyonda en sık hasar gören sinirdir. Deltoid, teres minor kaslarını ve lateral omuz cildini inerve eder.

Anatomik pozisyona göre 4 tip dislokasyon vardır 1. Anterior GHD (En sık tiptir) 2. Posterior GHD 3. İnferior GHD (Luxatio erecta) 4. Superior GHD 4 tip anterior çıkık vardır; subkorakoid en sık, subglenoid, subklavikular, intratorasik (çok nadir)

Anterior omuz dislokasyonu Mekanizması; genellikle geniş bir abduksiyon ve eksternal rotasyon durumunda olmaktadır(blocking a basketball shot) Fm: Anterior dislokasyondaki omuz kolu abduksiyon ve external rotasyon durumuna getirir. Hasta tüm hareketlere dirençli hale gelir. Zayıf kişilerde acromion belirgin hale gelir ve omzun normal yuvarlak görümünde kayıp olur.

Nörovaskuler muayenesi yapılmalı; Distal nabız Axiller sinir fonksiyonu---Omuz eklem muayenesi Deltoid kas gücü His defisiti %42 anterior dislokasyonda Çoğu hasar redüksiyonla geçici

Posterior omuz dislokasyonu Mekanizma; omzun anterior bölümlerine alınan darbe, abdukte ve internal rotasyondayken aksiyel yüklenme ya da epilepsi nöbeti gibi şiddetli kas kontraksiyonları posterior omuz çıkığının en yaygın sebepleridir. Fm: coracoid proces belirgin hale gelir. Hasta kolunu addukte ve internal rotasyonda tutar ve eksternal rotasyona getirmek imkansızdır.

İnferior omuz dislokasyonu Mekanizma; ınferior omuz dislokasyonu omuz tam abduksiyon ya da hiperabduksiyon pozisyonunda aksiyel yuklenme durumunda oluşur. Dislokasyon çoğu zaman hasta düştüğünde yada aniden başının üstünde düşen bir nesneyi hiperabduksiyonda tutarken oluşur. Fm: hastalar çoğu zaman kolunu adduksiyona getiremez, ön kol çoğu zaman pronasyonda ve başın üzerinde yer alır. Hastaların %60 sında bazı nörolojik disfonksiyonlar gelişir; aksiiler sinir hasarının en yaygın olduğu durumdur. Rotator cuff hasarı yada büyük tuberositas fraktürlerı (olguların%80 inde) %3 vakada arteryal yaralanma olabilir(radyal nabız defisiti)

Radyoloji Birçok klinisyen omuz dislokasyonunda redüksiyon öncesi tanıyı doğrulamak ve fraktürleri dışlamak için; redüksiyon sonrasıda işlem başarısı ve işleme bağlı fraktürü dışlamak için radyografik görüntüleme kullanmaktadır. Klinik önemli fraktürler tüm omuz çıkıklarının %25 inde görülmektedir. Bi retrospektif case-control çalışmaya göre fraktürle ilişkili risk faktörleri ; 40 yaş üstü bulunmuştur. ilk dislokasyon travmatik mekanizma ile ilişkili Bu yüzden preredüksiyon grafi bu risk faktorlerı yoksa ve klinisyen anterior redüksiyondan şüpheleniyorsa görüntüleme gereksiz denmektedir. (negatif prediktif değeri %96. 6 88, 3— 99, 6)

Özellikle grafide cerrahi boyun fraktürü açısından dikkatli olunmalıdır (fraktür dislokasyonu ve avaskuler nekroz !!!) Rutin görüntüleme; AP VİEW Ap Scapular görüntüleme; y formu vücut, spine ve coracoid ile oluşturulur ve scapulaya paralel görüntü alınır Axiller wiev; hastanın kolu 10 -15 derece abduksiyonda iken axiilaya doğru çekim yapılır A SCAPULAR Y VİEW AXİl. LARY

Bt; hastanın dislokasyonu net olarak görülemediğinde ve humeral baş normal grafilerde net olarak görülemediğinde yada aksiller arter yaralanmasından şüphelenilen durumda çekilebilir. Usg omuz dislokasyonu ve fraktürde her nekadar az yeri olsada redüksiyon öncesi ve sonrası kullanılabilir.

Anterior dislokasyon ile ilişkili yaralanmalar; Hill sachs : humeral baştaki kortikal depresyon %35 -40 Bankart : glenoid labrum anterior rimden kemik avulzyonu Bony bankart: kemik avulzyonu yok %5 Yumuşak doku hasarı %95 hastada Tuberositas major fraktürleri %10

Posterior dislokasyon: dislokasyon Trough line sign Light bulb sign Rim sign

Light bulb ve rim sign

Posterior omuz çıkığı ile ilişkili yaralanmalar; Sıklıkla tuberositas ve humerus cerrahi boyun fraktürleri ile ilişkilidir. Aynı zamanda labrum ve rotator cuff yaralanmaları ile ilişkilidir.

İnferior omuz dislokasyonu; radyografilerde humeral baş, coracoid yada glenoid altından ortaya çıkarılır. En sık tuberositas major yaralanması, sonrasında acromion, scapula, humeral baş yaralanması ortaya çıkar. Yüksek oranda %60 aksiller sinir ayarlanması %3 arter yaralanması ortaya çıkar

Materyal - konsultasyon Sedasyon prosedurleri için; airway, oksijen, monitorizasyon, medikasyon, onam formu. . . İntraartikuler lidokain enjeksiyonu Cerrrahi boyun fraktürleri, operasyon endikasyonu olan fraktürler Yaşlı hastada subakut(7 -10 gunluk) omuz dislokasyonları konsulte edilmelidir !!!

Anterior omuz dislokasyonu redüksiyon yöntemleri Henüz net bir önerilen redüksiyon yöntemi yoktur; ama scapular manipulasyon başlangıç aşamasında uygun olacaktır. Bu yöntem başarısız olursa external rotasyon tekniği önerilmekte(milch tekniği ile birlikte ya da değil) Buda başarısız olursa traksiyon-karşıttraksiyon yada Stimson tekniği kullanılabilir. Her ne kadar pediatrik populasyonda 10 yaşın altında travmatik gleno-humeral dislokasyon az olsada(%2), yetişkin ile aynı teknikleri kullanarak redüksiyon mümkün olsada, büyüme plağını etkileyen fraktür ihtimali ve nörovaskuler hasar açısından ortopedik konsultasyon gereklidir.

Skapular manipulasyon; Hızlı, kolay ve hasta tarafından iyi tolere edilir Başarı oranı %80 -100 arasında ve premedikasyon genellikle gereksizdir. Scapula rotasyonuna izin verip humeral başın glenoid içine girmesine olanak sağlıyor.

Upright tekniği; Yatak başı 90 derece kaldırılır ve hastaya omuz kaslarını rahat bırakması için teşvik edilir. Bir kişi hastanın arkasına oturur ve skapulayı mediale doğru iterek başparmaklarla acromionu inferiora doğru yerleştirir. Aynı zamanda diğer kişi hastanın kolunu aşağı ve ileri doğru hareket ettirir.

Prone tekniği; Kol sedyeden aşağı doğru yerleştirilir ve ucuna 10 -15 kglık ağırlık koyulur, eş zamanllı scapular manıpulasyon yapılabilir

Eksternal rotasyon tekniği; Bu metod kolay öğrenilir ve uygulama için bir kişi yeterli, aynı zamanda herhangı bir dokumente edilmiş komplikasyonu yoktur. Supin pozisyondaki hastanın kolu 90 derece fleksiyonda iken bir el ile hastanın el bileği diğer el ile kolu tutulur ve yavaşça eksternal rotasyona getirilir. Çoğunlukla sedaasyon gerektirmez ve ağrı olursa spazm geçinceye kadar beklenmelidir. Çoğunlukla redüksiyon 70 -110 derecede, 5 -10 dk da tamamlanır.

Milch tekniği; Eğer eksternal rotasyon ıle redüksiyon başarısız olursa milch tekniği eklenebilir Eksternal rotasyondaki kol abduksiyon ve tam eksternal rotasyon overhead pozisyonuna getirilir ve aksillaya başparmakla direkt bası ve kibarca humerus traksiyonu yapılır. %86 -100 başarı oranı

Stimson tekniği; Bahsedilen tekniklerin yetersiz gelmesi durumunda bu teknik kullanılabilir. Hasta pron pozisyonda iken hastanın koluna 1015 pound ağırlık asılır ve 30 dk içerisinde genellikle redüksiyon tamamlanmış olur.

Traksiyon-karşıttraksiyon tekniği; Hastanın aksillasından bir tabaka örtü geçirilir, bir kişi hastanın el bileği yada dirseğinden traksiyon yaparken diğer kişi örtü ile karşı taraftan traksiyon yapar.

Spaso tekniği; Supin pozisyondaki hastaya kibar vertikal traksiyon ve eksternal rotasyon yapılır 1 -2 dk içinde redüksiyon tamamlanır.

Fares tekniği; Hasta sağlam omuzu üzerine yatırılır İki kişi etkilenen kolun dirsek vebileğinden tutarak yukarı doğru asılır. Yerdeki omuz birkaç santimetre havaya kalkacak kadar asılmaya devam edilir. Redüksiyon gerçekleşmedi ise humerus başı elle manüple edilerek glenoid kaviteye itilir.

Cunningham tekniği; Kliisyen hastanın önüne oturur ve hasta elini klinisyenin omzuna koyar Kilinisyen bir eli ile biceps, trapezius ve deltoid masajı yapar

Davos tekniği; Hasta sedyede oturur pozisyonda iken kalça ve diz fleksiyon haline gelir. Her iki el fleksiyondaki diz etrafına sarılır ve hastanın ayaklarına agırlık takılır. Klinisyen hastanın parmaklarını rahatlatmak için elastik bandaj kullanır

Hipokrat tekniği; Klinisyenin hastanın aksilasına ayağını koyması ile gerçekleşen traksiyon-karşıttraksiyon yöntemidir

Kocher tekniği; Kol anatomik pozisyondayken 90 derece fleksiyona getirilir, Sonrasında kolu vücudun karşı tarafına bastırın, Direnç hissedilene kadar eksternal rotasyon yaptırın, Kolu yukarı kaldırıp iç rotasyon ıle gövdeye yaklaştılır.

Hipokrat ve kocher teknikleri diğerleri ile karşılaştırıldığında yüksek oranda fraktür, brakiyal pleksus yaralanması ve vaskuler yaralanmaya neden olacağı için tercih edilmemelidir.

Posterior omuz dislokasyon reduksiyon yöntemleri Eklem yüzeyi defekti ya da dislokasyon süresi kapalı redüksiyon kararını etkilemektedir. Bazı klinisyenler eklem yüzeyi defektinin %25 den fazla olması durumunda açık redüksiyon önermektedir. 3 haftadan uzun süreli olan dislokasyonlar genellikle başarısız redüksiyon ile sonuçlanır. Aksiyal traksiyon; addukte ve internal rotasyondaki kola uygulanır. Aynı zmanada buna traksiyon ve karşıtraksiyon yöntemide eklenebilir, eş zamanlı humeral başa direkt bası uygulanır.

İnferior omuz dislokasyonu redüksiyon yöntemleri Bu dislokasyon traksiyon-karşıtraksiyon yöntemi ile abdukte kolda redükte edilir Çoğu olguda kapalı redüksiyon başarılıdır. Buttonhole deformitesi olmadıkça(inferior kapsulden humeral baş aşağı doğru bir fragman koparır); bu durumda cerrahi gerektirir.

Komplikasyonlar Redüksiyon başarısızlığı(%5 -10 anterior dislokasyonda) Çeşitli tendon ve eklem hasarı Nörovasküler hasar; çok sık değildir Aksiler sinir hasarına konservatif yaklaşılır, 4 hafta sonra emg planı yapılır. Cerrahi gerekli ise de 3 -6 hafta içinde en uygun zaman olacaktır. Brakiyal plexus, radyal, ulnar ve muskulokutenoz sinir hasarı daha az görülmektedir.

Aksiller arter yaralanması sık değildir; çoğu zaman yaşlı ve kronik dislokasyonlarda karşımıza çıkmaktadır. Çoğu vakanın özelliği; 50 yaş üstü, eklem kapsül adezyonları, damar elastikiyet kaybı ve aterosklerozdur. Arter yaralanmasında ; üst ekstremite ağrısı, büyük hematom ile karşımıza çıkmaktadır ve anjiografi gerekecektir. Venöz yaralanmada ise ağrı yanı sıra tromboz nedeniyle ekstremitede şişme meydana gelir. Rotator cuff yırtığı da vaskuler yaralanma ile karışabilir

Başarılı redüksiyon sonrası omuz stabilize edilmeli ve hasta 1 hafta içinde ortopediye yönlendirilmelidir. Aynı zamanda %50 -90 hastada rekurren dislokasyon ile karşılaşıldığı için immobilizasyon ve poliklinik kontrolü yeterli anlatılmalıdır. Stabilizasyon; adduksiyon ve internal rotasyonda olmalıdır.

30 yaşın altındaki hastalarda omuz immobilizasyonu 3 hafta kadar olmalıdır. 30 yaşın üzerinde ise düşük redislokasyon ihitimali nedeniyle erken mobilizasyon(1 hafta kadar) eklem sertliği için önerilmektedir Aynı zamanda donmuş omuz eklemini engellemek için immobilizasyon boyunca kibar omuz egzersizleri önerilebilir.

Kaynaklar; Access-emergency medicine Tintinalli 8 th Google görseller Med-access görseler

TEŞEKKÜRLE R