Omuz ve Humerus Yaralanmalar 12 04 2016 Do

Omuz ve Humerus Yaralanmaları 12. 04. 2016 Doç. Dr. Fırat Bektaş Dr. Osman Gürsoy Ünal

• • STERNOKLAVİKULAR YARALANMA VE ÇIKIKLAR KLAVİKULA KIRIKLARI SKAPULA AKROMİYOKLAVİKULAR EKLEM YARALANMALARI GLENOHUMERAL EKLEM CIKIKLARI HUMERUS KIRIKLARI BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMALARI

STERNOKLAVİKULAR YARALANMA VE ÇIKIKLAR • Sternoklavikular eklem çok hareket eden eksensiz bir eklemdir. • Bu bölgenin önemli yaralanmalarının coğunluğu basit burkulma olup, çıkık ve kırıklar nadirdir. • Omuz öne doğru hareket ederken, omuza doğrudan veya dolaylı bir güç veya darbe posterior çıkığa neden olabilir. • Anterior sternoklavikular eklem çıkığında ise omuz arkaya doğru hareket ederken, omuza dolaylı bir güç anterior çıkığa neden olabilir. • Posterior eklem çıkığı anteriyor cıkığa oranla çok daha az görülür.

• Hastalar kol hareketleriyle ve sırt üstü yatarken artan şiddetli ağrı hissederler. • Anterior çıkıklarda medial klavikula ucu sternumun anteriyorunda görünür, ve palpe edilir. • Posteriyor çıkıklarda ise medial klavikula ucu çok az oranda görünür ve sıklıkla palpe edilemez.

• X rayler tanısal olmayabilir. Özel grafiler ve karşı taraf klavikulayla karşılaştırmalı filmler yardımcı olabilir. • Tomografi tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. • İntravenöz kontrast uygulanması komşu mediastinal yapılara olan hasarlanmaların belirlenmesi için uygulanabilir.

TEDAVİ Anterior Sternoklavikular Çıkıklar • Fonksiyon kısıtlılığına çok az veya hiç etki yapmadığı, komplike olmayan anterior çıkıklı hastalar yerine takma yapılmadan taburcu edilebilir. • Kapalı redüksiyon için, hastanın skapulaları arasına bir havlu rulo veya benzeri bir materyal yerleştirilir ve sırtustu yatırılır. Kol 90 derece abduksiyona getirilir, yere doğru hafif ekstansiyonla traksiyon uygulanır ve klavikula medial ucuna doğru basınc uygulanarak yerine takma gercekleştirilir.

Posterior Sternoklavikular Çıkıklar • Posterior çıkıklar, pnomotoraks, büyük damarlara, trakeaya veya özafagusa bası veya kesi gibi yaşamı tehdit edici yaralanmalar ile ilişkili olablir. • Kapalı yerine takma için ortopedi konsültasyonu istenmelidir. İdeal olan yerine takmanın travma ve damar cerrahıyla birlikte ameliyathanede yapılmasıdır.

KLAVİKULA KIRIKLARI • Klavikula, gövdeye omuzları bağlayan bir dayanak olarak üst ekstremitelere destek ve hareketlilik sağlar. • Buna ek olarak klavikula, akciğer, brakiyal pleksus, subklavian ve brakiyal kan damarlarını korur. • Yaralanmalarında en sık mekanizma omuza doğrudan bir darbedir. Ciddi oranda basınçlı gücün aktarımı sonucu burulma şeklinde kırılmalarda görülebilir. • Klavikula kırıklarının %80’i orta, %15’i distal, %5’i de mediyal üçte birlik kısımdan kaynaklanır. Açık kırıkları ciltte belirgin cadırlaşma veya delinmeye neden olabilir.

• Hastada tipik olarak şişlik, şekil bozukluğu ve klavikula uzerinde hassasiyet vardır. • Kol iceri ve aşağıya doğru durur ve diğer ekstremiteyle desteklenir. • Rutin klavikula grafileri çevresindeki yapıların üste gelmesi nedeniyle bazı kırıklar gorulmeyebilir. Kesin tanı icin BT gerekebilir.

• Acil ortopedi konsultasyonu acık kırıklar, norovaskuler yaralanmanın eşlik ettiği kırıklar ve çadır şekil bozukluğu olan hastalara istenmelidir. • Ciddi parçalı ya da yer değiştirmesi olan kırıklarda cerrahi mudahale gerektirebilir ve acil ortopedi konsultasyonu gerekir. • Benzer şekilde, distal klavikula kırıklı cıkıkları korakoklavikular ligaman yırtılması ile ilişkili olup, bu hastalarda kaynamamayı önlemek amacıyla operasyon planlanmalıdır. • Medial klavikula yaralanmaları ise toraks içi yaralanmalarla ilişkili olabilir.

• Yer değiştirmemiş yada çok az yer değiştirmiş medial klavikula kırıklarında omuz kol askısıyla sabitleme yeterlidir. • İyileşme çocuklarında 2 hafta, erişkinde ise 46 haftadır. Kırık kaynamama oranı %0, 1 ile %15 arasında değişmektedir.

SKAPULA KIRIKLARI • Skapula ust ekstremite aksiyal iskelet bağlantıları ve kol hareketi icin dengeleyici bir platform olarak hizmet vermektedir. • Kırıkları nadirdir ve coğu genc erkeklerde meydana gelir. • Yaralanma mekanizması genellikle doğrudan darbe, omuz bölgesine doğrudan travma ve açık el üzerine düşmedir. • Acık el uzerine duşmeye bağlı dolaylı aksiyal yuk, skapular boyun kırığına veya omuz cıkığına bağlı glenoid kırığıyla sonuclanabilir. • Skapular kırıklar anatomik bolgelerine gore sınıflanırlar ve govde ve boyun kırıkları en sık gorulenleridir.

• Kırık için yüksek enerji gereklidir. • Skapula kırıklarıyla beraber yuksek oranda (%75) aynı taraf akciğer, toraks boşluğu, omuz kuşağında yaralanma ve kaburgalarda sıklıkla kırık gorulur.

• Üzerindeki yapılar nedeniyle skapular kırıklar on-arka akciğer grafılerinde gorulmeyebilirler. • Bu nedenle on-arka, lateral ve aksiler skapular görüntüler alınmalıdır. • Akromiyal kemik, toplumda %15’ inde bulunur ve lateral aksiler filmlerde orta akromion kırığıyla cok rahat karıştırılabilir; yuvarlak hatları ve her iki tarafta da olması nedeniyle kırıktan ayrılabilir. • Skapula kırıkları diğer ciddi yaralanmalarla ilişkilidir ve bundan dolayı tanı gecikebilir veya tamamen atlanabilir. • Akciğer tomografisi hem skapular hem de eşlik eden yaralanmaları gostermesi nedeniyle tercih edilmelidir.

• Skapular kırıkların buyuk coğunluğu cerrahi mudahale gerektirmez. • Genellikle omuz kol askısı, buz, analjezik ve erken donemde eklem hareketlerine başlanması yeterlidir. • Cerrahi mudahale ciddi veya yer değiştirmiş glenoid eklem kırıkları, açılanmış glenoid boyun kırıkları, rotator cuff yırtıklarıyla ilişkili akromiyal kırıklar ve bazı korakoid kırıkların da gereklidir.

• SKAPULOTORASİK AYRILMA • Travmatik skapulotorasik ayrılma yuksek hızda motorlu arac kazaları ve hayatı tehdit eden yuksekten duşme gibi ciddi travmalar sonucu oluşur. • Ciddi ust ekstremite ve omuz kemeri gerilmesi skapulayı torasik duvardan ayırır. • Kol ve omuzda olukca fazla yumuşak doku odemi ve ekimoz vardır ve genellikle nörovaskuler ve diğer yaralanmalarla beraberdir. • %90 hastada damar yaralanması vardır. Subklavian veya aksiler arterler en sık yaralananlardır. • Brakial pleksus yaralanması da cok sıktır (>%90).

• Akciğer grafisinde skapulanın laterale doğru yer değiştirmesi radyolojik olarak tanı koydurur. • Ciddi klavikula kırığı, akromiyoklavikular ayrılma ve sternoklavikular cıkık diğer gorulebilecek radyolojik anormalliklerdir.

AKROMİYOKLAVİKULAR EKLEM YARALANMALARI • Akromiyoklavikular eklem yaralanmaları hafif zedelenmeden skapula ve klavikula arasında bağlantıyı sağlayan ligamanlarda tam kopmaya kadar değişebilir. • Yaralanma mekanizmasında genellikle akromiyoklavikular ekleme doğrudan travma vardır. • Tipik olarak spor aktiviteleri esnasında kol adduksiyondayken düşme sonucu oluşur. Açık el üzerine düşme de dolaylı olarak akromiyoklavikular eklemi etkileyebilir.

• Akromiyoklavikular eklem yaralanmalarının tanısı klinik olarak konulur. • Yaralanma mekanizmasının bilinmesi, özellikle karşı klavikula ile karşılaştırıldığında akromiyoklavikular eklemde hassasiyet ve şekil bozukluğu olması tanıda yardımcıdır.

• YARALANMANIN SINIFLANDIRILMASI • Tip I, III sık; Tip IV, V ve VI ise daha nadir olarak görülür.

TEDAVİ • Tip I ve II yaralanmaların tedavisi istirahat, buz, analjezik, sabitleme ve erken eklem egzersizleridir (7 -14 gün) • Tek taraflı omuz kol askısı uygun ve etkilidir.

• Tip I ve II’ de prognoz cok iyidir. • Tip III yaralanmaların tedavisi tartışmalıdır, konservatif izlem veya ameliyat önerenler vardır. • Başka bir yaklaşım da omuz kol askısıyla konservatif tedavidir. Her iki yaklaşımda secilmiş hastalarda iyi sonuçlar vermektedir. • Tip IV, V ve VI gibi ciddi yaralanmalar cerrahi onarım gerektirir. .

GLENOHUMERAL EKLEM CIKIKLARI • Glenohumeral eklemin başlıca eklem çıkıkları arasında en sık görüleni anteriyor (öne) çıkıklarıdır. • Posteriyor (arkaya) çıkıklar omuz cıkıklarının <%1 ini oluşturmaktadır. • inferior ve superior cıkıklar da oldukca nadirdir.

ANTERİYOR GLENOHUMERAL CIKIKLAR • Anteriyor cıkıkların dort tipi vardır. • Subkorakoid (en sık), subglenoid, subklavikular ve cok nadir intratorasik.

• Abduksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyon kombinasyonu ile yeterli miktarda güç anterior çıkığa neden olur. • Hastalar genellikle kol hafif abduksiyon ve eksternal rotasyonda başvururlar. • Omuz normal yuvarlak konturundan yoksundur ve hasta abduksiyon ve internal rotasyona direnc gösterir. Humeral baş genellikle anteriyorda hissedilir. • Damar ve sinir yaralanması riski yuksek olduğu icin dikkatli fizik muayene yapılmalıdır. • Aksiller sinir en sık yaralanan sinirdir. Sinir muayenesi deltoid kas üzerindeki cilde iğne ucu ile yapılan duyu testiyle yapılır.

Radyografiler • AP ve skapular lateral veya “Y” grafileri, cıkık anatomik tipi ve ilişkili kırıkların tanımlanması icin yerine takma öncesi çekilmelidir. • AP grafiler çoğu zaman çıkık tipini tanımlamasına rağmen eğer anterior ve posterior çıkık ayrımı yapılamıyorsa skapular Y grafisi istenmelidir. • Çıkıkla ilişkili kemik yaralanmaları anterior glenoid kenar kırıkları (Bankart kırıkları, glenoid kenardan parca kopması) buyuk tuberkul, korakoid, akromiyon ve humeral baş kompresyon kırıklarıdır (Hill-Sachs) • Bu küçük kırıkların sıklığı yüksek olabilmektedir (%30), fakat acil servis tedavisini değiştirmemektedir.

• Omuz çıkık veya yarı çıkık ile beraber proksimal humerus kırıkları genelde ortopedi konsultasyonu ve cerrahi onarım gerektirir. • Çıkığı yerine takma sonrasında grafi çekilmesi, girişimin başarısının doğrulanması ve hasta acilden taburcu edildikten sonra tekrar çıkık oluşursa kayıtların incelenmesi açısından önem taşıyabilir.

Yerine Takma Teknikleri • Üç ana kategori çekme, kaldıraç-manivela kuvveti ve skapular müdahaledir. • Teknik ne olursa olsun başarı oranı %70 ile %96 arasındadır. • Girişimsel sedasyon mutlaka tavsiye edilir, ancak her yerine takma tekniği yavaş olarak ve travmatik olmamak şartıyla ilaç kullanmadan da denenebilir.

Hipokrat veya Traksiyon-Karşıtraksiyon Tekniği (Modifiye) • Hasta yatar pozisyonda kol abduksion ve dirsek 90 derece fleksiondadır. Bir çarşaf hastanın toraksın boydan boya saracak ve yerine takmada yardımcı olanın belinden geçeçek şekilde, diğer bir çarşafsa hastanın çıkık kolundaki on kola dirsek düzeyinden geçeçek ve yerine takma yapacak hekimin beline dolanacak şekilde bağlanır. • Hekim yavaş traksiyon uygularken yardımcısı da karşı traksiyon sağlar. • Kibarca iç ve dış rotasyon veya proksimal humerusa dışa doğru basınç yerine takmaya yardımcı olur.

Stimson tekniği • Hasta sedyeye yüz üstü yatırılır ve çıkık olan ekstremitesi sedyeden aşağıya sarkacak şekilde uzatılır ve bileğine yaklaşık 4 – 5 kg ağırlık asılır. • Tam kas gevşemesinin sağlanması gereklidir. • Yerine takma yaklaşık 20 -30 dakikada gerçekleşir. • Güvenli, etkin ve kolay öğrenilmesine rağmen zaman alması ve hasta monitorizasyonunun yapılamaması dezavantajlarıdır.

Milch tekniği • Sırt üstü yatan hastada, hekim çıkık kolu yavaş abduksion ve eksternal rotasyona getirerek baş üstü pozisyona getirir. • Dirsek tam olarak ekstansiyona geldiğinde, traksiyon gerçekleşir. • Diğer elle ise, humeral başı glenoid kenarın üzerinden kaydırmak için bası uygulanır. Bu teknik hastalar tarafından iyi kabul görür, etkindir ve travmatik değildir.

Skapular mudahale tekniği • Hasta Stimson tekniğindeki gibi elinde ağırlıkla yuzustu yatırılır. • Yeterli sedasyon sonrası, hekim başparmaklarını kullanarak skapula ucunu mediale doğru iterken baş tarafındaki el ile superior skapulayı sabitler. Bu tekniğin başarı oranı %96’ dır.

Dış rotasyon tekniği • Sırt ustu yatan hastada kol hastanın yan tarafında adduksiyondadır. • Kol dirsekten 90 derece fleksiyonda iken yavaş dış rotasyona getirilir • Hareketlerin yavaş yapılması ağrı ve spazmı cözmek içindir. • Yerine takma çoğu zaman koronal plana ulaşmadan hem hekim hem de hasta tarafından hissedilerek gerçekleşir. Bu teknikte başarı oranı %78’ dir.

Komplikasyonlar • En sık komplikasyon yaşa bağımlı olan tekrar çıkıktır. • 20 yaşın altındaki hastalarda >%90, 40 yaşın ustundeki hastalarda % 10 -15 oranında tekrar cıkık gorulur. • Acık veya artroskopik erken cerrahi onarım tekrar çıkma oranını ciddi oranda azaltmaktadır. • İlk defa omuz cıkığı olan hastalara ortopedi konsultasyonu istenmelidir. • Diğer komplikasyonları kırıklar, sinir ve rotator cuff yaralanmalarıdır. • Humeral başın kırığı (Hill-Sachs lezyonu), anteriyor glenoid kenar ve tuberkulum majus kırığı gibi kemik yaralanmaları oldukça sık görülür.

Komplikasyonlar • Akut cıkıklarda traksiyona bağlı nöropraksi %10 -25 • En sık aksiller sinir etkilenir. • Radiyal, ulnar, median, muskulokutonoz sinir ve brakiyal peksus diğer yaralanabilen sinirlerdir. • Rotator cuff ın yırtığı sık fakat genelde atlanan bir yararlanmadır. • Rotator cuff ileri yaşla birlikte zayıflar ve 40 yaşın ustundeki %86 hastada anterior omuz cıkığına rotator cuff yırtığı eşlik etmektedir. • Omuz cıkığından 2 -4 hafta ağrı ve gucsuzluğun devam etmesi durumunda MRG veya artrogram gereklidir.

POSTERİYOR GLENOHUMERAL ÇIKIK • Posterior çıkık subakromiyal (sıklıkla humeral baş glenoid posteriyoru ve akromiyon inferiyorundadır), subglenoid veya subspinoz pozisyonlarda olabilir. Son ikisi nadirdir. • En sık mekanizma dolaylı bir guc sonucu ic rotasyon ve adduksiyona zorlanmadır. • Bu genellikle duşme, nobet veya elektrik carpması sonucu şiddetli kasılmasına bağlı oluşur. • Omuz anteriyoruna doğrudan darbe sonucunda da posteriyor cıkık oluşabilir. • Hasta etkilenen kolunu dış rotasyona veya abduksiyona getiremez.

• Posterior çıkıkların yerine takılması hasta sırt üstü yatarken yapılır. • Şiddetli ağrı ve kas spazmı olduğu icin kas gevşemesi ve analjezi çok önemlidir. • Traksiyon adduksiyondaki kola humerusun uzun aksı boyunca uygulanır. • Yardımcı bir kişi, humeral başı anteriyora, glenoid fossanın içine doğru kibarca iter. • En sık komplikasyonlar posteriyor glenoid kenar, humeral baş (ters Hill-Sachs lezyonu), humeral govde veya tuberkulum minor de kırıktır. • Anterior çıkıklara göre nörovaskuler ve rotator cuff yırtıkları daha az görülür.

İNFERİYOR CIKIKLAR (LUKSASYO EREKTA) • İnferiyor çıkık ciddi yumuşak doku travması veya bir kırıkla ilişkilidir. • Humerus boynu akromiyonun karşısındayken hiperabduksiyona zorlayan bir güçle karşılaştığı zaman oluşur. İnferior kapsül yırtılır ve humeral baş inferiora doğru hareket eder.

• Hasta, humerus tam abduksiyonda, dirsek fleksiyonda ve el, hastanın başı üzerinde veya arkasında olarak gelir. • Humeral baş lateral göğüs duvarında hissedilebilir. • Yerine takma humerus hattı doğrultusunda yukarı ve dışa doğru uygulanır. • Yardımcı kişi karşı traksiyon uygular. • Yerine takma sonrası kol hastanın yanına getirilir ve omuz sabitleyiciyle sabitlenir.

HUMERUS KIRIKLARI PROKSİMAL HUMERUS • Kırıklar genellikle dirsek ekstansiyondayken açık el üzerine düşme gibi dolaylı bir mekanizmayla oluşur. • Krepitasyon ve ekimoz olabilir ve kol genellikle goğus duvarına yapışık tutulur. • Brakiyal pleksus ve aksiler arterler korakoid çıkıntının yakınından geçtiği icin yaralanma ihtimalleri vardır. Bu nedenle nörovasküler muayene dikkatlice yapılmalıdır.

HUMERUS GÖVDE • Humerus gövde kırıkları bimodal yaş dağılımı gösterir, otuzlu ve yetmişli yaşlarda sırasıyla aktif gencler ve osteoporotik yaşlı kadınlarda tepe yapar. • Humeral gövde kırıkları doğrudan darbeye bağlı bükülme sonucu transvers kırıklar, açık el üzerine düşme gibi dolaylı mekanizmayla kıvrılma sonucu spiral kırıklar, bukulme ve kıvrılma guclerinin birleşimi sonucu da oblik kırıklar oluşur. • Bazen “kelebek” şeklinde cok parcalı kırık oluşabilir. Humerus patolojik kırıkların (ozellikle metastatik meme kanseri) sık gorulduğu bir alandır. • En sık kırık humerus orta ucte birlik bolumunde gorulur.

• Komplikasyonları brakial arter veya ven, radial, ulnar veya median sinir yaralanmasıdır. • Radial sinir yaralanması sıktır. Düşük el ve başparmak dorsal alanında duyu kaybı şeklinde kendini gösterir.

BRAKİYAL PLEKSUS YARALANMALARI • Brakial pleksus ve periferal sinir dalları infraklavikular ve glenohumeral eklem anteromedialindedir. • C 4 - T 1 servikal köklerden köken alır ve lateral, posteriyor ve medial kordlarla devam eder. • Pektoralis minorun lateral sınırında, bu kordlar ikiye ayrılır ve üst ekstremitenin periferal sinirlerini oluşturur. • Brakiyal pleksus yaralanmaları penetrasyon, bası veya kapalı traksiyon sonucu oluşabilir. • Yaralanmalar supraklavikular (kok ve dal) veya infraklavikular (kordlar ve ya terminal sinirler) olarak ikiye ayrılır.

• Omuzun adduksiyon ve internal rotasyonu, deltoid ve infraspinatus kaslarında güçsüzlük C 5. • Dirsek ekstansiyonunda güçsüzlük C 6. • El parmaklarının fleksiyonu ve el bileği ekstensorlerinde güçsüzlük C 7 yaralanmasını gosterir.

• Tintinalli.

• Teşekkür ederim.