INJERTOS Y COLGAJOS PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA

INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

Incisiones en cirugía plástica

Lineas de tensión de la piel Zonas de peligro

– En lugares escondidos – En zonas de relajación de las lineas de tensión – Alejadas de zonas de flexoextensión – Lo más pequeñas – Suficientes – Adecuadas a procedimientos futuros – Evitar cara anterior tórax y planta pie

Queloides o hipertrofias bridas

Cicatrización normal • Contracción en 3 planos: – Longitudinal: • 1 -10% • Bridas – Perpendicular: • No alteraciones funcionales • Depresiones – Transversal: • Sin significación

Heridas

Disrupción de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo • Penetrante • no penetrante Tipos heridas: incisas Abrasiones aplastamientos deguantamientos quemaduras armas de fuego

Factores que influyen en la cicatrización – Vascularización – Edad – Infección – Lugar del accidente – Estado nutricional – Enfermedades intercurrentes – Técnica quirúrgica

clasificación – Limpias – Contaminadas – sucias Agudas crónicas

CONTAMINACIÓN ≠ INFECCIÓN 105 Microorg / gr. de tejido Estafilococo Enterococo Pseudomona

• Antibióticos: – Profilaxis de endocarditis – Heridas contaminadas o infectadas – G+: cefazolina +/- clindamicina • 1 dosis en contaminadas • 5 -7 días en sucias y muy contaminadas o factores riesgo

• Profilaxis antitetánica: – Heridas o quemaduras de más de 6 horas – Heridas punzantes – Infecciones cutáneas – Fracturas asociadas – Tejidos desvitalizados – mordeduras

AREA DE LESIÓN • ZONA DE NECROSIS • ZONA DE ESTASIS • ZONA DE HIPEREMIA El traumatismo La inflamación La isquemia >friabilidad Lesión perivascular importante Acland, R.

Exploración e inspección • • Estado vascular Estado neurológico Localización Estructuras lesionadas Tamaño en 3 -D Características del tejido adyacente Estructuras expuestas Características del tejido perdido.

Irrigación • Irrigación en sentido gravitatorio • Mínimo 6 litros

Desbridamiento • Mecánico = quirúrgico • Autolítico : por las propìas enzimas • Químico: pomadas

DESBRIDAMIENTO • OBJETIVO: – Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos • CUANDO: – Lo más precoz – < 6 h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria. Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879 -89, 2007.

• Piel 2 mm • Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto • Músculo: según – – Contractilidad Capacidad de sangrado Color consistencia Las 4 C • Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa. • Solo conservador en vasos, tendones y nervios. • Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos. – Proteger las inserciones de las partes blandas • Evitar los espacios muertos. • Fascitomías

• DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!

EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIÓN TUMORAL!!!!!!!

hemostasia • Control pruebas coagulación • En quirófano – Revisión cuidadosa – Ligadura – embolización • Si sangrado en sábana: – Vendaje compresivo – Apósitos hemostáticos • Objetivo: escrupulosa hemostasia

¿Cuando? – Tradicionalmente 6 horas – En realidad: ¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO! – SIEMPRE, sobre todo en cara. – Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente

¿Qué son las PARTES BLANDAS? • • Piel Tejido celular subcutáneo Fascia Músculo Periostio Tendones Neurovasculares TENDONES NERVIOS VASOS ARTICULACIONES HUESO ¿qué son las partes nobles? AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓN

TIPOS DE COBERTURA • Cierre primario (<12 h) • Cierre primario diferido (2 -7 días) • Cierre secundario (>7 días) • Injertos • Colgajos – Locales – A distancia • Segunda intención Granulación

Tejido de granulación Es una respuesta inflamatoria contaminada Sobre un tejido fibroso CICATRIZ RETRACTIL RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA

Cada defecto precisa una técnica: ¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN CORRECTA!!!!!!

• LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO • LAS TÉCNICAS específicas a CPL……

GOPAL et al. FIX AND FLAP GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE Tendones Fracturas Zonas infectadas JBJ Surgery 82 -B (7) Sept 2000. C. FASCIOTUTÁNEOS C. MUSCULARES Espacios muertos EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg. 117, 2467, 2006. The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg. 115: 142, 2005.

Z-PLASTIAS • William E. Horner, 1837 • Movilización de la piel a ambos lados de la herida para: • • Poner en relax • elongarla Cambio en la dirección de la contracción

W-plastias

V-Y plastias

expansión • 1957, Neumann • 1976, Radovan

injertos

Unidades anatómicas que se vascularizan del lecho • Baronio, 1804 • Reverdin, 1869 Autólogo Homólogo = Aloinjerto Heterólogo = Xenoinjerto Supervivencia: vascularización del lecho contacto con él Indicaciones: lecho bien vascularizado

• Piel parcial total • Grasa • Tendon • Nervio • Vaso

• IPP: • 0, 30 a 0, 50 mm dermis • Lechos menos vascularizados • Retrae más – Laminares – Mallados

• IPT: Dermis completa • Menor retracción • Mejor recuperación sensitiva

• Contracción primaria: – Después de colocar injerto – Por la elasticidad del mismo – Colocarlos bien • Contracción secundaria: – Proliferación miofibriblastos – IPT< IPP No IPPM en zonas de flexión, párpados…. . – IPPL<IPPM

Injertos de grasa

Injertos nerviosos

Injertos hueso-cartílago

Sustitutos dermoepidérmicos

colgajos

¿qué son? Unidades anatómicas vascularizadas por su propio pedículo que son transportadas desde una zona donante a una receptora ¿qué se puede transportar? Piel Dermis Fascia Grasa ¿cómo pueden ser? Libres pediculados Músculo Hueso Compuestos

La habilidad para concebir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plástico

historia • 600 a. C para una reconstrucción nasal. Sushruta Samhita • Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597 • Manchot, 1889 – “the cutaneous arteries of human body” • Describe arterias perforantes cutáneas • Crea llos territorios vasculares del org (Rx) • Spalteholz 1893. – inyección de gelatina pigmentada – Define los vasos cutáneos directos y los que son ramas de órganos profundos

Mc Graw Mathes y Nahai • Salmon 1936 – Interconexiones entre perforantes – Divide el cuerpo en zonas • Hipervascularizadas • Hipovascularizadas • • Tansini 1906 Blair 1921 Webster 1937 Shaw Bakanjiam, 1965 Mc gregor y Morgan 1970 Taylor y Daniel, 1973 Nakajima Comark y lamberty Song Hartrampf Kroll Arnez Koshima Wei Blondeel

• Converse, 1977. Clasificación de los colgajos • Gillies “ plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty”

Clasificación colgajos musculares. Mattes y Nahai

Clasificación colgajos cutáneos o fasciocutáneos

combinaciones

evolución • Random Minimizar las secuelas en las zonas donantes • Musculares • Fasciocutáneos • Perforantes Avance de la anatomía y de la micro

¿cómo pueden ser? – Pediculados – Libres

Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma) • Tejido compuesto vascularizado por una única arteria • Unidad segura de transplante • La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares • Los músculos pertenecen en general a más de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.

• Cada angiosoma se une a su vecino por canales – Conexión simple ( mismo tamaño) – Conexión de menor calibre (choque)

Colgajo seguro: el de un angiosoma – Calibre y tamaño del vaso dominante – Tamaño y calibre de las arterias y venas de conexion simple – Tamaño y calibre de los v de choque – Favorable retorno venoso

• SEGÚN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN: – Musculares – Faciales – Fasciocutáneos – Cutáneos – Óseos – O sus combinaciones

• De flujo a través • Superadelgazados

retraso • Tagliacozzi, 1597 • Al tallar un colgajo los choque vasos se abren y reclutan más cantidad de tejido • Proceso permanente e irreversible • Se hipertrofian las células de todos los planos de la pared vascular • 48 -72 h

prefabricación • Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposición.

microcirugía

• Historia paralela entre la cirugía vascular y la antomía. • Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular • Janssen 1690, microscopio • Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y transplantes • Jacobson y suárez, anastomosis de 1, 6 a 3, 2 mm • Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962 -64 • ……

requisitos • Magnificación: – Micro binocular – Gafas lupas • Microinstrumentación • Microsuturas

• INDICACIÓN C. LIBRES – Alta energía – 1/3 distal pierna – Extensión – – RTP Osteomielitis Pseudoartosis Muchas cirugías previas Aporta tej sanos Aporta vascularización al lecho No lim de tamaño quimeras CURVA APRENDIZAJE TIEMPO QUIRÚRGICO El principal factor de riesgo: SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315 -22. April, 2005

Principal dificultad • • Técnica Selección de los vasos Espasmo Factores de mal pronóstico: – Edad – RTP – Tabaco – Tiempo de reconstrucción – injertos

ventajas • • • Tejidos sanos bien vascularizados Libertad para elegir el tejido Reconstrucciones 3 D Quimeras Tamaño Zonas más distales Especificidad Elegir el de menor morbilidad Algunos colgajos están mejor vascularizados en su diseño microquirúrgico

desventajas • Mayor tiempo quirúrgico • Curva de aprendizaje

Muchas gracias