Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi ve Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Mayıs 2013 Dr. Mehmet Baha Aytaç

ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU

● 1 aylık erkek bebek YAKINMA ●Göz kapaklarında, kol ve bacaklarda şişlik

● 28 yaşındaki pre-eklamptik anneden, 33 GH’ında, 1740 gr ağırlığında, ikiz eşi olarak doğurtulmuş. ● Doğum sonrası solunum sıkıntısı olması nedeniyle entübe edilerek Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde takip edilmeye başlanmış. ● İlk günlerden itibaren gözkapaklarında, el ve bacaklarında ödem olduğu farkedilmiş.

SOYGEÇMİŞ: ● Anne-baba arasında akrabalık(+) ● 28 yaşında pre-eklamptik anne 30 yaşında sağlıklı baba 5 yaşında sağlıklı erkek kardeş İkiz eşi (970 gr) in utero ex ● Ailede bilinen bir hastalık yok.

FİZİK MUAYENE: ● Vücut tartısı: 1740 gr (25 -50. P) Boyu: 43 cm (25 -50. P) Baş çevresi: 28 cm (25. P) ● Genel durumu orta-kötü ● KTA: 140/dk, DSS: 50/dk İnleme(+), İnterkostal çekilme(+) TA: 65/39 mm. Hg ● Bilateral bufissur ve basmakla gode bırakan pretibial (+++) ödem.

LABORATUAR: ● Lökosit: 14. 800/mm 3 Hb: 17. 8 g/dl Hct: %52 Plt: 115. 000/mm 3 ● PT: 12. 2 sn PTT: 21. 2 sn Aktivite: %107 ● CRP: 0. 84 mg/dl (N<0. 5)

● Üre: 83 mg/dl (1. gün) Kreatinin: 0. 68 mg/dl (1. gün) Total bilirubin: 7. 4 mg/dl İndirekt bilirubin: 7 mg/dl AST: 86 IU/L ALT: 9 IU/L Total protein: 2. 7 g/dl Albumin: 1. 26 g/dl Na: 128 m. Eq/L K: 7 m. Eq/L Ca: 5. 7 mg/dl Fosfor: 7. 4 mg/dl Mg: 1. 7 mg/dl

● Kan Gazı: p. H: 7. 26 p. CO 2: 56 mm. Hg HCO 3: 21 mmol/l ● Tam İdrar Tahlili: p. H: 6, dansite: 1010, eritrosit(+), lökosit(-), glukoz(++), protein(650), nitrit(-), idrar sedimentinde özellik yok.

● İdrar protein/kreatinin: 58. 6 İdrar protein/kreatinin: 122. 7 ● İdrar kültürü: Üreme Φ ● Trigliserid: 268 mg/dl Kolesterol: 176 mg/dl HDL: 27 mg/dl LDL: 95. 4 mg/dl VLDL: 53 mg/dl ● Üriner USG: Bilateral böbrek parankim ekojenitelerinde artış.

TANI KONJENİTAL NEFROTİK SENDROM

● Doğum sonrası ilk 3 ay içinde görülen, ağır proteinüri, hipoproteinemi ve ödem konjenital nefrotik sendrom olarak tanımlanır. ● Sıklıkla glomeruler filtrasyon bariyerini oluşturan proteinlerin genetik bozukluğu sonucu meydana gelir. ●Glomeruler filtrasyon bariyeri: fenestre endotel glomeruler bazal membran podosit-slit diyafram

● Glomeruler bazal membran: -Tip 4 kollajen -Laminin -Nidogen -Negatif yüklü proteoglikan ●Slit diyafram: -Moleküler yapısı tam olarak bilinmiyor. - Nefrin en önemli bileşenidir. (Neph 1, Neph 2, Neph 3, FAT 1, FAT 2)

Nefrin (NPHS 1) Mutasyonu: ● En sık görülür. ● Fin tipi Konjenital Nefrotik Sendrom olarak adlandırılır. ● Otozomal resesif geçişli (19 q 13. 1) ● NPHS 1 geninde 140’dan fazla mutasyon tanımlanmıştır. ● In utero başlayan masif proteinüri, yaygın ödem, büyük plasenta ile karakterizedir. ● Mikroskopik hematüri görülebilir. İlk aylarda serum kreatinin değerleri normal olabilir.

● Genellikle 1500 -3500 gr doğan, prematüre bebeklerdir. ●Muskuler hipotoni ve kardiak hipertrofi gibi ekstra-renal bulgular nadiren eşlik edebilir. ● Tüm NPHS 1 mutasyonları ciddi konjenital nefrotik sendroma neden olmayabilir. (R 1160 X)

● USG → Böbrekler büyük Kortikal ekojenite artışı(+) ● Biyopsi → Patognomonik bulgu yok. (Işık mikroskop) - Mezangial genişleme - Tubuler genişleme - İnterstisyel fibrozis ve inflamasyon (Elektron mikroskop) Podosit ayaksı çıkıntılarında silinme Slit diyaframın filamentöz görüntüsünün kaybı

●Fin tipi konjenital nefrotik sendrom tanısı genetik inceleme ile konulur. ●Prenatal tanı mümkündür. ●Nöral tüp defekti olmadan, amniotik sıvı veya maternal serumda ölçülen yüksek AFP değerleri NPHS 1 mutasyonunu düşündürür.

● Tedavide amaç; -Ödemi azaltmak - Enfeksiyon ve tromboz gibi komplikasyonları önlemek -Beslenmenin düzenlenmesi, kilo alımının sağlanması ● Medikal tedavi 3 -4 gr/kg/gün albumin infüzyonu ACE inhibitörü İndometazin Tiroid hormon replasmanı Asetilsalisilik asit, dipiridamol Yüksek kalorili (130 kkal/kg/gün) beslenme Yüksek protein (3 -4 gr/kg/gün) desteği

●Hasta solunum sıkıntısı , RDS nedeniyle Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde entübe edilerek takip edildi. Sürfaktan tedavisi uygulandı. Antibiyoterapi başlandı. ●İlk günlerde gelişen masif proteinüri, ağır hipoalbuminemi, yaygın ödem nedeniyle konjenital nefrotik sendrom tanısı konuldu. ●İzleminde solunum sıkıntısı geriledi, mekanik ventilatörden ayrılan hastanın antibiyotik tedavileri sonlandırıldı.

Sekonder konjenital nefrotik sendrom -Sifiliz -Toksoplazma -Malarya -CMV -Rubella -Hepatit B -HIV -Maternal SLE -Maternal steroid-klorfeniramin kullanımı

● Hbs. Ag (-) Anti-HCV(-) Anti-HIV(-) Rubella Ig. M(-), Ig. G(-) CMV Ig. M(-), Ig. G(-) Toxoplasma Ig. M(-), Ig. G(-) VDRL RPR(-) TPHA (-)

● s. T 4: 1. 43 (↓), TSH: 20. 5 (↑) olarak ölçülen hastaya tiroid replasman tedavisi başlandı. ●Günlük albumin infüzyonu (3 x 1 gr/kg/doz) başlanan hastanın serum albumin değeri 1. 5 g/dl üzerine çıkartılamadı. ● Damar yolu sorunu olması nedeniyle takılan santral venöz kateter kullanılamadı.

● Oral olarak (110 cc/kg/gün) beslenen, günlük 10 gr/kg enteral protein desteği sağlanan, sürekli albumin replasmanı yapılan ve tedavisine kaptopril (0. 05 mg/kg/gün) eklenen hastanın ağır hipoalbuminemisi ve proteinürisi devam ediyor.

●Cerrahi tedavi -Unilateral nefrektomi - Bilateral nefrektomi + periton diyalizi - Böbrek transplantasyonu ( Nadir NPHS 1 olgularında , renal transplantasyon sonrası anti-nefrin antikor gelişimine bağlı olarak rekürrens görülebilir)

Podosin(NPHS 2) mutasyonu: ●İnfantil dönem (4 -12 ay) ve çocukluk çağının steroide dirençli nefrotik sendromunun en önemli nedenidir. ● NPHS 2 geninde 100’den fazla mutasyon saptanmıştır ●Böbrek biyopsisi , FSGS ile uyumlu bulunabilir. ●Böbrek dışı bulgular görülmez.

Wilms’ tümör süpresör gene (WT 1) mutasyonu: ●Denys-Drash Sendromu (erkek psödohermafroditizm, glomerulopati, Wilms tümör) Frasier Sendromu (erkek psödohermafroditizm, glomerulopati, gonadoblastom) WAGR Pierson Sendromu (LAMB 2 mutasyonu): ● Otozomal resesif geçişli ● Laminin defekti veya eksikliği ● Oküler anomaliler (mikrokori), nörolojik gelişim bozukluğu, körlük

Galloway-Mowat Sendromu: ● Santral sinir sistemi anomalileri, mikrosefali, psikomotor retardasyon, hiatus hernisi ● Nedeni tam olarak bilinmiyor. Schimke-immun- osseoz displazi: ● Otozomal resesif geçişli ● Spondiloepifizyel displazi, immun yetersizlik, glomeruloskleroz, hipotiroidi ●SMARCAL 1 gen mutasyonu sonucu

Nail-Patella Sendromu: ● Otozomal dominant geçişli ● Tırnak displazisi, hipoplazik patella ● LMX 1 B gen mutasyonu sonucu