CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I

CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins clesalvamip@yahoo. es

CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Indicaciones, contraindicaciones. Tipos y medidas. Técnicas de inserción. Complicaciones. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares. Presión venosa central y reto de fluidos.

CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

¿Cuáles son las indicaciones para la inserción de CVC? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monitoreo hemodinámico. Administración de nutrición parenteral, Administración de soluciones hipertónicas o corrosivas. Falta de acceso venoso periférico. Marcapaso transvenoso transitorio. Hemodiálisis o terapia de reemplazo renal continuo.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? v. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update” Crit Care Med 2004; 32 (09). v. Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” Crit Care Med 2004; 32. v. Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25: 910– 925. v. Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? 1. IMA complicado por hipotensión progresiva o shock. SÍ, GR: “E” 2. IMA con complicaciones mecánicas. SÍ, GR: “E” 3. Infarto Ventricular Derecho. SÍ, GR: “E” 4. Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía aórtica. SÍ, GR: “E” 5. En pacientes con trauma para dirigir y evaluar la terapia hemodinámica, para disminuir potencialmente las lesiones secundarias en TEC o TVM, y en pacientes que desarrollan SDRA, oligo-anuria progresiva, lesión miocárdica, o además tienen ICC o lesión térmica severa. SÍ, GR: “E” 6. Ayuda al diagnóstico (diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico) y tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa. SÍ, GR: “E”

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? 7. En pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar arterial, shock refractario a la resuscitación con fluidos y vasopresores, insuficiencia respiratoria severa o disfunción multiorgánica. SÍ, GR: “E” 8. En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial agresiva con fluidos y bajas dosis de inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: “D” 9. Para disminuir las complicaciones en vascular periférica. SÍ, GR: “D” Pacientes de bajo riesgo sometidos a aórtica. INCIERTO, GR: “B” Pacientes de alto riesgo sometidos a cardíaca. INCIERTO, GR: “C” 10. 11. cirugía

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? 12. Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. INCIERTO, GR: “D” 13. En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: “E” 13. En todos los pacientes con shock que no responden a la resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. INCIERTO, GR: “E” 14. OTRAS INDICACIONES: • Diagnóstico diferencial de las causas de shock. • Diagnóstico de taponamiento cardíaco. • Diagnóstico de shunt intracardíaco. • Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria refractaria, edema pulmonar ). • Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y de embolismo graso.

Evalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilación Realice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario. Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock. Coloque al menos 5 cm. H 2 O de PEEP si inicia ventilación mecánica. Continúe con la resuscitación de fluidos hasta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipotensión Inducida por Sepsis Monitoreo electrocardiográfico continuo Monitoreo oximétrico continuo Monitoreo clínico de los signos de perfusión ( ) Inicie la resucitación con fluidos( ) Medición c/2 -5 min de PA ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión? Una evidencia sutil de sobrecarga de volumen intravascular( ) o PVC=8 -12 mm. Hg (11 -16 cm. H 2 O) ( ) o PCP=14 -18 mm. Hg o Presión Arterial Sistólica (PAS) 90 mm. Hg o Presión Arterial Media (PAM) 60 -65 mm. Hg. Svc. O 2 o Sv. O 2 > 70% NO SI Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la Svc. O 2 o Sv. O 2 ( ) Establezca el intervalo para la reevaluación ¿PAS 90 mm. Hg o PAM 60 -65 mm. Hg con recuperación de los signos de perfusión y Svc. O 2 o Sv. O 2 > 70%? Indice Cardiaco (IC) 3, 0 SI NO (Shock Séptico) Establezca el intervalo para la reevaluación Coloque una línea arterial Lleve el hematócrito a 30% Considere terapia con esteroides Considere terapia con Proteína C activa RH. a Retos de fluidos de 500 -1000 ml (20 -30 ml/kg) de cristaloides o 300 -500 ml coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). b Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de oxígeno por pulsioximetría d Para la diuresis significa > 0, 5 -1 ml/kg /h (cateterización urinaria) y para el 0, 5 -1 ml/kg/h lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por debajo de 4 mmol/L. e Svc. O 2 (Saturación venosa central) o Sv. O 2 (Saturación venosa mixta). f En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo debería ser de 12 -15 mm. Hg (16 -20 cm. H 2 O). g El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de 6 horas. NO 1. 2. 3. SI o desconocido NO Uso de vasopresor (Norepinefrina o dopamina) para alcanzar una PAS 90 mm. Hg o PAM 60 -65 mm. Hg Uso de vasopresor (dopamina o norepinefrina) para alcanzar una PAS 90 mm. Hg o PAM 60 -65 mm. Hg y luego Dobutamina para alcanzar un IC 3, 0 ¿PAS 90 mm. Hg o PAM 60 -65 mm. Hg con recuperación de signos de perfusión y Svc. O 2 o Sv. O 2 > 70%? ( ( ) Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si aún no ha sido instalado. Instale Ventilación Mecánica y sedación para disminuir el consumo de oxígeno. Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a 0, 01 -0, 04 unidades/minuto si ya está usando ambos vasopresores). SI Establezca un intervalo para la reevaluación e intente con regularidad el destete de los vasopresores manteniendo las PAS o PAM objetivos y los signos de perfusión

¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para la inserción de CVC? l GENERALES: Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral). 2. Extremos de edad. 3. Vasculitis. 4. Previo a la canulación venosa a largo plazo. 5. Previa a la inyección de agentes esclerosantes. 6. Sospecha de daño vascular proximal. 7. Radioterapia previa. 8. Desórdenes hemorrágicos. 9. Terapia anticoagulante o trombolítica. 10. Pacientes no colaboradores. 11. Médico inexperto y no supervisado. l 1. l VENA SUBCLAVIA: 1. Deformidades torácica. 2. Neumotórax. Use mismo lado. 3. Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. la pared VENA YUGULAR: 1. l de Abuso de drogas IV vía el sistema yugular. VENA FEMORAL: 1. Necesidad paciente. de movilizar al

¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? 1. Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a Cirugía Cardíaca. NO, G. R. “C” 2. 3. Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G. R. “D” 4. “No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G. R. “D” diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente los mismos o mejores datos”. Carlos Lescano. 5. “No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6 h) mediante intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por instrumentos no invasivos o menos invasivos”. Carlos Lescano.

¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP? No hay contraindicaciones absolutas. 1. Valvula tricuspídea o pulmonar protésica. 2. Enfermedad valvular del lado derecho. 3. Bloqueo rama izquierda. 4. Coagulopatía (desórdenes hemorrágicos o terapia anticoagulante o trombolítica). 5. Marcapaso transvenoso en primeros 3 semanas de colocado. 6. Masa en cavidades derechas. 7. Las mismas contraindicaciones relativas que para la inserción de un CVC: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral). Extremos de edad. Vasculitis. Canulación venosa a largo plazo. Inyección de agentes esclerosantes. Sospecha de daño vascular proximal. Radioterapia previa. Pacientes no colaboradores. Médico inexperto y no supervisado

CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR TIPOS y MEDIDAS

¿Con qué tipos de Catéter Venoso Central contamos? l l No tunelizados, insertados percutáneamente: l Dispositivos insertados centralmente de lumen simple, doble y triple lumen. l Catéter Swan Ganz. l Catéter central insertado periféricamente. l Catéter introducer. l Catéter de línea media (No CVC). Tunelizados, insertados quirúrgicamente: l Hicman, Broviac, Groshong. l Quinton (modificado para hemodiálisis). l Dispositivo intravascular, totalmente implantable.

¿De qué material están hechos los CVC? l l l Polietileno. Polivinilclorados. Poliuretano. l l l hidromérica es el menos Teflón. Elastómero de silicona (Silastic). l l Con recubierta trombogénico. Baja trombogenicidad quirúrgicamente. pero se implantan Catéteres impregnados con antisépticos.

¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales? Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3). Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)

EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR ECUACION DE STEWARTHAMILTON: Q = V. (Ts – Ti)K 1 K 2 Ts(t). dt

¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? DE POLIURETANO o SILICONADO

¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? Adulto: Pediátrico: 110 cm 75 cm

¿CUÁL ES EL DIÁMETRO DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE? Adulto: 7 – 7, 5 French = 2, 3 – 2, 5 mm Pediátrico: 5 French = 1, 67 mm

¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE? DE 1 a 1, 5 French más que el del CAP: 7 F 7, 5 F 5 F CAP = INTRODUCTOR = 8 – 8, 5 F = 8, 5 – 9 F = 6 – 6, 5 F

¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?

¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES? LUMEN DISTAL = En el extremo distal del CAP LUMEN DEL BALÓN = A 0, 5 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL TERMISTOR = A 4 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO VD = A 19 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD) = A 30 cm del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD) = A 31 cm del extremo distal del CAP

¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE? LUMEN 4 LÚMENES 5 LÚMENES 6 LÚMENES Distal 425 m. L/h 280 m. L/h 324 m. L/h Proximal inyección 568 m. L/h 800 m. L/h 456 m. L/h Proximal infusión (AD) - 800 m. L/h 910 m. L/h Ventricular derecho de infusión - - 456 m. L/h

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN (DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR? Diámetro inflado Diámetro desinflado Capacidad del balón inflado 39 French = 13 mm 8 French = 2, 67 mm 1, 5 m. L

CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR TECNICAS DE INSERCION

¿Cuáles son los accesos recomendados según indicación de CVC? INDICACION ALTERNATIVA DE ACCESO PRIMERA SEGUNDA TERCERA CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYID VYII VSI CAP CON COAGULOPATIA VYED VYEI VYID CAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEP VYID VYII VYE NUTRICION PARENTERAL VS VYI NUTRICION PARENTERAL PROLONGADA VS (Qx)) HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VS PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCK VF VS VYI MARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIA VYID VS o VYII VF HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA VS o VF VYI PREPARACION PREQUIRURGICA VYI VYE VS PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO VA VF VS ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS VYI VS o VF VYE CON COAGULOPATIA VF o VYE VYI VA MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREA VF VS VYI INCAPACIDAD DE POSICION SUPINA VF VYE VA VF/ VYI (AMBULATORIO) VYI = Vena yugular interna / VYE = Vena yugular externa / VS = Vena subclavia / VA = Vena antecubital / VF = Vena femoral / D = Derecha / I = Izquierda.

¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución antiséptica. Cubra el lugar con campos estériles. Infiltre la piel con lidocaína al 1%. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de acceso. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja. Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.

¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central? 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía. Estabilice el catéter y retire la guía. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de todos lúmenes del catéter. Suture el catéter con seguridad. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.

¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos? ACCESOS YUGULAR EXTERNA VENTAJAS 1. 2. 3. 4. 5. YUGULAR INTERNA 1. 2. 3. 4. 5. 6. DESVENTAJAS Parte de la anatomía de superficie. La coagulopatía no contraindica. Baja tasa de neumotórax. Acceso desde la cabecera de la cama. Prominente en los adultos. 1. 2. 3. 4. Neumotórax poco común. Alta tasa de éxito. Acceso desde la cabecera de la cama. Control de sangrado más fácil. Yugular interna derecha con vía directa a vena subclavia. Menor falla con operadores inexpertos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Alta tasa de fracaso. No ideal para acceso venoso prolongado. Incómodo. Pobres reparos anatómicos en pacientes obesos. Altas tasas de posición inadecuada. Dificultad para pasar el catéter. No ideal para acceso prolongado. Frecuente punción de arteria carótida. Incómodo. Apósitos y catéter difícil de mantener. Posible daño del ducto torácico en el lado izquierdo. Reparos anatómicos en los pacientes obesos o edematosos. No ideal para diálisis temporal. Difícil acceso con traqueostomías. Contraindicado en HTE. Vena propensa a colapsarse con hipovolemia. Difícil acceso en emergencias cuando se está estableciendo el manejo de vía aérea.

¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos? ACCESOS SUBCLAVIA VENTAJAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. FEMORAL BRAQUIAL 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. DESVENTAJAS Apósitos más fáciles de mantener. Más cómodo para el paciente. Mejores reparos anatómicos para los obesos. Vena menos colapsable con shock o hipovolemia. Mejor acceso cuando se realiza el control de la vía aérea. Inserción de catéter múltiple más fácil para resuscitación masiva de volumen. 1. 2. Rápido, fácil y alta tasa de éxito. No interfiere con el RCP. No interfiere con la intubación. No riesgo de neumotórax. Posición supina o de Trendelenburg no necesaria durante la inserción. 1. Bajo riesgo de neumotórax. La coagulopatía no contrain-dica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. 3. 4. 5. Mayor riesgo de neumotórax. Sitio de compresión de sangrado más difícil. Tasa de éxito disminuida con inexpertos. Largo pasaje desde la piel hasta la vena. Comun mal-posición del catéter. No accesible desde la cabecera de la cama. Interferencia con las compresiones torácicas. Circulación retardada de las drogas durante RCP. Evita la movilización del paciente. Difícil mantener el lugar estéril. Difícil para la inserción del catéter de arteria pulmonar. Mayor riesgo de complicaciones en pacientes con patología abdominal. Alta tasa posición inadecuada. Es común la trombosis. Frecuente desplazamiento del extremo del catéter con el movimiento del brazo.

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Acceso venoso yugular interno

Acceso venoso subclavio infraclavicular

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio supraclavicular

Acceso venoso femoral

¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC? ACCESO VYI AP VYI AA VYI AIF POSICION DEL PACIENTE Cabeza con giro leve hacia el lado contra-lateral. Posición de Trendelenbur g de 15 a 30°. En esta posición la vena correrá desde el lóbulo de la oreja hacia la articulación esternoclavicular REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA ANGUL O Cruce del borde posterior de M. ECM con la vena yugular externa. A 4 cm de la articulación esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis mastoide, 1 cm detrás del ángulo M. ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera. 10 a 15° Borde medial del M. ECM. Pulso carotídeo. Cartílago tiroides. En dicho borde, lateral al pulso carotídeo (0, 5 a 1 cm), a nivel de borde inferior de cartílago tiroides. 30 -45° Fascículos esternal y clavicular del M. ECM. Angulo superior formado por ambos fascículos. 20 -30° DIRECCION Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o tetilla contralateral. Hacia el pezón o tetilla ipsi -lateral. PROFUNDIDAD 5 a 7 cm. 2 a 4 cm General-mente 1 -1, 5 cm.

¿Cuáles son los reparos anatómicos y la orientación de la aguja para la inserción del CVC? ACCESO POSICION DEL PACIENTE VSC AIC MEDIAL VSC AIC MEDIO VSC AIC LATERAL VSC ASC VF Cabeza en posición neutra o girada 45° contralateral. Cabeza girada hacia lado opuesto. Posición Trendelenburg 1015° En posición supina. REPAROS LUGAR INSERCION AGUJA Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de clavícula. Punto medio de la clavícula. Unión de 2/3 mediales y 1/3 lateral de clavícula (menos recomendado). ANGULO DIRECCION PROFUNDIDAD 10 a 15° A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro. 15° Horquilla supraesternal o extremo medial de clavícula contralateral. 3 a 4 cm. 15° Angulo formado por el fascículo clavicular del M. ECM. y el borde postero-superior de la clavícula 1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm lateral al M. ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro. 10 a 15° en plano coronal y 45° en plano sagital Hacia el ángulo clavicoesterno mastoideo y hacia el borde inferointerno del pezón contralateral. 1 a 3 cm. Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral. 1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1 -2 cm medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal. 45° a 60° Dirección cefálica. 2 a 4 cm.

¿Cuánta longitud de la guía se debe introducir? ACCESO VENOSO DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHA TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm VENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 ± 2 cm VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA 19, 1 ± 1, 9 cm VENA SUBCLAVIA DERECHA 18, 4 ± 2, 8 cm VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21, 2 ± 1, 6 cm El peso y las mediciones radiográficas no se correlacionan con la distancia vascular medidas, aunque hubo una tendencia hacia mayores distancias en pacientes más altos y varones. La longitud de la guía introducida en la vasculatura central debe ser suficiente para extenderse 2 -3 cm más allá de la posición final de la punta del catéter. Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2 -3 cm por encima de la unión aurículo-cava. Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1): 138 -142.

¿Cuánta longitud del CVC se debe introducir? ACCESO VENOSO FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC VENA YUGULAR INTERNA DERECHA (H/10) cm VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1 VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA (H/10) + 4 cm 2 VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2 1 H = Talla del paciente. 1. Peres. (Investigación prospectiva). Anaesth Intensive Care 1990; 18: 536 -9. 2. Czepizak et al. (Investigación prospectiva). Chest 1995; 107: 1662 -4. 3. EN RESUMEN: En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.

¿Qué recomendaciones seguir para el acceso Venoso Central en caso de RCP o diátesis hemorrágica? l Resuscitación cardiopulmonar: l l La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya que: no interfiere con la compresiones torácicas, l ni con el manejo de la vía aérea. l l Diátesis hemorrágica: l l Acceso yugular interno alto. Acceso femoral.

¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica? v “El ángulo traqueobronquial derecho es el reparo más fiable para el margen superior de la vena cava superior. v v v Los CVC colocados caudales a este reparo y cefálicos a la silueta cardiaca superior derecha o, no más de 2, 9 cm caudales al ángulo traqueobronquial derecho garantizan que el extremo del CVC se encuentre en la vena cava superior” v v “Los márgenes caudados de las clavículas se corresponden con el inicio de la vena cava superior” v v Greenall et al. BMJ 1975; 2: 595 -597. . “El disco intervertebral entre la 5 ta y 6 ta vértebra torácica es un marcador para la posición ideal de la punta del CVC” v v Aslamy et al. CHEST 1998; 114: 820 -6. Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979; 50: 249 -252. “El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3 er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal” v Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2 nd ed, 1998.

¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica? l La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC. l En la mayoría de todos los casos, la carina es visible radiológicamente inclusive en placas radiográficas portátiles y de pobre calidad. l El extremos de los CVCs deberían estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardíaco. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth 2000; 85: 192 -94.