Kas ve skelet Sistemi Hastalklar Hamilelik Doum ve

Kas ve İskelet Sistemi Hastalıkları Hamilelik, Doğum ve Puerperyum Pediatri Sosyal Güvenlik Uygulamaları Dairesi Başkanlığı 1

Kalça Protezinin Dislokasyonu (1309) Kalça protezi bulunan hasta travmaya bağlı nedenle başvurur ise; üS 73. 0 - Kalça dislokasyonu üDış neden üOlay yeri üAktivite üZ 96. 64 Kalça implantı varlığı İşlem olarak; ü 47048 -00 Kalça çıkığında kapalı küçültme 2

Kalça Protezinin Dislokasyonu Travma haricinde bir dislokasyon durumunda ise; ØHatalı protez parçalarına bağlı mekanik arıza meydana geldiği belirtiliyorsa, ØKalça replasmanı revizyonu için yatış yapılmış ise, ØOsteroartrit tanısı ile yatıp hastada ikinci veya üçüncü kez bir kalça replasmanının gerçekleştirileceği belirtiliyorsa, üT 84. - İnternal ortopedik protez cihazlar, implantlar ve greftlerin komplikasyonları kapsamında kodlanmalıdır. 3

Diz Menisküsü / Ligament Yırtılması (1319) Yırtık menisküs veya ligament tanısı için durumun akut olduğu hekim tarafından belirtilmez ise, yaralanmayı eski bir yaralanma olarak kabul edip kodlama yapın. Bu durum, ACS 1906 mevcut ve eski yaralanmalara istisnai bir standarttır. Dış etken kodları atanmaz. Diz Menisküsü/ Ligament Yırtılması Eski Yaralanma M 23. 2 Menisküslerin düzensizliği, eski yırtık veya yaralanmaya bağlı Akut Yaralanma S 83. 6 Dizin diğer ve tanımlanmamış kısımlarının burkulma ve gerilmesi Veya S 83. 7 Dizin multipl yapılarının yaralanması Uygun dış neden kodları 4

Disk Kayması (1330 ) Disk Kayması Yaralanma sonucu ise ü Eklem ve ligamentlerin çıkığı, burkulması ve gerilmesinden S 13 --S 23 --S 33 ü Uygun dış neden kodları atanmalıdır. Yaralanmaya bağlı değilse ü M 50. 2 yada M 51. 2 ü Varsa geç etki ve dış neden kodları da atanmalıdır. 5

Disk Bozuklukları Birçok vakada, disk bozuklukları herhangi bir semptom göstermeye bilirler. Disk bozukluklarının miyelopati veya radikülopati ile birlikte görülmesi gerekmez. Bu yüzden, miyelopati yalnızca fiilen belirtilmişse kodlanmalıdır. 6

Disk Herni (Fıtık) Miyelopati M 51. 0 Miyelopatili lomber ve diğer intervertebral disk bozuklukları Radikülopati Diğer Tanımlanmış M 51. 2 Diğer tanımlanmış intervertebral disk kayması M 51. 1† Radikülopatili lomber ve diğer intervertebral disk bozuklukları (G 55. 1*) G 55. 1*İntervertebral disk bozukluklarında sinir kökü ve pleksus sıkışmaları (M 50 -M 51+) 7

Örnek: Bel ve bacaklarda şiddetli ağrı ve hareket edememe nedeni ile başvuran hasta; L 1 -L 2 diskal herni nedeni ile yatırılmıştır. Genel anestezi ASA 2 ile tek seviye laminektomi ile diskektomi ve tek seviye non-segmental internal fiksasyon işlemleri yapılan hasta taburcu edilmiştir. ü M 51. 2 Diğer tanımlanmış intervertebral disk kayması ü 40300 -00 Diskektomi, 1 seviye ü 48681 -00 Omurganın non segmental internal fiksasyonu ü 92514 -29 Genel anestezi, ASA 29 Unutmayınız; Diskektomi işlemi laminektomi yolu ile yapılmasından dolayı laminektomiyi ayrı olarak kodlamaya gerek yoktur sadece diskektomi kodlaması yeterlidir. 8

Spinal Füzyon Spinal füzyon, kemiksel birleşmeyle iki omurun kaynaştırılmasıdır. Füzyon omurga cerrahisinin en sık yapılan girişimlerinden birisidir. İnternal fiksasyon ile veya internal fiksasyon olmaksızın yapılır ve üç farklı tipte gerçekleştirilmektedir. 9

Spinal Füzyon Basit internal fiksasyon Faset eklemlerini sabitlemek için tel halkalar veya basit kemik vidaları ile yapılır. 48678 -00 Segmental olmayan implantlar Omurganın bir bölümünü çubuk veya plak yardımı ile füzyonun üst ve alt ekstremitesinde omurgaya bağlanmasıdır. 48681 -00 Segmental implantlar Birden fazla bölgeyi bağlayan implantlarla sabitlenen bir füzyon şeklidir. Uzun füzyonlar için kullanılır. 48684 -00 48687 -00 48690 -00

Sement Spacer / Boncuklar Sement spacer, enfekte olan bir protez ekleme uygulanan akrilik dolgu maddesidir. Sement spacer, başka işlemin bir parçası olarak uygulanıyorsa; uygulanması veya çıkarılması işlemi kodlanmaz. Sement spacer’ın uygulanması veya çıkarılması işlemi bağımsız olarak yapılıyorsa kodlanır. 11

Genitoüriner Sistem Hastalıkları (N 00 -N 99) Kronik Böbrek Bozukluğu; Kronik böbrek bozukluğu ile kronik böbrek yetmezliğini birbirinden ayırmak önemlidir. Bu iki durum verilen tanımlamaya göre kodlanmalıdır. Kronik böbrek bozukluğu; üN 18. 91 Kronik renal yetmezlik Kronik böbrek yetmezliği; üN 18. 0 Son dönem böbrek hastalığı üN 18. 8 Diğer kronik böbrek yetmezliği üN 18. 90 Tanımlanmamış kronik böbrek yetmezliği 12

Diyaliz İçin Yatış Diyaliz için hastaneye gelen ayaktan hastalar İBa. G frekans olarak giriş yapılır. Bir ve üzeri günlerde yatış yapılmış olan hastalarda diyaliz tedavisi verildiği zaman hastaneye yatış sebebi Ana Tanı olarak atanır. Z 49. 1 veya Z 49. 2 kodlarından herhangi birisinin ek kod olarak kodlanması gerekli değildir. Diyaliz hizmetine ilişkin işlem kodunun girilmesi yeterli olmaktadır. 13

Böbrek pelvis tümörünün nefrostomi ile perkütan rezeksiyonu; Bu durumda, girişimin her iki yönü için iki kod gereklidir. 1 -Girişimin kendisi (renal lezyonun yok edilmesi ) ü 36522 -01 [1048] Parsiyel nefrektomi 2 -Yapılan yaklaşım (nefrostomi ile) ü 36624 -00 [1056] Perkütan nefrostomi’yi atayın. 14

Örnek: Böbrek pelvisinde maling neoplazma (karsinom) tespit edilen hastaya genel anestezi ASA 2 altında nefrostomi ile perkütan rezeksiyon işlemi yapılmış ve taburcu edilmiştir. ü C 65 Renal pelvisin habis neoplazması üM 8010/3 Karsinom NOS ü 36522 -01 Parsiyel nefrektomi ü 36624 -00 Perkütan nefrostomi ü 92514 -29 Genel anestezi, ASA 29 15

Selim Prostatik Hipertrofi İçin Mesane Boynunun İnsizyonu Mesane boynu obstrüksiyonunun, sebep olarak bir başka durum belirtilmedikçe prostatik hipertrofiye bağlı olduğu varsayılabilir. üAna Tanı N 40 Prostat hiperplazisi’ni üEk Tanı Kaydedilen herhangi bir mesane boynu obstrüksiyonu N 32. 0 Mesane boynu obstrüksiyonu kodlanmalıdır. TURP ve mesane boynu insizyonu gerçekleştirilmişse, ü 37203 -00 [1165] Prostatın transüretral rezeksiyonu [TURP]) ilk prosedür kodu, ü 36854 -00 [1095] Mesane boynunun endoskopik insizyonu ek prosedür kodu olarak sıralayın. 16

Hidrosel Hidrosel, kese benzeri boşluk veya kanalda sıvı birikimidir. Doğumla birlikte tespit edilen hidroseller; ü P 83. 5 Konjenital hidrosel, İleri yaşlarda meydana gelen hidroseller ise; üN 43. - Hidrosel ve spermatosel grubunda kodlanmalıdır. 17

Hidroselin onarımı; Hidrosel onarımı için 12 yaş altı çocuklarda yapılan işlem tek taraflı inguinal herni kapatımına benzediği için; üHidrosel düzeltmesi de tek taraflı inguinal herni onarımı olarak kodlanmalıdır. üYetişkinlerde (12 yaş üstü), 30631 -00 Hidrosel eksizyonu kodu atanır. Hidrosel onarımında yapılan işlemlerde; ØTunica vaginalis’i içeriyorsa ØJaboulay girişimi olarak kaydedilmişse ØKese eversiyonu olarak kaydedilmişse Bu girişimlere yönelik uygun hidrosel eksizyonu kodu atanmalıdır. 18

İnfertilite Kadın ve erkek için; infertilite tetkik veya tedavisi yatışında; üN 97 Kadın infertilitesi veya üN 46 Erkek infertilitesi kodu atanmalıdır. IVF Yatış özellikle IVF girişimleri için gerçekleştirilmiş ise; Ana Tanı: Z 31. 2 İn vitro dölleme Biliniyorsa, infertilite tipi için; Ek Tanı: N 97. - kategorisinden bir kod atanabilir. 19

Over Kistleri Normal Fizyolojik Kistler Kodlanmaz N 83. 0 Overin follikül kisti Patolojik Kistler Anormal Fizyolojik Kistler N 83. 1 Corpus luteum kisti Selim veya habis E 28. 2 Polikistik over sendromu 20

İnsan Papilloma Virüsü (HPV) Siğillerle İlişkili Anogenital siğillerle ilişkili Diğer siğillerle ilişkili Bölgesel tanı kodu B 07 Viral siğiller A 63. 0 Anogenital (venereal) siğiller Siğiller Dışındaki Durum Mevcut durumu ana tanı B 97. 7 Papillomavirüs, diğer bölümlerde sınıflanmış hastalıkların etkeni 21

Hamilelik, Doğum ve Puerperyum (O 00 -O 99) Gebelik dönemine ait tüm durumları içerir. Hamile kalınmasından itibaren başlar ve doğumdan sonra 42 günlük dönemi kapsar. Bu bölüm kodları hamileliğin seyrine göre; Ø Antenatal (doğum öncesi) Ø Natal (doğum) Ø Postnatal (doğum sonrası) süreçlerine ilişkin kodlardan oluşur. Alfabetik dizinde; ØDüşük ØHamilelik, Gebelik ØDoğum Eylemi ØDoğum ØPuerperal, Puerperium terimleriyle aranır. 22

Düşük İle Seyreden Hamilelik (ACS 1510) Gebeliğin ilk 20 haftası içinde, 400 gramdan az embriyo veya fetüs ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus kavitesi dışına atılması olayına abortus denilmektedir. Şu şekilde sınıflanmaktadır: ØSpontan ØTıbbi ØDiğer ØTanımlanmamış 23

Komplet ve İnkomplet Düşük ACS 1503 İnkomplet: Yalnızca hamilelik ürünlerinin bir kısmı atılır veya yalnızca membranlar yırtılır (rüptüre olur). Tam (Komplet): Tüm hamilelik ürünleri atılır, uterus kasılır ve serviks kapanır. Kodlama; tam, tam olmayan (inkomplet) ve komplikasyonlu olup olmadığını tanımlamak için 4’üncü kırılım kod kullanmayı gerektirir. Düşük nedeniyle tedavi görüp taburcu olduktan sonra gecikmiş komplikasyona bağlı tekrar yatırılması durumunda; O 08. - Düşük, ektopik ve molar gebelik sonrası komplikasyonlar kodu atanmalıdır. 24

Ektopik Gebelik ürününün normal yerleşim yeri olan rahim içi yerine başka bir yerde ve sıklıkla Fallop tüpünde yerleşmesi ve burada gelişmesi sonucu oluşan normal dışı bir gebelik durumudur. Komplikasyon gelişir ise ; § O 00. - kodlarına ek olarak § O 08 -Abortus ve ektopik ve molar gebelik sonrası komplikasyonlar bloğundan uygun olan Ek Tanı kodu ile atanmalıdır. 25

Mol Hidatiform Mol gebeliği, halk arasında bilinen adıyla "üzüm gebeliği" plasentanın anormal gelişimidir ve rahim içinde üzüm tanesi şeklinde bol miktarda oluşumların olmasıdır. Spontan düşüğe yol açabilmektedir. Bu durumda, bir girişim gerçekleştirileceği için girişimler kodlanmalıdır. ü O 01. - kodları Ana Tanı, ü O 09. - gebelik süresi ü Morfoloji kodu ve yapılan girişimler ile birlikte kodlanır. 26

Mol Hidatiform morfolojisi olarak; üKısmi hidatiform mol (M 9103/0) veya üKomplet hidatiform mol (M 9100/0) morfoloji kodları atanmalıdır. Ancak morfolojinin malign, bilinmeyen davranışlı olması durumunda yer kodlaması için neoplazi indeks takip edilmelidir. Hastada bir komplikasyon gelişir ise; § O 01 - kodlarına ek olarak § O 08 -Abortus ve Ektopik ve Molar Gebelik Sonrası Komplikasyonlar bloğundan uygun olan tanı ek kod olarak atanmalıdır. 27

O 02. -Blighted Ovum (Anembriyonik Gebelik- Boş Gebelik) Gebelik uterus içersinde, embriyo olmadan gelişir. Histopatoloji olmasa bile; üO 02. 0 Blighted ovum kodlanır. Komplikasyon gelişir ise; § O 02. - Kodlarına ek olarak § O 08. - Abortus ve Ektopik ve Molar Gebelik Sonrası Komplikasyonlar bloğundan uygun olan ek tanı kodu ile atanmalıdır. 28

Hamilelik Süresi (ACS 1518) Hamilelik süresine ilişkin O 09. - kodları aşağıda belirtilen 38 hafta altı gebeliklerde ek kod olarak kullanılmalıdır. ØDüşük : (O 00–O 07 Düşükle sonuçlanan gebelik) ØDüşük tehdidi: (O 20. 0) ØErken membran rüptürü: (O 42 hamileliğin 37. tamamlanmış haftasından önce) Ø Prematür doğum tehdidi: (O 47. 0 Yalancı doğum, hamileliğin 37. tamamlanmış haftasından önce) Ø Erken doğum başlangıcı : (O 60 Miadından önce doğum) Ø 29

Hamilelik süresinin kodlanması için kullanılan kodlar; ØO 09. 0 < 5 tamamlanmış hafta ØO 09. 1 5– 13 tamamlanmış hafta ØO 09. 2 14– 19 tamamlanmış hafta ØO 09. 3 20– 25 tamamlanmış hafta ØO 09. 4 26– 33 tamamlanmış hafta ØO 09. 5 34– 36 tamamlanmış hafta ØO 09. 9 Tanımlanmamış hamilelik süresi 30

Gebeliğin Sonlandırılması (1511) 1. Gebelik, fetal viyabiliteden (hamileliğin 20. haftasından önce ve/veya 400 g’lık fetal ağırlıktan daha düşük bir ağırlıkta) önce sonlandırılması halinde; Ø O 04. - Tıbbi düşük kodunu ana tanı olarak, sonlandırmanın nedenini göstermek amacıyla ØO 35. 0 Anne bakımı, fetüste (şüpheli) merkezi sinir sistemi malformasyonunda gibi bir kodla birlikte atayın. ØO 09. - Hamilelik süresi 31

Gebeliğin Sonlandırılması (1511) 2. Gebeliğin fetal viyabiliteden sonra sonlandırılması halinde; sonlandırma sebebine ilişkin kodu, örneğin uterusta fetal ölüm gibi durumda O 36. 4 Anne bakımı, intrauterin ölümde kodunu Ana Tanı olarak atayın. Gebeliğin sonlandırılması bir canlı bebek doğumu ile sonuçlanırsa; Ø O 60 Miadından önce doğum, Ø O 09. - Hamilelik süresi ek tanı kodları, Ø Z 37 Doğumun sonucu kodunu atayın. 32

İndüksiyon (ACS 1513) 1. Grup: Gebeliğin 14. haftanın tamamlanmasından sonra sonlandırılması doğum eylemini içereceğinden [1334] Tıbbi veya cerrahi doğum indüksiyonu bloğu kapsamında kodlanmalıdır. Doğumun, gebeliği sonlandırmak amacıyla tıbbi araçlarla indüksiyonu halinde, Hamilelik süresi ve sonuca bakılmaksızın, kodlar; Ø 90465 -00 [1334] Tıbbi Doğum İndüksiyonu, Oksitosin veya Ø 90465 -01 [1334] TIbbi Doğum İndüksiyonu, Prostaglandin veya Ø 90465 -02 [1334] Diğer Tıbbi Doğum İndüksiyonu veya Ø 90465 -05 [1334] Tıbbi Ve Cerrahi Doğum İndüksiyonu 33

İndüksiyon (ACS 1513) 2. Grup: Gebeliğin, 14 haftadan önce sonlandırılması dilatasyon veya emici küretaj ile gerçekleştirilir ve doğum eylemini içermez bu yüzden doğumda kodladığımız indüksiyon kodları 1334 bloğu kullanılmaz. 14 hafta öncesi gebeliğin sonlandırılmasında 1330 bloğundan uygun olan kodlar atanmalıdır. Kodlar; Ø 90461 -00 Abortus için intra-amniyotik enjeksiyon Ø 90462 -00 Abortus indüksiyonu için prostaglandin supozituvar yerleştirilmesi 34

Doğumun Sonucu Z 37. Ø>20 haftalık gebelik için her bir doğum sonucunda Z 37. -kodundan uygun olan mutlaka ek tanı olarak atanmak zorundadır. ØBu kodlar bebeklerin sayısını ve canlı veya ölü doğup doğmadığını belirtmek için kullanılmaktadır. ØDoğum kodlanmasında Z 37 den bir kod mutlaka kodlanmalı ancak ana tanı olmamalıdır. ØZ 37. -, doğumun yatış sırasında gerçekleştiğini belirtmektedir. ØAnnenin kaydı için kullanılan kodlar (Z 37. -) ile bebeğin kaydı için kullanılan kodları (Z 38. -) karıştırmamak önemlidir 35

Tek Spontan Vajinal Doğum O 80(1505) Doğum gerçekleştiğinde herhangi bir anormallik/ komplikasyon yoksa tamamen normal miadında doğum durumlarında; ü Ana Tanı: O 80 Tek Spontan Doğum ü Ek Tanı: Z 37. 0 Tek Canlı Doğum olarak kodlanır. Bu kodun atanmasına izin veren bazı obstetrik (doğum) işlemler şunlardır; § Doğum eylemi sırasında nöroaksiyel blok § İndüksiyon ve ilerletme için yöntemler § Onarım ile epizyotomi § Obstetrik olmayan işlemler (sterilizasyon - kısırlık) Unutayınız; O 80 kodu yanına başka O’lu kod atanmaz. Hastaya bir başka O’lu kod atamak gerekir ise O 80 kodu kullanılmaz atanan diğer O’lu kod ana tanı olur. 36 36

O 82 Sezaryen Seksiyo Aracılığıyla Tek Doğum Sezeryan sebebi kaydedilmemişse O 82 Sezaryen seksiyo aracılığıyla tek doğum kodu Ana Tanı atanır. Bu kod herhangi bir komplikasyon olmayan hastalarda elektif sezeryan yapılır ise kullanılır. Sezaryen için dosyada O’lu bir komplikasyon kodu varsa, O 82 Sezaryen seksiyo aracılığıyla tek doğum kodu atılmamalı mevcut komplikasyon yada durum kodlanmalıdır. Unutmayınız; Hastaya bir başka O’lu kod atamak gerekir ise O 82 kodu kullanılmaz atanan diğer O’lu kod ana tanı olur 37

Uterus skarı (Eski Sezaryen) ØO 34. 2 Önceki cerrahiden kaynaklanan uterus skarı nedeniyle maternal bakım kodu atanır. ØO 34. 2 Eski , mükerrer sezaryen olan hastaların elektif sezaryen yapılması için yatırılmış ise kodlanmalıdır. Ø Daha önceki uterus skarı bakım gerektiriyor ancak, bakım epizodunda doğum gerçekleşmiyorsa kullanılır. Önceden sezaryen olmuş hasta normal doğum yapar ise; ØO 75. 7 Vajinal doğum, önceki sezaryen sonrası kodu atanmalıdır. 38

Yanlış Geliş, Oransızlık ve Maternal Pelvik Organların Anormalliği (1506) Doğum eyleminin başlangıcından önce bakım veya müdahalenin gerekli olması halinde, uygun şekilde aşağıdaki bloklardan bir kod atayın: ØO 32 Anne bakımı, fetüsün bilinen veya şüpheli malprezentasyonu için ØO 33 Anne bakımı, bilinen veya şüpheli oransızlıklarda ØO 34 Anne bakımı, pelvik organların bilinen veya şüpheli anormalliğinde 39

Yanlış Geliş, Oransızlık ve Maternal Pelvik Organların Anormalliği (1506) Anormallik ilk kez doğumda teşhis edilmişse veya doğumda bakım ve/veya müdahale gerektiriyorsa, aşağıdaki bloklardan bir kod atanmalıdır. ØO 64 İlerlemeyen doğum, fetüsün yanlış pozisyon ve yanlış gelişinden dolayı ØO 65 İlerlemeyen doğum, maternal pelvik anormallikten dolayı ØO 66 İlerlemeyen doğumlar, diğer 40

Miadını Geçmiş Doğum Hamileliğin 42. haftasında ya da sonrasında gerçekleşen bir doğum ‘miadını geçmiş’ doğum olarak kabul edilir. O 48 Uzamış Gebelik kodu atanmalıdır. Örnek: Günaşımı olan hastaya indüksiyon takılmış doğum sırasında epizyotomi açılmış ve normal spontan baş geliş yolu ile canlı bir erkek bebek doğurtulmuştur. Ø O 48 Uzamış gebelik Ø Z 37. 0 Tek canlı doğum Ø 90467 -00 Spontan verteks doğum Ø 90465 -00 Doğum eyleminin medikal indüksiyonu, oksitosin Ø 90472 -00 Epizyotomi 41

Çoğul Doğum Bebekler farklı pozisyonda doğmuşsa, her iki doğum tipi de kodlanmalıdır. Örneğin hastanın kodlanmasında verteks ve makad doğum beraberse ikisi de atanacak. 42

Örnek: 36 yaşında miadındaki hasta ikiz gebelik ikiz eşi intra uterin ex sebebiyle başka hastaneden sevk ile doğum salonuna kabul edilmiştir. Hastaya indüksiyon ve epizyotomi işlemi uygulanarak spontan verteks doğum ile canlı bebek ve ikinci bebek spontan makat doğum ile ex bebek doğurtulmuştur. Ø O 31. 2 Bir veya daha fazla fetüsün intrauterin ölümünden sonra devam eden gebelik Ø O 30. 0 İkiz gebelik Ø Z 37. 3 İkiz, bir canlı ve bir ölü doğum Ø 90467 -00 Spontan verteks doğum Ø 90470 -00 Spontan makat doğum Ø 90465 -00 Doğum eyleminin medikal indüksiyonu, oksitosin Ø 90472 -00 Epizyotomi 43

Prematür Doğum (1530) ‘Prematür doğum’ veya hamileliğin 37. haftası tamamlanmadan önce başlayan doğumu kodlarken; O 60 Miadından önce doğum kodu mutlaka atanmalıdır. Erken doğumun sebebi klinik kayda girilmişse, söz konusu sebebi ana tanı olarak kodlayın ve arkasından O 60 kodunu girin. Herhangi bir sebep kaydedilmemişse, ü O 60 kodunu Ana Tanı olarak atayın. üO 09 Hamilelik süresi, üZ 37 Doğum sonucu kodlarını da ek tanı kodu olarak atayın. 44

Örnek: 35 haftalık gebelik preterm eylem teşhisi ile yatıp doğum işlemi epizyotomi uygulanarak canlı spontan verteks doğum şeklinde gerçekleşmiştir. ØO 60. 0 Miadından önce doğum ØO 09. 5 Gebelik Süresi 34 -36 tamamlanmış hafta ØZ 37. 0 Tek canlı doğum Ø 90467 -00 Spontan verteks doğum Ø 90472 Epizyotomi 45

Erken Membran Rüptürü (1531) Membran rüptürü, doğumun başlangıcından önce gerçekleşirse bu durum, ‘erken membran rüptürü’ olarak adlandırılır. üDoğum, membran rüptüründen sonra 24 saat içinde başlarsa: O 42. 0 Erken membran rüptürü, doğum 24 saat içinde başlamış kodunu atayın. üDoğum, membran rüptüründen sonra 1 ila 7 gün içinde başlarsa: O 42. 11 Erken membran rüptürü, doğum eyleminin başlangıcından 1 -7 gün içinde kodunu atayın. üDoğum, membran rüptürü sonrasında 7 günden daha uzun bir süre içinde başlarsa: O 42. 12 Erken membran rüptürü, doğum eyleminin başlangıcından 7 günden sonra kodunu atayın. 46

Fetal Kalp Hızı Deselerasyonları (1546) ‘Erken’, ‘geç’ veya ‘değişken’ deselerasyonlara ilişkin dokümantasyon yalnızca ‘fetal distress’ kaydedilmişse veya enstrümental ya da cerrahi müdahale gerçekleştirilmişse kodlanmalıdır. üO 68. 0 Doğum süreci ve doğum, fetal kalp hızı anormalliği ile komplike 47

Sıvıda Mekonyum (1547) Sıvıda mekonyum her zaman tek başına bir fetal distres endikasyonu değildir ve bu nedenle yalnızca ‘fetal distress’ kaydedilmişse veya enstrümental ya da cerrahi müdahale gerçekleştirilmişse kodlanmalıdır. üO 68. 1 Doğum süreci ve doğum, amniotik sıvı içinde mekonyumla komplike veya üO 68. 2 Doğum süreci ve doğum, amniotik sıvı içinde mekonyumla birlikte kodlanmalıdır. 48

Yalancı Doğum Eylemi Gebeliğin ilk üç aylık döneminde başlayan ve haftalarla birlikte sıklığı, süresi ve yoğunluğu artan düzensiz uterus kasılmalarıdır. üO 47. 0 Tamamlanmış 37. haftalık gebelikten önce yalancı doğum eylemi üO 47. 1 Tamamlanmış 37. haftalık gebelikte veya daha sonra yalancı doğum eylemi üO 47. 9 Yalancı doğum eylemi, tanımlanmamış şeklindedir. 49

Örnek: 36 haftalık hasta doğum ağrısı ile yatışı yapılmıştır. Takiplerinde servikal açıklık olmayan NST normal izlenen hasta hidrasyon uygulanarak taburcu edilmiştir. Ø O 47. 0 Tamamlanmış 37. haftalık gebelikten önce yalancı doğum eylemi ØO 09. 5 Gebelik süresi 34 -36 tamamlanmış hafta 50

Doğumla Birlikte Antepartum Durum (1515) Bir bakım epizodu doğumu içerse de hasta doğumdan önce yedi günden fazla bir süreyle tedavisi gereken bir antepartum durum nedeniyle hastaneye yatırılmış olursa, söz konusu antepartum durumu ana tanı olarak kodlayın. Örnek: Şidetli Preklemsi nedeniyle on gün yatan miadında hasta normal doğum yapmıştır. ØO 14. 1 Şiddetli Pre-eklemsi Ø Z 37. 0 Tek canlı doğum Ø 90467 -00 Spontan verteks doğum 51

Yatıştan Önce Doğum (1519) § Hasta hastaneye yatmadan önce doğum yapmış ve hastada herhangi bir lohusalık komplikasyonu görülmemiş ise : § Z 39. 0 -Doğumdan hemen sonra muayene ve bakım kategorisinden uygun bir kod atanmalıdır. § Hastada bir komplikasyon gelişirse, söz konusu komplikasyon ana tanı olarak kodlanmalıdır. § Hasta, doğumdan sonra, çocuğun hasta olması sebebiyle çocuğa eşlik etmek üzere bir hastaneye sevk edilirse ve rutin postpartum bakıma tabi ise, uygun Z 39. 0 - kodunu atayın. § Hasta, ana tanı ve ek tanımına uygun herhangi bir durum olmaksızın, sezeryan sonrası bakım için bir hastaneden bir başka hastaneye sevk edilirse, uygun üZ 39. 0 - Kodu Ana Tanı, üZ 48. 8 Cerrahi izlem, diğer, tanımlanmış kodu ise ek tanı olarak atanmalıdır. 52

Gebeliği Komplike Eden Durumlar (1521) Bölüm XV Gebelik, doğum ve lohusalık, gebeliğe ilişkin komplikasyonlarla ilgili iki kod bloğu içermektedir: 1. Blok : O 20 -O 29 Gebelikle ilgili diğer maternal bozukluklar Gebeliği komplike eden yaygın ve spesifik durumlar O 20 O 29 bloğunda tanımlanmıştır. 53

2. Blok: O 94 -O 99 Obstetrik durumlar, diğer, başka yerde sınıflanmamış. Gebeliği komplike eden oluşturan) diğer durumları kodlamak için kullanılmalıdır. Spesifik durumu tanımlamak amacıyla gebeliği komplike eden tanı ek kod olarak mutlaka atanmalıdır. 54

Örnek: Rutin kontrole gelen 28 haftalık gebenin yapılan tetkikleri sonucu anemi tanısı konularak yatış verilmiş hastaya 2 ünite eritrosit süspansiyonu takılmıştır. ØO 99. 0 Anemi, gebelik, doğum ve lohusalığı komplike eden ØD 50. 9 Demir eksikliği anemisi, tanımlanmamış ØO 09. 4 Gebelik süresi 26 -33 tamamlanmış hafta Ø 13706 -02 Paketlenmiş hücrelerin transfüzyonu 55

Diabetes Mellitus (DM) ve Hamilelik sırasında DM bulunduğu zaman, ü O 24 Hamilelikte diabetes mellitus’tan bir kod kullanılır. §Eğer diyabet komplikasyonları varsa, E 09 -E 14’ten uygun ek kodlar atayınız. §Hastanın gestasyonel diyabeti varsa ve gebelik döneminde tekrarlarsa Z 87. 5 Gebeliği, doğum ve lohusalık dönemini komplike eden kişisel hikaye kodu kullanılır. §İnsülin ile tedavi edilip edilmediğini belirtmek için beşinci kırılım kullanılır. 56

Gebelikte Hipertansiyon (1526) O 10 -O 16 Gebelikte, doğumda veya lohusalıkta ödem, proteinüri ve hipertansif bozukluklar kategorilerindeki kodlar yalnızca kan basıncı değerlerine bakılarak atanmamalıdır. Hasta dosyasına bu tanılar atanmamış ise hekime danışmadan kodlamayı yapmayın. Şunlar için kodlar bulunmaktadır: § Hamilelikten önce var olan ve hamileliği komplike eden hipertansif durumlar § Hamileliğe bağlı ödem, proteinüri ve hipertansiyonu ilgilendiren durumlar Temel olarak antenatal yatışlarda kullanmak içindir fakat doğum ve doğum sonu süreçte de kullanılabilir. 57

İnsidental Gebelik Durumu Hamile bir kadın, gebelikle ilgili olmayan bir durum sebebiyle hastaneye yatırılır. Gebeliğe yönelik herhangi bir işlem yapılmaz ise gebelik durumu ‘insidental’ olarak sınıflandırılır. Ana Tanı = Hastaneye Geliş Sebebi Ek Tanı = Z 33 Gebelik Durumu, İnsidental Unutmayınız; Z 33 Gebelik Durumu, İnsidental Hamile bir kadın, gebelikle ilgili olmayan bir durum sebebiyle hastaneye yatırılır. Gebeliğe yönelik herhangi bir işlem yapılmaz ise kodlanır. Hastaya O’lu bir kod atarsanız ve gebelik için bir işlem yapılır ise Z 33 kodunu kullanmazsınız. 58

Yenidoğan / Neonat (1607 ) “…doğum tarihinde (gün 0) başlayıp 27. günün sonunda biten tam dört hafta veya 28 tamamlanmış gün süren dönemdir. Yenidoğan 28 günden küçük canlı doğmuş bebektir. 59

Z 38. - Kodu Yenidoğan tamamen sağlıklı olduğunda Ana Tanı, diğer durumlarda mutlaka Ek Tanı olarak kodlanmalıdır. Hastanede Ø Z 38. 0 Tek doğum hastanede Hastane dışında doğmuş ancak doğum sonrasında hemen hastaneye yatırılmış ise; ØZ 38. 1 Tek doğum, hastane dışında kodu kullanılır. Z 38 kodu tüm yenidoğan dosyalarına ilk yatışında kodlanmalıdır. Z 38 kod yanına başka kod atanır ise her zaman ek tanıya döner tek kullanıldığında ana tanı olur. Doğum sonunda ortaya çıkan herhangi bir hastalık durumu Z 38. - kodundan önce kodlanmalıdır. Z 38. - kodları, ikinci yatışta veya bu yatıştan sonraki yatışlarda ise kullanılamaz. 60

Örnek : Hastanede doğan yenidoğanda doğum sonrasında respiratuvar distres sendromu ve pnömotoraks görülmüş olup A hastanesinden B hastanesine sevk edilmiştir. A Hastanesi Ø P 22. 0 Yenidoğanın solunum distres sendromu Ø P 25. 1 Pnömotoraks, perinatal dönemde başlayan Ø Z 38. 0 Tek doğum, hastanede B Hastanesi ØP 22. 0 Yenidoğanın solunum distres sendromu ØP 25. 1 Pnömotoraks, perinatal dönemde başlayan 61

Maternal Nedenler ve Doğum Travmasından Etkilenen YD (1609) ØBu blok kodları yalnızca annenin bebeğin sağlığını etkilemiş olduğu bir problem bulunduğu zaman bebek için atanmalıdır. ØEğer bebekle ilgili hiçbir dokümantasyon bulunmuyorsa, annenin ciddi bir durumu varsa ancak bebeği etkisi olmamış ise bebek dosyasına P 00 -P 04 kategorisinden bir kod atamayınız. ØP 00 -P 04 arasında kodların ne zaman kullanılacağına ilişkin herhangi bir süre sınırlaması yoktur. 62

Maternal nedenlerden ve doğum travmasından etkilenen yenidoğanın problemi net şekilde belirtilmelidir. Bu yüzden her zaman; iki kod bulunacaktır. Problem Ana tanı Neden Ek tanı • P 00 -P 04 kategorisindeki bir kod hiçbir zaman yeni doğana ilişkin Ana Tanı kodu olarak atanmaz. 63

P 00 -P 04 Maternal Faktörler ve Gebelik, Doğum Eylemi ve Doğum Komplikasyonlarından Etkilenen Fetüs ve Yenidoğan P 00 Mevcut gebelikle ilgili olmayan maternal durumların etkilediği fetüs ve yenidoğan P 01 Gebeliğin maternal komplikasyonlarından etkilenen fetüs ve yenidoğan P 02 Plasenta, kord ve membranların komplikasyonlarından etkilenen fetüs ve yenidoğan P 03 Doğum eylemi ve doğumun diğer komplikasyonlarından etkilenen fetüs ve yenidoğan P 04 Plasenta veya anne sütünden geçen zararlı etkenlerden etkilenen fetüs ve yenidoğan 64

Örnek: Vakumla doğum sonrası sefal hematom gelişmiş hastanede doğmuş yenidoğan takipleri yapılarak taburcu edilmiştir. P 12. 0 Doğum travmasına bağlı sefalhematom Ø P 03. 3 Vakum ekstraktör [vantuz] doğumdan etkilenen fetüs ve yenidoğan Ø Z 38. 0 Tek çocuk hastanede doğmuş Ø 65

Maternal Nedenler ve Doğum Travmasından Etkilenen Yenidoğanlar Doğum travmasından etkilenen yenidoğan kodlaması yapılırken P 10 -P 15 grubundan uygun kodlar; Ana Tanı Yenidoğanın durumunu belirtmek için P 03 Doğum eylemi ve doğumun diğer komplikasyonlarından etkilenen fetüs ve yenidoğan den uygun kodlar; Ek Tanı olarak kodlanmalıdır. 66

P 10 -P 15 Doğum Travması P 10 Doğum Travmasına Bağlı İntrakraniyal Laserasyon ve Hemoraji P 11 Santral Sinir Sistemine Yönelik Diğer Doğum Travması P 12 Saçlı Deriye Yönelik Doğum Travması P 13 İskelete Yönelik Doğum Travması P 14 Periferik Sinir Sistemine Yönelik Doğum Travması P 15 Diğer Doğum Travması 67

Örnek: Makat geliş ile doğumu gerçekleşen yenidoğanın sol kol hareketsizliği nedeniyle çekilen kol ve omuz grafisinde klavikula kırığı tespit edilmiştir. Ø Ø Ø P 13. 4 Doğum travmasına bağlı klavikula fraktürü P 03. 0 Makat doğumu ve ekstraksiyondan etkilenen fetüs ve yenidoğan Z 38. 0 Tek çocuk hastanede doğmuş 68

Maternal Diyabetle Birlikte Gelişen Neonatal Komplikasyonlar Hipoglisemi gelişen yenidoğanın kodlamasında annenin önceden şekeri olması ya da hamilelikte olan (gestasyonel) şekerinin olması kodlamayı değiştireceği için hasta dosyası incelenmeli, laboratuvar raporları ile doğrulanmalı ve hekim tarafından hasta dosyasında belirtilmelidir. Yenidoğan dosyasına uygun olan hipoglisemi kodları atanmalıdır. Örneğin; ü P 70. 0 Gestasyonel diabeti olan anne çocuğu sendromu ü P 70. 1 Diabetik anne çocuğu sendromu ü P 70. 4 Neonatal hipoglisemiler, diğer 69

Masif Aspirasyon Sendromu Fetüsün mekonyum bulunabilecek olan amniyotik, vajinal sıvıları içine çektiğinde meydana gelir. En az 24 saatlik bir süreyle oksijen desteği ihtiyacı duyulan önemli bir solunum yolu hastalığı görülen MAS vakalarında; Ø P 24. - Neonatal Aspirasyon Sendromu bölümünden uygun kodlar atanır. 24 Saatten daha az süre oksijen ihtiyacı olan MAS vakalarında ise; Ø P 22. 1 Yenidoğanın Geçici Takipnesi kapsamında kodlama yapılır. 70

Solunum Distres Sendromu/ Hiyalin Membran Hastalığı/ Sürfaktan Eksikliği (ACS 1613) Solunum distres sendromu veya hiyalin membran hastalığı, sürfaktan eksikliği ile eş anlamlıdır. Solunum distres sendromu aşağıdakilerle karakterizedir: § Siyanoz , oksijen ihtiyacı § Takipne (solunum hızı > 60/ dakika) § Kaburga retraksiyonu/ sternal retraksiyon § Ekspirasyon sırasında hırıltı Hayatı tehdit edici bir hastalık olup, sık mekanik ventilasyon desteği gerektirir. Kodlama: P 22. 0 Yenidoğanın Solunum Distres Sendromu kodu atanmalıdır. Unutmayınız; Yenidoğana sürfaktan uygulaması kodlanmaz. 71

Hasta Yenidoğana Yönelik Spesifik Müdahaleler Enteral İnfüzyon Mide tüpü veya tüple beslenme anlamına gelmektedir. Ø 96202 -07 [1920] Farmakolojik ajanın enteral yolla verilmesi, besleyici maddeler Yalnızca bir bakım sürecinde birden fazla (> 1) uygulanırsa atanmalıdır. Bu kod, mide tüpü girişimleri için kullanılmamalıdır. 72

Oksijen Tedavisi Oksijen tedavisi uygulanan yeni doğanlarda, toplam 4 saatten daha uzun bir süre için gerçekleştirilmişse (çadır, baş çadırı, maske veya kanül ile) atanmalıdır. Oksijen tedavisi gerektirebilecek tanı örnekleri arasında ‘geçici takipne’ veya ‘doğumdan sonra görülen diğer solunum problemleri’yer alır. Ø 92044 -00 [1889] Oksijen zenginleştirmesi, diğer 73

Parenteral Sıvı Tedavisi Serum veya besleyici maddelerin ağız yolu ile değil damar yolu adele içi yollarla verilmesidir. Ø 96199 -07 [1920] Farmakolojik ajanın intravenöz yolla verilmesi, besleyici madde Ø 96199 -08 [1920] Farmakolojik ajanın intravenöz yolla verilmesi, elektrolitler, karbonhidrat, hidrasyon veya elektrolit bozuklukları için kullanılırlarsa atanmalıdırlar. Bu kodlar, söz konusu girişimler doğumda resüsitasyonun bir parçası ise atanmamalıdır. 74

Parenteral Antibiyotik/ Anti-infektifler Antibiyotik ve diğer ilaç türlerinin enjeksiyonuna ilişkin işlem kodları, 24 saatten daha uzun bir süre için verilirse atanmalıdır. Bu tedaviyi gerektirebilecek tanı örnekleri arasında ‘perinatal enfeksiyon’ P 39. 8 Perinatal döneme tanımlanmış diğer özel enfeksiyonlar ve ‘neonatal sepsis’ P 36. - Yenidoğanın bakteriyel sepsisi) yer alır. 75

Fototerapi İşlem kodu, 90677 -00 [1611] Diğer fototerapi, deri’dir. Bu kod 12 saatten daha uzun bir süre fototerapi gerçekleştirilirse atanmalıdır. Örnek: Hastanede doğmuş yenidoğan doğumdan sonra yenidoğan sarılığı gelişmiş ve 36 saat süreyle fototerapi tedavisi verilmiştir. ØP 59. 9 Neonatal sarılık tanımlanmamış ØZ 38. 0 Tek çocuk hastanede doğmuş Ø 90677 -00 Fototerapi 76

Transfüzyonlar Yenidoğanlarda kan nakli ve diğer serum ürünlerinin verilmesi durumunda; aşağıdaki işlem kodları atanmalıdır. 13706 -01 [1893] Tam kan nakli Ø 13706 -02 [1893] Paket hücre nakli Ø 92062 -00 [1893] Serum nakli, diğer (plazma veya albümin) Ø 92063 -00 [1893] Kan genleştirici nakli (dekstran, vb. dahil) Ø 77

Neonatal Sepsis/ Sepsis Riski Doğumdan sonra ilk 28 günde gelişen invazif bakteriyel enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Erken Neonatal Sepsis Doğumun ilk 6 saatinde klinik olarak belirgindir çoğunlukla 72 saat içinde gelişir . Geç Neonatal Sepsis Doğumdan 4 gün sonra hastane kaynaklı kazanılmış enfeksiyonlardan oluşur 78

ØNeonatal sepsis gibi spesifik bir enfeksiyon görülen yenidoğanlar için, uygun tanı kodunu, herhangi bir ilgili müdahale kodu (ACS 1615 Hasta yenidoğana yönelik spesifik müdaheleler’e uygun olarak) ile birlikte atayın. ØEnfeksiyon bir maternal durumdan kaynaklanmışsa, P 00 -P 04 Anneye bağlı faktörler, gebelik, doğum süreci ve doğum komplikasyonlarının etkilediği fetüs ve yenidoğan kategorisinden bir ek kod atanabilir. 79

Sepsis riski’ tanısı konulan ve yatışı yapılan yenidoğan yalnızca gözleme tabi tutulmuş ve sepsis için profilaktik tedavi başlatılmamışsa tanı konulmamış ve herhangi bir semptom görülmemiş ise; Ø Z 03. - Şüpheli hastalıklar ve durumlar için tıbbi gözlem ve değerlendirme kategorisinden uygun kodu atanmalıdır. Şüpheli durumla ilgili semptomlar belirtilirse, Z 03. kodu değil semptom kodları atanmalıdır. 80

Yenidoğan profilaktik tedavi görmüşse; Ø Z 03 Şüpheli hastalıklar ve durumlar için tıbbi gözlem ve değerlendirme kategorisinden uygun kodu, ØZ 29 Profilaktik diğer tedbirler ihtiyacı kategorisinden bir uygun kod ile birlikte atayın. Ø Uygun müdahale kodunu (ACS 1615 Hasta yenidoğana yönelik spesifik müdaheleler’e uygun olarak) atayın. • Unutmayınız; Z 03. 0–Z 03. 9 dizisi, şüpheli hastalıklar ve durumlar için tıbbi gözlem ve değerlendirme, kapsamındaki kodlar gözlem amaçlı yatışlarda ana tanı olarak atanır eğer hastada şüpheli durumla ilgili semptomlar belirtilmişse Z 03. - kodu kodlanmaz, semptom ana tanı olarak kodlanmalıdır. 81

Prematürite ve Düşük Doğum Ağırlığı Doğumun hemen sonrasında yatışta: ü Ana tanı doğum haftası P 07 olacaktır. ü Ek tanı P 07. 1 veya P 07. 2’den uygun olan doğum ağırlığını kodlayınız. Doğumdan sonraki yatışta: Başka bir problem yada özel bir durumun tedavisi için yatış yapılmışsa problem ana tanı olmalı P 07 kodları da ek tanı olarak atanmalı 82

Prematürite daha sonra izleme, kilo alımı veya beslenme için hastaneye yatırılır ise ana tanı, P 07’den bir kod olmalıdır. Ancak, yatışta bebek 28 günden büyükse ve ağırlığı 2500 gr fazla ise, Ø Z 51. 88 Tıbbi bakım, diğer, tanımlanmış Ana Tanı, Ø P 07’den bir kodu ise Ek Tanı olarak atanmalıdır. 83

Düşük Doğum Ağırlığı Miadında doğmuş fakat doğum ağırlığı 2500 gr altında olan yada İUGR olup 2500 gr ‘ın altında olan bebekler için P 05 kodları kullanılarak kodlama yapılmalıdır. Ø P 05. 0 Gestasyonel yaşa göre hafif Ø P 05. 1 Gestasyonel yaşa göre küçük 84

Maternal Hastalık / Bakım Sağlayamama Yenidoğanlarda herhangi bir sağlık problemi olmamasına rağmen anneden kaynaklanan problemler ve bakımını gerçekleştiremeyecek olması durumunda, bakım ihtiyacı 24 saatin üzerinde olduğu durumlarda uygun kodlar atanmalıdır. Maternal neden, bir yenidoğan için normal sağlık hizmetlerinden daha fazlasının sunulmasını gerektirmişse Ø Z 76. 2 Sağlıklı bebek ve çocukların diğer sağlık gözetim ve bakımı atanır. 85

Perinatal Dönemde Meydana Gelebilen Bazı Durumlar P 00 -P 96 Kapsamında Gruplanmaz (1605) ØJ 21, 9 Akut bronşiyolit ØJ 20 Akut bronşit ØH 10, 9 Konjonktivit ØH 35, 1 Prematüre retinopatisi ØQ 25, 0 Patent duktus arterious ØQ 16, 9 Kulağın işitme yetersiz bağlı malfarmasyon ØH 66, 9 Otitits media ØQ 05. 90 Spina bifida, tanımlanmamış, lezyonun açık ya da kapalı olup olmadığı tanımlanmamış ØQ 03. 9 Konjenital hidrosefalus, tanımlanmamış 86

Anne Kodları İle Bebek Kodlarının Karıştırılması ØAnne kodları ile bebeğin kodlarını karıştırmama konusunda dikkatli olunuz ØAnnenin kaydında ‘O’ ile başlayan kodlar bulunmalıdır ØBebeğin kaydında ‘P’ ile başlayan kodlar bulunmalıdır ØBebek ve anne dosyalarında yanlış kodların olmamasına dikkat edin. ØYeni doğan bebeklerde sezeryan ameliyatı bulunmamalı. ØSağlıklı yenidoğanlar _B… uzantısı ile birlikte sanal bebek olarak kaydedilmeli. Hasta yenidoğanlar kendi yatış numarası ile birlikte kaydedilmeli ve mutlaka yatış ağrılığı doğum tarihi ve cinsiyeti girilmelidir (028) 87

TEŞEKKÜRLER 88