EHA Egzersizleri Uzm Fzt Kaan Ycel mmobilizasyonun Olumsuz

EHA Egzersizleri Uzm. Fzt. Kağan Yücel

İmmobilizasyonun Olumsuz Etkileri ● İmmobilizasyon; travmatik ve bazı kronik hastalıkların akut dönemlerinde uygulanan bir tedavi şeklidir. ● Etkilenen vücut kısmında sıklıkla yararlı iken eğer süresi uzarsa istirahatin zararlı etkileriyle karşılaşılır.

İmmobilizasyon Nedenleri ● Hastalığa veya nekahat dönemine bağlı yatak istirahati ● Paraliziler ● Vücudun bir kısmının korse, cihaz ve alçı kullanılarak immobilize edilmesi ● Eklem sertliği ve ağrıya bağlı hareket kısıtlılığı ● Mental hastalıklar ● Duyu hissinin kaybı (hasta rahatsızlık duymadığı için pozisyon değiştirmez.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi ● İmmobilizasyonun en belirgin etkisi, kas gücü ve enduransındaki kayıptır. ● Kas gücü istirahat dönemi boyunca her hafta % 10 -15 arasında azalır. ● İmmobilizasyonun 3 ila 5. haftasında normal gücün yaklaşık yarısı kaybedilir.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi ● ● En çok etkilenen kaslar alt ekstremite ve gövdenin yerçekimine karşı çalışan antigravite kaslarıdır. Kullanmamaya bağlı kas güçsüzlüğünün iyileşme hızı, kayıp hızına göre daha düşüktür. Kas güçsüzlüğünde submaksimal egzersizle (maksimumun %65 -75’i) haftada %6 oranında düzelme olur. Hergün birkaç dakikalık maksimum germe veya istemli kas kontraksiyonu ile kas gücü kaybı engellenebilir.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kas Güçsüzlüğü ve Atrofi ● Kas güçsüzlüğü ve enduranstaki azalmaya kas kütlesindeki azalma eşlik eder. ● 3 -5 haftalık istirahat, kas kütlesinde %69 azalmaya neden olur. ● Kas kütlesinin ATPaz içeriği ve oksidatif enzimleri belirgin olarak azalır. ● Mitokondri sayısı ve büyüklüğü azalır. ● Kasın kan akımında azalma görülür. ● Kasta protein sentezi azalır, kollajen içeriği artar.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri ● Kontraktür; eklem hareket açıklığı boyunca pasif hareketin tamamlanamamasıdır. ● İmmobilizasyonda kontraktür gelişimi sık görülen komplikasyonlardan birisidir.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri ● Hareket azalınca bağ dokusundaki kollajen lifleri sertleşir. Liflerin boyu kısalır. ● Ligamanlar sertleşir. ● Periartiküler bağ dokusunda mevcut kollajenin yeni bağlantılar yapması ve tip I kollajenin anormal birikimi nedeniyle eklemlerde yapışıklıklar görülür.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kontraktürler ve Yumuşak Doku Değişiklikleri ● Denervasyon, spastisite, uygunsuz yatak pozisyonları, yanık, skleroderma gibi hastalıklar, sedanter, bilişsel fonksiyonları bozuk olan yaşlılar da kontraktür gelişme riski artar. ● Kontraktürler hastalarda banyo ve transferlerde zorluğa neden olurlar, bası yarası riskini arttırır, yürürken enerji tüketimi artar, ambulasyonun engellenmesi ve ağrı nedeniyle hastanede kalış süresi uzar.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Kullanmama Osteoporozu ● Kemiğin yapısı ve yoğunluğu, kemiğe etki eden kuvvetlere bağlıdır. Bu nedenle, immobilizasyon ile hem kortikal hem de trabeküler kemikte kayıp olur. ● İlk dönemde hızlı kemik kaybı olmaktadır (ilk 12 hafta). ● İkinci dönemde kemik kaybı daha yavaştır. ● Üçüncü dönemde ise kemik kaybı durur. Eski kemik kitlesinin %40 -70’i arasında sabit kalır. ● Osteoporoz el bileği, kalça ve omurga kırıklarına sebep olur.

Kas İskelet Sistemi Komplikasyonları Dejeneratif eklem hastalığı ● Yapışmış eklem kapsülünün ve eklemin sabit pozisyonda kalmasının, kıkırdak dejenerasyonunu arttırdığına inanılmaktadır.

Kardiovaskuler Komplikasyonlar ● Kalp hızında artma, kalp rezervinde azalma, ortostatik hipotansiyon ve venöz tromboemboli gelişebilir. ● İmmobilizasyonda sempatik sinir sistemi aktivitesine bağlı olarak kalp atım hızı artar. ● Diastolik dolma zamanı azalır ve koroner kan akımı azalır. Kalp kasının oksijen kullanılabilirliği azalır.

Kardiovaskuler Komplikasyonlar ● Kardiyak output, atım hacmi ve sol ventrikül fonksiyonu azalır. ● Ortostatik hipotansiyon, kardiyovasküler sistemin dik durmaya adaptasyon gösterememesi durumunda oluşur. ● 3 haftalık immobilizasyon sonucunda kanın alt ekstremitede göllenmesiyle, dolaşan kan hacminin azalması sonucu gelişir.

Kardiovaskuler Komplikasyonlar ● Venöz göllenme ve artan kan viskositesi nedeniyle venöz tromboemboli riski artar. ● İmmobilizasyonun süresi ile derin ven trombozu görülme riski arasında direkt ilişki vardır. ● Derin ven trombozunun klinik bulgularına güvenilmez. Ağrı, hassasiyet, şişlik, venöz dolgunluk, kızarıklık görülebilir.

Solunum Sistemi Komplikasyonları ● Dakika solunum hacmi ve tidal hacim azalır. ● İmmobilizasyon süresince solunum kaslarının gücünde azalma olur. Bu nedenle vital kapasite azalır, akciğerde restriktif tipte yetmezlik gelişir. ● Azalmış kapasiteyi kompanse edebilmek için solunum sayısı artar. ● İmmobilize hastalarda motor yetersizliğe bağlı olarak sekresyonların atılmasında zorluk oluşur. ● Atelektazi ve pnömoni riski artar.

Endokrin Sistem ve Renal Komplikasyonlar ● Bazal metabolik hız azalır. ● Antidiüretik hormon, aldesteron, kortizon gibi hormon seviyeleri yükselir. ● İnaktivite sonucu tüm vücutta nitrojen kaybı olur. ● Protein katabolizması artar. ● Glukoz intoleransı gelişir. ● İmmobilize hastalarda kalsiyum kaybı fazladır. ● Kemiklerden maksimum kalsiyum kaybı 4. ve 5. haftalarda oluşur. ● Kemiklerden kalsiyum kaybı ile hiperkalsemi gelişir. ● Osteoporoz gelişme riski artar. ● Hiperkalsemi, üriner göllenme ve üriner enfeksiyonlar nedeniyle böbrek ve mesanede taş riski artar.

Bası Yarası ● İmmobilize hastalarda kalsiyum kaybı fazladır. ● Kemiklerden maksimum kalsiyum kaybı 4. ve 5. haftalarda oluşur. ● Kemiklerden kalsiyum kaybı ile hiperkalsemi gelişir. ● Osteoporoz gelişme riski artar. ● Hiperkalsemi, üriner göllenme ve üriner enfeksiyonlar nedeniyle böbrek ve mesanede taş riski artar.

Bası Yarası ● Bası yaralarını önlemek basıncı azaltmaya bağlıdır. ● Hastaların pozisyonu 2 saatte bir değiştirilmeli, derinin kızarık olup olmadığı gözlenmelidir. ● Vücudun yük taşıyan bölgelerine destek konmalıdır. Hasta hergün 2 -4 saat yüzüstü yatırılmalıdır. ● Hastalar yatak içinde kaldırılmalı, asla sürüklenmemelidir.

Bası Yarası ● ● Varsa spastisite azaltılmalıdır. Cilt bakımına özen gösterilmelidir. Anemi ve protein kaybı düzeltilmelidir. Enfeksiyonlar kontrol altına alınmalıdır.

Terapötik Egzersizler ● Hareketliliği sağlamaya yönelik egzersizler (EHA egz) ● Kas gücünü arttırmaya yönelik egzersizler (Kuvvetlendirme egz) ● Kardiyopulmoner dayanıklılığı geliştirmeye yönelik egzersizler (Aerobik egz) ● Nöromüsküler kontrol ve uyumu geliştirmeye yönelik egzersizler (Koordinasyon ve denge egzersizleri)

Eklem hareketi: Bir kemiğin eklemleştiği diğer kemiğe göre pozisyonunun değişmesidir. EHA’nı, kas, tendon, ligamanlar, eklem kapsülü gibi eklemi çevreleyen yumuşak dokular ve eklemi oluşturan kemik yapılar belirler. Uygun egzersizin belirlenebilmesi için eklemlerin ROM değerleri mutlaka bilinmelidir. Tüm vücut ROM tablosu için tıklayınız.

EHA'nı Azaltan Faktörler ● Eklem yüzeylerindeki patolojiler (hyalin kıkırdak, disk ● ● ● ● patolojileri) Eklem içi serbest cisimler Sinoviyal efüzyon, inflamasyon Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların patolojileri ve kontraktürleri Konnektif doku hastalıkları, Nöromusküler hastalıklar Sistemik, cerrahi, nörolojik veya travmatik nedenlerle uzun süreli immobilizasyon Konjenital ve edinsel deformiteler olabilir.

Uzun süreli immobilizasyon, hastalık veya travma sonucu ortaya çıkan inflamasyon, ödem, spastisite, ağrı, paralizi ve atel gibi cihazların uygulanması ile eklem hareketlerinin kısıtlanması gibi durumlarda fibrotik değişikliklerin gelişmesi ile bağ dokusu boyunda kısalma olabilir. Sonuçta kontraktür ve eklem hareketlerinde kısıtlılık gelişir.

1 haftalık immobilizasyon sonrası ; -bağ doku yoğunluğu artar -kollajen lif içeriği artar -kollajenin su ve glikozaminoglikan kapsamı azalır -kollajen fibrillerin lubrikasyonu azalır -fibriller arası çapraz bağlar oluşur, yapışıklıklar meydana gelir -kollajen liflerinde kayma ve boylarında kısalma olur. -kas içerisindeki bağ dokuda kısalma ve sarkomer sayısında azalma meydana gelir.

Amaç ● Eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizlerinin amacı, eklem hareketinin kısıtlanmasını önlemek veya oluşmuş bir kısıtlılığı açmaktır. ● Hastanın kas kuvvetine, paralizi olup olmamasına, varolan kontrendikasyonlara göre EHA egzersizleri aktif, pasif veya aktif yardımlı olarak yapılabilir.

EHA Egzersizleri 1. Aktif: Hasta kendisi hareketi yapabilir. 2. Aktif yardımlı: Hasta hareketi başlatabilir, kısmen yapabilir, fakat hareketi tamamlayabilmesi için yardıma ihtiyacı vardır. 3. Pasif: Hasta hareketi paralizi veya kontraktür nedeniyle başlatamaz. Hareketin tamamını yardımcı kişi yaptırır.

Pasif EHA Egzersizleri ● Hasta vücut segmentlerini hareket ettiremeyecek durumda ise (koma, paralizi) ya da hareket ettirmesi istenmiyorsa (inflamasyon, akut travma, ağrı varlığında) EHA egzersizleri pasif olarak uygulanır. ● Amaç; eklem ve yumuşak doku hareketliliğini sağlamak, kontraktür oluşumunu engellemek, kasın mekanik elastisitesini korumak, dolaşıma yardımcı olmak, EHA sınırlarını saptamak, eklem stabilitesi ile kas ve yumuşak doku elastisitesini belirlemektir.

Pasif EHA Egzersizleri ● Pasif EHA egzersizleri kas atrofisini önlemez, kas kuvveti ve dayanıklılığını arttırmaz. ● Hareket ettirilecek bölge iyi kavranmalı, sabit kalacak bölgeler yeterli şekilde desteklenmelidir. ● Genellikle hareket venöz ve lenfatik dönüşe yardımcı olmak için distalden proksimale doğru yapılmalıdır. Ancak nörolojik hastalıklarda klasik iyileşme paterni doğrultusunda yani proksimalden distale doğru yapılmalıdır.

Pasif EHA Egzersizleri

Pasif EHA Egzersizleri

Pasif EHA Egzersizleri

Aktif-Aktif yardımlı EHA egzesizleri ● Hasta aktif olarak kısmen veya tamamen hareket edebiliyorsa ve kontrendikasyon yoksa pasif EHA ile aynı amaçlarla uygulanır. ● Aktif uygulanan EHA egzersizleri kuvvet ve dayanıklılığı da arttırır. ● EHA egzersizlerini hastanın kendisinin yapabilmesi için mümkün olduğu kadar kısa sürede hastaya egzersizler öğretilmelidir. ● Bağ dokusu değişikliklerinin oluşmaması için eklemlerin günde 5 -10 defa yavaş ve kontrollü bir şekilde hareket ettirilmesi yeterlidir. Hastanın durumuna ve tedaviye yanıta göre tekrar sayıları değiştirilebilir.

Hasta pasif olarak diğer ekstremitesini kullanarak da EHA egzersizlerini yapabilir.

Codman’ın pandüler omuz egzersizleri EHA egzersizlerine örnektir.

Omuz çarkı veya değişik askı mekanizmaları yine EHA egzersizlerinin hastanın kendisi tarafından yapılmasına yardımcı olur.

Germe? Egzersizleri ● ● EHA kaybı oluşmuş ve kontraktür gelişmişse EHA’nın kazanılması ve kontraktürün açılması için germe egzersizlerinin tedaviye eklenmesi gerekir. Eklem fonksiyonunu bozan kontraktür, yapışıklık, skar dokusu oluşumu yapısal deformitelere yol açıyorsa, kontraktürler günlük yaşam aktivitelerini veya hemşire bakımını engelliyorsa uygulanmalıdır.

Germe? Egzersizleri ● ● Bağ dokusuna bir yüklenme uygulandığı zaman dokunun boyunda uzama meydana gelir. Yüklenme kaldırıldığında doku eski boyuna döner. Yüklenme uzun süre olursa dokuda plastik deformasyon gelişir ve yük ortadan kalksa bile eski boyuna dönemez. Kontraktür gelişmiş bir dokuda bu prensipten faydalanarak germe yardımı ile normal EHA sağlanmaya çalışılır. Kontraktür; yumuşak doku uzunluğunda EHA kaybına neden olacak şekilde belirgin bir kısalıktır. Bu değişiklikler kas liflerinin uzun bir süre kısalmış durumda kalması ile ortaya çıkar. Ör: Uzun süre fleksiyonda tutulan ekstremitenin fleksör kaslarında oluşan kontraktür gibi.

Germe ilgili özellikler ● Germenin amacı fonksiyonu arttırmaya yönelik olmalıdır. ● Germe uzun süreli düşük bir kuvvetle yapılmalıdır, kuvvet yavaş arttırılmalıdır. ● Hastada hafif rahatsızlık uyandıracak derecede ve ağrı sınırında, ancak 24 saatten uzun süren ağrı oluşturmayacak şiddette, kuvveti sürekli uygulayarak germe yapılmalıdır.

Germe ilgili özellikler ● Germe sırasında hasta hafif bir çekme veya sıkıştırma hissetmeli, ağrı olmamalıdır. ● Germe uygulanan eklem, eklem hareket açıklığının sonunda tutulmalı, sonra yavaşça serbest bırakılmalıdır. ● Eklem proksimal ve distalinden iyice kavranmalı, proksimal bölüm iyice stabilize edilirken distal bölüm hareket boyunca kısıtlılığın olduğu noktaya kadar hareket ettirilmelidir. ● Uygulanacak kuvvet yine varolan patolojiye göre farklılık gösterir, inflamasyonlu dokuda ağrıya ve doku hasarına yol açmamak için germe sırasında çok az kuvvet uygulanmalıdır. ● Sonuca ulaşmak haftalar sürebilir.

Uygulama ● ● Uygulanan güç dokuyu yırtmadan uzama sağlayabilen ve diğer yandan hasta tarafından tolere edilebilen güçtür. Germe 15 -30 sn uygulanır ve yavaşça bırakılır. Germe egzersizleri öncesi genel ısınma egzersizleri, gevşeme yöntemleri, ağrıya yönelik elektroterapi, sıcak uygulama, hidroterapi, spastisite varsa soğuk uygulama, antispastisite ilaçları gibi uygulamalar germenin etkinliğini arttırır. Hastanın kendisi tarafından askı, lastik bantlar yardımıyla da germe egzersizi yapılabilir.

Sık kullanılan germe egzersizlerine örnek omuz EHA’nı arttırmak için duvar yürüme egzersizi (parmak merdiveni) ve kalça germe egzersizidir. Vücut ağırlığıyla yapılan germe egzersizleri (öne doğru bir adım atıp vücut ağırlığı ile yüklenildiğinde aşil tendonuna germe uygulanır). Germe egzersizlerinin yanı sıra kısıtlılığın olduğu ekleme ağırlıkla traksiyon, makara ve splintlerin kullanımı ile uzun süreli germe uygulanabilir.

Germe egzersizlerinin kontrendikasyonları ● ● Eklem hareketini engelleyen kemik doku varlığı Yeni kırık Çevre dokuda akut inflamasyon veya infeksiyon Eklem hareketi ve kas uzatma ile belirgin ağrı olması ● Cilt veya damar patolojisi ● Yeni doku travması ve akut hemoraji ● Kontraktür, eklem veya doku stabilitesini sağlıyorsa

Germe Egzersizlerinin Komplikasyonları ● Doku hasarı ○ Doku hasarı aşırı yüklenme uygulandığında ve hastada ağrıyı algılamasını engelleyecek duyu kaybı varlığında olabilir. Germe ile doku hasarı oluşursa gelişen ödem ve inflamasyon kontraktürü daha da arttırır. Ayrıca inflamasyon ve ödemin olduğu dokuda germe ile hasar olma riski de fazladır. ○ Germe ile ağrı oluşuyorsa ve ağrı 24 saatten fazla sürüyorsa doku hasarı konusunda dikkatli olunmalıdır. ● Eklemde subluksasyon İyileşmekte olan tendon, ligaman gibi dokulara uygulanan aşırı germe laksiteye yol açabilir, hatta eklemde subluksasyon gelişebilir.

CPM CPM, hasta daha ayılma odasındayken takılır. Hasta narkotiklerin etkisinde iken fırsattan istifade ağrı duymasından endişe etmeksizin diz çalıştırılabilir. Kullanım alanları: ● yara iyileşmesini hızlandırmak ● derin ven trombozu olma riskini azaltmak ● post-operatif ağrıyı hafifletmek ● eklem hareketliliğini sağlayıp devam ettirmek

CPM

EHA egzersizlerinin kontrendikasyonları ● Tendon, ligaman veya kas yırtığının erken dönemi ● İyileşmemiş kırık ● Tendon, ligaman, sinir, kas, kapsül veya cildin cerrahi onarımından hemen sonra ● Derin ven trombozu durumlarında aktif ve pasif EHA egzersizleri kontrendikedir ● Ayrıca kardiyovasküler instabilite, miyokard infarktüsünün hemen sonrası ve şiddetli ağrı varlığında aktif EHA egzersizleri kontrendikedir.

teşekkür ederim. . .