Fractures du COUDE Fractures distales de lhumrus Supracondylienne

Fractures du COUDE

Fractures distales de l’humérus Supra-condylienne Condyle externe Sus et intercondylienne Condyle interne

Fractures en hyper extension Ce sont les plus fréquentes : 80 % Chute sur la main

• • Trait transversal à travers la fossette olécrânienne • • • “Coup de hache” postérieur Coude élargi d’avant en arrière Saillie post de l’olécrâne Saillie du fragment en avant : ecchymose Avant-bras paraissant court

Déplacements

Examen : Les 3 repères du coude Épicondyle, épitrochlée et olécrâne Alignement en extension Triangle isocèle en flexion

PALPATION • Les 3 repères du coude normal Dans les fractures déplacées : • Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés • Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans Stade 2 stade 3 stade 4

Complications des fractures supra-condyliennes Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital

Traitement des fractures supra-condyliennes Fractures non déplacées de l’enfant Méthode de Blount ou simple plâtre à 90°

Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes

Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes La réduction se fait en FLEXION Mais ne jamais plâtrer en flexion risque de Volkman

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann • Cyanose de la main avec picotements • Douleurs à l’avant-bras • Disparition des mouvements de la main

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann Rétraction ischémique des fléchisseurs : • Flexion du poignet • Extension des métacarpo-phalangiennes • Flexion des phalanges

Réduction et embrochage percutané avec ou sans abord chirurgical

Technique de la réduction-embrochage Réduction en flexion contrôlée sous scopie Installation chirurgicale - asepsie 2 broches latérales ou bilatérales en X

Technique de la réduction-embrochage Judet

Technique de la réduction embrochage Chez l’enfant, simple gouttière plâtrée puis, ablation des broches : 4 à 6 semaines La récupération des mouvements est rapide

En l’absence de pouls radial avec doigts blancs : Urgence chirurgicale Compression Embrochage Section

Traction continue possible pour les fractures très déplacées :

Consolidation vicieuse

Éviter les déplacements secondaires On peut vérifier le cubitus valgus normal sur une radio du coude en flexion pour une fracture sous plâtre (en extension sur un os consolidé) Angle de Baumann Coude normal : angle de Baumann de 70° (axe de l’humérus et axe du condyle externe) Varus

Fractures supra-condyliennes en flexion (Goyrand-Smith) 20 % Chute sur le coude Lésion possible du nerf cubital Traitement chirurgical : broches

Quelles sont les précautions à prendre pour éviter un syndrome de Volkmann quand on fait un plâtre pour une fracture du coude ? • Le plâtre est fait en flexion à 90° au plus et en pronation • C'est une gouttière qui n'est pas circulaire (bien garnie de tissu mousse) • On prévient toujours du risque, le blessé et sa famille • On énumère les signes prémonitoires : • Main cyanosée avec picotements • Douleurs à l'avant-bras. • Disparition rapide des mouvements de la main.

Que faut-il recher d'emblée à l'examen clinique lors d'une suspicion de fracture supra condylienne du coude en hyperextension ? • • • La déformation classique avec “coup de hache postérieur” Le triangle isocéle des 3 repères du coude est conservé Le pouls radial (compression artère humérale) La sensibilité des doigts (médian, radial) La motricité des doigts

Décrivez la déformation notée à l’examen clinique et radiologique d’une fracture supra-condylienne en extension du coude, très déplacée, chez un enfant de 7 ans.

Devant une fracture supra-condylienne en extension du coude, très déplacée, chez un enfant de 7 ans : Quelle est la conduite à tenir ? modalités de la réduction et de l’immobilisation ?

Quels sont les signes annonciateurs d'un syndrôme de Volkman dont vous devrez toujours avertir les parents d'un enfant dont le coude est immobilisé en plâtre ?

En quoi consiste la déformation de la main dans un syndrome de Volkman avéré ?

En quoi consiste la manœuvre de réduction d'une luxation du coude ? modalités et durée d’immobilisation ?

Fractures sus et intercondyliennes du coude de l’adulte

Fracture complexe de la palette humérale

Fractures de l’adulte Plaque en Y sur les 2 piliers

Fractures de l’adulte Chez l’adulte, n’utiliser des broches qu’en cas de lésions cutanées sévères

Fractures de l’adulte Plaque sur un seul pilier interne ou externe Plaque prémoulée de Lecestre

Fractures de l’adulte

Fractures supra et inter condyliennes Exposition de la palette humérale 2 Plaques et vissage

Fracture sus et intercondylienne Clichés J. Chouteau

Fracture sus et intercondylienne Plaque sur les 2 piliers par voie trans olécranienne Clichés J. Chouteau

Fracture sus et intercondylienne Plaque en Y Clichés J. Chouteau

Fracture diaphysaire basse transversale très déplacée avec paralysie du nerf radial Exploration du nerf et mise à l’abri et ostéosynthèse par plaque Clichés J. Chouteau

Fracture diaphysaire basse comminutive Plaque en Y Clichés J. Chouteau

Fixateur externe pour fracas ouvert Photo J. Chouteau

Cas rares : fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce dans les lésions complexes (fracas ou fractures luxations instables) Surtout si synthèse impossible Photo J. Y. Nordin

Photo J. Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles Fixateur Orthofix Photo J. Y. Nordin

Photo J. Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles Photo J. Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles Fixateur Orthofix Photo J. Y. Nordin

Intérêt du fixateur et de la distraction • Effet sur les douleurs • Conservation des fractures parcellaires : – Capitellum, trochlée – Tête radiale • Arthrolyses distraction puis mobilisation • Résections arthroplastiques du coude Photo J. Y. Nordin

La flexion est possible de même que la pronosupination Photo J. Y. Nordin

Fractures partielles

Fracture du capitellum (fr de Mouchet) Le capitellum est souvent déplacé en haut, dans le cul de sac de l’articulation. Risque important de nécrose

Ostéosynthèse par broches ou par une vis postéro-antérieure

Fractures du condyle externe Trauma transmis par le radius Chute sur le coude Déplacement

Fractures du condyle externe Broches chez l’enfant Vis chez l’adulte

Pseudarthrose du condyle externe

Fracture diacondylienne (fr de Kocher)

Fractures de l’épitrochlée Le fragment peut s’incarcérer dans l’articulation

Fractures de l’épitrochlée Fixation avec une vis

Fracture du condyle interne

Pseudarthrose d’une fracture du condyle interne

Fin

Cas clinique

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 1: Que recherchez vous à l’examen? Q 2: Comment s’appelle cette fracture? Q 3: Décrivez la déformation de ce coude Q 4: Traitement Q 5: Quelles sont les complications précoces à dépister? Q 6: Quelles sont les complications tardives possibles?

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 1: Que recherchez vous à l’examen? Réponse Examen complet du membre (épaule, coude, poignet) État de la peau Etat vasculaire (pouls, chaleur, pâleur) Etat sensitivo moteur des doigts Radios F + P comparatives. Préciser le trait de fracture et l’absence de fract associées Bilan préopératoire complet, Bio, groupage etc.

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 2: Comment s’appelle cette fracture? Réponse Le trait est transversal à travers la fossette olécrânienne : c’est une Fracture supra-condylienne de la palette humérale qui est, comme toutes les fractures après chute sur la main, une fracture en hyperextension avec un déplacement postérieur du fragment distal C’est un stade 4 de Lagrange et Rigault

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 3: Décrivez la déformation de ce coude Réponse Une fracture en hyperextension présente un déplacement postérieur du fragment distal La déformation comporte: “Coup de hache” postérieur Coude élargi d’avant en arrière Saillie post de l’olécrâne Saillie du fragment en avant : ecchymose Avant-bras paraissant court

Déplacements

PALPATION • Les 3 repères du coude normal Dans les fractures déplacées : • Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés • Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans Stade 2 stade 3 stade 4

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 4: Traitement Réponse Hospitalisation en orthopédie avec l’accord des parents AG pour Réduction sous contrôle radioscopique en flexion Embrochage percutané Plâtre en flexion à 90° du coude Surélévation du membre Surveillance : peau nerf pouls Radios de contrôle : J 1 J 5 J 15

Technique de la réduction-embrochage Réduction en flexion contrôlée sous scopie Installation chirurgicale - asepsie 2 broches latérales ou bilatérales en X

Réduction des fractures supra-condyliennes La réduction se fait en FLEXION Mais ne jamais plâtrer en flexion risque de Volkman

Technique de la réduction-embrochage Judet

Technique de la réduction embrochage Chez l’enfant, simple gouttière plâtrée puis, ablation des broches : 4 à 6 semaines La récupération des mouvements est rapide

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 5: Quelles sont les complications précoces à dépister? Réponse Déplacement secondaire Infection Escarre sous plâtre Compression nerveuse Surtout Syndrome de Volkman

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann • Cyanose de la main avec picotements • Douleurs à l’avant-bras • Disparition des mouvements de la main

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann Rétraction ischémique des fléchisseurs : • Flexion du poignet • Extension des métacarpo-phalangiennes • Flexion des phalanges

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totale Son coude est très déformé La radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée Q 6: Quelles sont les complications tardives possibles? Réponse Raideur articulaire Cal vicieux Ostéome du brachial antérieur Lésions liées aux broches