Servikal Olgunlatrc lalar Gnmzde Kullanmlar zlem Pata Acbadem

Servikal Olgunlaştırıcı İlaçlar Günümüzde Kullanımları Özlem Pata Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D

Serviks Olgunlaştırıcı Yöntemler Tüm dünyada kullanım artıyor 1990’larda %9. 5 iken 2009’da %23 • (Swamy 2012) o Medikal endike hastaların artması o Hasta ve doktorun isteği o Elektif doğum zamanlama isteği o Postterm gebeliklere yaklaşımların değişimi

Servikal Olgunlaşmada Hedef o İncelmeyi ve yumuşamayı arttırmak az da olsa serviksi dilate etme • Doğuma kadar geçen zamanı kısaltma • Başarısız doğum indüksiyonunu azaltmak

Modifiye Bishop Skorlama Sistemi Skor Dilatasyon Konum Kıvam Efasman (%) Cx uzunluk 0 1 2 3 <1 1 -2 cm 2 -4 cm >4 cm -3 -2 -1 / 0 +1/ +2 sert arada yumuşak arka ortada 0 -30 40 -50 >4 cm 2 -4 cm Östör AG, Int J Gynecol Pathol, 1993 - - 60 -70 ≥ 80 1 -2 cm <1 cm

Servikal Değerlendirme BISHOP skorlama • ≤ 6 indüksiyona uygun değil • > 8 spontan eylem sonucu doğum

Servikal Olgunlaşmada Yöntemler İlaçlar Mekanik Kombine

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler Higroskopik ve osmotik dilatörler o Dilapan o Laminariya Foley kateter Servikal olgunlaştırıcı balonlar

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler Higroskopik ve Osmotik Dilatörler o Sterilitede problem o Enfeksiyon o Retansiyon o Anaflaksi o Etkileri konusunda da çelişkili yanıtlar

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler Foley Kateter o İlk defa Krauss 1853 o Embrey ve Mollison indüksiyonda kullandı • 26 gauge 50 mll sıvı ile o Günümüzde 14 -26 gauge foley sonda 25 -80 cc sıvı • Sıvı miktarı arttıkça dilatasyon artıyor ama doğum şeklini değiştirmiyor o 12 saat içerisinde genelde atıyor. 24 saatte atmadıkça induksiyon öneriliyor o Bishop skoru 3. 3 den 5. 3 e çıkarıyor ve indüksiyon - doğum arası süre kısalıyor

Servikal Olgunlaşmada Foley Kateter Güvenli o PROM o Kanama o Önde gelen kısmın yer değişimi o Febril morbidite o Gelecekteki gebelikte preterm oranı ? ? Foley Kateter ile servikal olgunlaşma arkasından indüksiyon yapılabilir. PG ile başarısız olgulara arkasından foley kateter takılabilir. • Gelber et al. Clinical Obstet Gynecol 2006

Servikal Olgunlaşmada Foley Katetere Ek Yöntemler Foley + EASI ( 30 cc/h) o Sezaryen oranını ve başarısız indüksiyon oranlarını arttırıyor • Cochrane Database 2012 Foley Kateter+Oksitosin indüksiyonu o 24 h içerisinde doğum ve doğuma kadar geçen süre kısalsa da uterin hiperstimulasyon + FHR bozumu oranı daha yüksek • Clin. Obstet Gynecol 2006 Foley Kateter + PG o 24 saat içinde vajinal doğum oranı artıyor o Uterin hiperstimulasyon +FHR değişim oranı tek kullanımlara göre yüksek (%12 -%26) • Cochrane Database 2012

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler Foley Kateter-Çift Balonlu Kateter o 293 olgu • Sefalik prezentasyon • Membranlar intakt • Bishops <6 • 60 mll sıvı diğeri 80 cc ile o Doğuma kadar geçen süre istatistiki fark yok (p=0. 8) o Tek balon da sezaryen oranı daha düşük (%10. 3/17. 6) o Operatif Doğum istatistiki olarak tek balonda daha düşük (0. 02) o Foley kateter etkili ise diğerine gerek yok !!!!! • Salim et al 2011

Servikal Olgunlaşmada Foley Kateter. Sonuç Avantajları o Etkili o Ucuz o Oda sıcaklığında stabil o Uterin hiperaktivasyon oranı düşük o Olsa bile geri dönüşümlü Dezavantajları Eğitimli olmak lazım Gebe için rahatsızlık verebilir Nulliparlarda uygulanım zor Prezente olan kısmın yer değişimine neden olabilr. • Swaamy GK Semin Perinatol 2012

Servikal Olgunlaşmada Farmakolojik Ajanlar PG o PG E 1 (Misoprostol) o PG E 2 (Dinoprostone) Mifepristone Östrojenler Akupunktur • Cochrane Database Review

Servikal Olgunlaşmada Dinoproston PG E 2 o Jel (2. 5 ml şırınga içerisinde 0. 5 mg aktif ilaç) o Vajinal ovul (10 mg aktif ilaç-0. 3 mg/h) o 24 saatte cevap yoksa ovul çıkarılıyor o Jeller ise 6 saatte bir max 4 doz 24 saat içerisinde dogumu plaseboya göre arttırıyor FHR değişimi ve taşisistol olasılığı da artıyor Sezaryen olasılığını pek değiştirmiyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol GIS ülserlerini önleme amaçlı FDA doğum indüksiyonunda onay yok Tüm dünyada yaygın kullanım 100 -200 meg lık tabletler Ucuz Oda sıcaklığında stabil Hızla absobe olur 30 dk da pik seviye Vajinal uygulanımlarda uterin kontraktibile daha fazla Gittikçe artar ve 4 saatte Vajinal p. H sanıldığı kadar önermli değil Lubricant önerilmiyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol Vajinal Optimal Doz o Daha çok önerilen gebelik haftasına göre değişmekte • Miad gebeliklerde 25 -50 meg 3 -4 -6 h aralıklarla • Doz arttırdıkça 25 -50 meg • İndüksiyon başarısı fazla • Doğuma kadar geçen zaman kısa • Uterin taşisistol artıyor • Ama sezaryen oranları veya neonatal morbidite artmıyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol Vajinal Optimal Doz Aralığı o Önerilen 3 -4 h aralıklarla kullanımı • 3 h aralığı 6 h aralığına göre daha etkili • Uterus kontraksiyon anormalikleri değişmiyor • Mekonyum pasaj olasılıkları farklı değil • Wing et al 1996 • 4 saat aralıklı kullanımın ise daha sonra 3 h kullanıma göre uterus kontraktibilite anormalliklerini daha az yaptığı gösterilmiştir. İndüksiyon başarısı fazla • Wing et al 1997 o ACOG 25 meg dozun 3 -6 saat aralıkla kullanımı (2003)

PROM Olgularında Misoprostol-plasebo o 12 h dan önce doğum misoşprostol grubunda daha fazla (RR 2. 71, 95% confidence interval [CI] 1. 87 -3. 92, P <. 001). Misoprostol –oksitosin o 24 den önce doğum (RR 1. 07, 95% CI 0. 88 -1. 31, P =. 50) o 12 h den önce doğum (RR 0. 98, 95% CI 0. 71 -1. 35, P =. 90). o Taşisistol, hiperstimulasyon, fetal distres oranları benzer • Lin et al 2005

Uterin Skar Öyküsü Misoprostol RCT misoprostol-oksitosin o 25 meg misoprostole bağlı 2 uterus rüptürü nedeni ile sonlandırıldı. • Wing et al 1998 Retrospektif -Eski sezaryenler ile skarı olmayan iki grup o Uterus ruptürü misoprostol grubunda (4/41) %9. 7 • Aslan et al 2004 Önerilmiyor bu grupta D kategorisinde

Poliklinik Şartlarında Misoprostol 41 hafta uygunsuz Bishop olguları ≤ 4 o 25 meg misoprostole 4 saat izlem aktif eylem yoksa eve gönderiliyor. o 24 h sonra tekrar • 24/27, %88. 9 – 5/33, %16. 7, p<0. 001) • Stitely ML et al 2000 Miad DM olguları+ uygunsuz serviks o 25 meg misoprostole 4 saat izlem aktif eylem yoksa eve gönderiliyor. 3 gün sonra çağrılıyor o Plasebo ile doğum başlama zamanı arasında fark yok o İyi tolere ediliyor o Yan etki yok • İncerpi MH 2001

Poliklinik Şartlarında Misoprostol RCT uygunsuz Bishop olguları ≤ 6 o 25 meg misoprostole – dinoprotone jel 3 saat izlem o Aktif eylem yoksa eve gönderiliyor. o Ertesi sabah oksitosin için yatış • Tek doz misoprostol bu kullanımda üstünlüğü var • Meyer M 2005 Oral kullanım da bir alternatif olabilir

Poliklinik Şartlarında İndüksiyon Poliklinik şartlarında eylem indüksiyonu göze alınabilir görünse de o hangi yöntem o hangi dozla o hangi aralıklarla Güvenilirlik ? ? Cochrane Database Review 2010

Poliklinik Şartlarında Misoprostol Medikal tedavi sonrasında yakın takip gerekliliği ve güvenlik problemleri nedeni araştırmalar dışında kullanımı önerilmemektedir. Wing DA et all Clin. Obstet Gynecol 2006

Oral misoprostol etkili ucuz, güvenilir bir tedavi şeklidir

Misoprostol- Teratojenite 2 -3. trimester kullanımda teratojenite raporlanmamış İlk trimester kullanımı o Ring şeklinde konstriksiyon anormallikleri o Artrogripozis o Hidrosefali o Holoprozensefali o Mesane ekstrofisi o Transvers limb defekt American Collaborative Study of Congenital Malformations 2000

Servikal Olgunlaşma-MVI 100 -200 meg tabletler o Bölünmesi sonucu dengesiz dozaj o Vajinal olarak oluşturulmadığı için emilim ve dağılımda yetersizlik o 3 -6 saatte doz tekrarlanımı etkili dense de uterotonik etki kumulatif olabilir o Uterotonik etki geri dönemeyebilir MVI o Rezervuar dozun 1/24’ü saat başı salınıyor

Servikal Olgunlaşma-MVI 100, 150, -200 μg MVI o 374 kadın sefalik prezentasyon, Bishops skor <4 o Posterior serviks yerleşim yeri 200μg MVI o Doğuma kadar geçen süre daha kısa (19. 7 h-29. 1 h) p=0. 02 o Oksitosin ihtiyacı daha az (%48. 9 -%70. 9) p<0. 001 o Taşisistol daha sık (%41. 2 -19. 5) p<0. 001 o Sezaryen doğum oranında fark yok • Wing DA. Obstet Gynecol 2011

EXPEDITE : Faz III, RCT, Çift kör MVI (678) Dinoprost VI (680) Vajinal doğuma kadar geçen süre 21. 5 32. 8 P<0. 001 Aktif eyleme kadar geçen süre 18. 3 27. 3 P<0. 001 Sezaryen oranı % 26 % 27 NS Oksitosin gerekliliği %48 %74 P <0. 001 Taşisistol %13. 3 %4 P<0. 001 MVI ile aktif eyleme kadar geçen süre, doğuma kadar geçen süre, oksitosin gerekliliği azalmakta ama taşisistol olasılığı ise artmaktadır Wing D. Obstet Gynecol 2013.

Misoprostol- Sonuç Sevikal olgunlaşma ve İndüksiyonda başarılı Ucuz Oda sıcaklığında stabil Oksitosin gerekliliğini ve dozunu azaltıyor Vajinal uygulanım ve düşük doz 3 -6 saat aralığı Uterus skarı olanlarda kullanma Kullanıldığında sıkı takip

Sonuç İndüksiyon öncesi servikal olgunlaştırıcı ajanlar sıkça kullanılmakta NO donorleri günümüz kullanımında yeri yok Foley kateter güvenli, etkili, ucuz Dinoproston Vajinal misoprostol etkili-oral kullanım da güvenli o Pahalı o Oda sıcaklığında saklanaması ise dez avantajlar o İlaç üretim firması ruhsat vermek istemiyor o WHO servikal olgunlaşmada oral düşük doz birinci seçenek o MVI gelecek vaat ediyor

Umut!!!!!!

Dikkatiniz İçin Teşekkürler!